李 翔 介評

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

輸尿管鏡及輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)中，由于高能量激光的使用，可能導(dǎo)致腔內(nèi)溫度升高，引起組織熱損傷。尤其輸尿管腔內(nèi)高溫可能導(dǎo)致管壁熱灼傷，組織瘢痕形成，引起輸尿管瘢痕狹窄。通常研究認為管腔內(nèi)溫度升高與灌注液流速呈負相關(guān)，高流量灌注可有效帶走熱量，降低組織熱損傷，但是高流量灌注引起腎盂內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致尿膿毒血癥甚至膿毒性休克，持續(xù)高腎盂內(nèi)壓力還可能導(dǎo)致腎實質(zhì)破裂出血。因此在各種指南中都會非常嚴格控制灌注壓力及流速。是否能夠在不提高灌注流速的情況下控制腔內(nèi)溫度？來自美國密西根大學(xué)的團隊在前期體外研究基礎(chǔ)上，探索降低灌注液溫度對于不同灌注流速下腔內(nèi)溫度的影響，該研究采用雌性約克夏豬，通過測溫電偶測定鈥激光持續(xù)激發(fā)情況下腔內(nèi)溫度及身體核心溫度，文章發(fā)表在腔內(nèi)泌尿外科雜志(DAU JJ，REZAKAHN KHAJEH N，HALL TL，et al.Chilled irrigation for control of temperature elevation during ureteroscopic laser lithotripsy：in vivo porcine model.J Endourol,2021.doi：10.1089/end.2021.0537)。

該動物研究選擇7只雌性約克夏豬，體重為45～55 kg，全麻后仰臥位，其中2只豬逆行置入F13/15、36 cm輸尿管軟鏡鞘，輸尿管軟鏡下使用鈥激光能量30 J，持續(xù)激發(fā)60 s。在8、12、15 mL/min不同灌注流速條件下，分別使用冰鹽水(4 ℃)、室溫鹽水(20 ℃)以及熱鹽水(37 ℃)進行灌注，內(nèi)置電偶測定腎盂內(nèi)溫度變化。另外5只約克夏豬用冰鹽水流速15 mL/min持續(xù)灌注60 min，觀察大流量冷卻水灌注對于核心體溫的影響。

結(jié)果表明：相較于室溫鹽水以及熱鹽水灌注，采用冰鹽水灌注可以明顯降低腎盂內(nèi)溫度升高峰值，并縮短腔內(nèi)高溫持續(xù)的時間。小流量灌注條件下(8 mL/min)，冰鹽水、室溫鹽水以及熱鹽水都不可避免引起組織熱損傷，但冰鹽水灌注腎盂內(nèi)溫度最低。當灌注流速為12 mL/min以及15 mL/min時，冰鹽水灌注不會引起組織熱損傷。而熱鹽水灌注無論在任何灌注流速下均導(dǎo)致組織熱損傷的發(fā)生。冰鹽水灌注即使采用最大流速(15 mL/min)持續(xù)灌注60 min也不會引起核心體溫顯著變化。

點評：輸尿管鏡包括輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)是目前尿路結(jié)石治療的主流方案，尤其高功率激光問世，使輸尿管軟鏡技術(shù)得以廣泛開展。通常術(shù)者更關(guān)注如何控制腎盂內(nèi)壓力升高，防止尿源性膿毒血癥的發(fā)生。然而近年來關(guān)于激光對組織熱損傷的問題受到廣泛關(guān)注，大功率激光在高效碎石的同時，可能導(dǎo)致腔內(nèi)溫度快速升高，尤其高溫會導(dǎo)致輸尿管瘢痕狹窄，引起嚴重術(shù)后并發(fā)癥；甚至部分患者可能出現(xiàn)長段輸尿管瘢痕狹窄，后期需要行復(fù)雜的輸尿管成型手術(shù)；部分患者可能最終丟失腎功能。提高灌注流速可以降低腔內(nèi)溫度，但會導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力升高，引起尿源性感染問題。因此輸尿管軟鏡激光手術(shù)過程中如何在維持腎盂處于安全壓力的情況下控制腔內(nèi)溫度成為業(yè)內(nèi)廣泛關(guān)注的問題。該論文探索在不提高灌注流速的前提下，利用冷卻鹽水降低灌注液溫度來控制腎盂內(nèi)溫度升高，初步結(jié)果令人鼓舞。期待后續(xù)大樣本臨床研究的開展為解決這一問題提供更多的可靠依據(jù)。