鄧浩天，李子堯， ，王聲政，范雅峰，陶 金，于栓寶，王健閣，梁 靜，張雪培， 3

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州 450052；2.鄭州大學(xué)電氣工程學(xué)院，河南鄭州 450001；3.河南省慢性腎臟疾病精準(zhǔn)治療重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河南鄭州 450052)

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，占所有癌癥的2%～3%[1]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，早期腎癌的檢出率較前有很大的提高。目前腎臟部分切除術(shù)(Partial nephrectomy，PN)是臨床T1～2N0M0腎腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[2]，與傳統(tǒng)的腎根治切除手術(shù)相比，PN能夠更好地保留腎功能，減少心血管事件的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量[3-5]。機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)(robot-assisted partial nephrectomy，RPN)因其具有轉(zhuǎn)開放手術(shù)概率低、減少出血量和住院時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥、保留更多腎功能等方面的優(yōu)勢，近年來在保腎手術(shù)中被廣泛運(yùn)用[6-7]。但是仍然存在手術(shù)時(shí)間較長、術(shù)后患側(cè)腎臟萎縮、腎功能減退等問題[8]。因此，我們在傳統(tǒng)縫合方法的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，采取一種新的縫合方式，從而達(dá)到進(jìn)一步降低術(shù)中出血、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、縮短腎臟熱缺血時(shí)間、最大限度保留患者腎臟功能的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年12月-2019年12月共160例患者于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行RPN。其中106例患者采用捆綁縫合法進(jìn)行腎臟創(chuàng)面縫合。收集這106例患者臨床基本資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù) (body mass index，BMI)、美國麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級、術(shù)前基礎(chǔ)疾病、腫瘤大小、腫瘤R.E.N.A.L.評分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中腎臟熱缺血時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后病理結(jié)果以及術(shù)前和術(shù)后生化指標(biāo)等。術(shù)后并發(fā)癥根據(jù)Clavien-Dindo分類系統(tǒng)進(jìn)行分級[9]，病理結(jié)果采用2009年腫瘤TNM分期系統(tǒng)及2004年WHO腫瘤分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1患者體位和Trocar位置 患者采取健側(cè)70°～90°側(cè)臥位，取臍上2 cm腹直肌旁12 mm切口，置入氣腹針，使氣腹壓力增加至12～15 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，拔除氣腹針后置入12 mmTrocar，作為機(jī)器人鏡頭臂通道；頭側(cè)的8 mm套管置于鎖骨中線肋緣下方2橫指，距離鏡頭套管8～10 cm；尾側(cè)的8 mm套管放置于髂前上棘內(nèi)上方，同樣距離鏡頭套管8～10 cm；頭側(cè)和尾側(cè)的8 mm套管作為機(jī)器人1號臂和2號臂通道;另外還需要于左(右)下腹部和臍上置入12 mm一次性Trocar為助手通道。對于右側(cè)手術(shù)，還需要于劍突下方放置1個(gè)5 mm Trocar，用于術(shù)中牽拉肝臟(圖1A、B)。

1.2.2腫瘤的暴露、腎門解剖及腫瘤切除 在髂血管水平沿結(jié)腸外側(cè)Toldt線切開側(cè)腹膜，左側(cè)上至脾臟外上方、下達(dá)乙狀結(jié)腸外側(cè)，切開脾結(jié)腸韌帶和脾腎韌帶，使脾臟靠重力作用充分后仰。沿Gerota筋膜前層和結(jié)腸融合筋膜之間分離，使降結(jié)腸和結(jié)腸脾曲墜向腹部中線。繼續(xù)向內(nèi)側(cè)分離，沿Gerota筋膜前層和胰腺融合筋膜之間分離，使胰腺尾部充分展開，暴露左腎腹側(cè)面的輪廓和腎門區(qū)域，可看到主動(dòng)脈搏動(dòng)。右側(cè)切開上至結(jié)腸肝曲、肝下緣和三角韌帶、下達(dá)盲腸外側(cè)，沿Gerota筋膜前層和結(jié)腸融合筋膜之間分離，暴露位于結(jié)腸系膜后方的十二指腸降部。在融合筋膜下方游離十二指腸將之推向腹部中線，充分顯露位于十二指腸側(cè)后方的下腔靜脈。暴露腎臟，游離處理腎臟血管，采用生殖靜脈標(biāo)記法[10]，解剖出腎臟動(dòng)靜脈。切開腎周筋膜，游離腫瘤周圍脂肪組織，必要時(shí)可使用術(shù)中超聲明確腫瘤邊緣。準(zhǔn)備好“哈巴狗”血管夾，在阻斷腎動(dòng)脈前10 min，靜脈滴注甘露醇100 mL，在阻斷腎動(dòng)脈前2 min靜脈注射低分子肝素6 250 U，阻斷腎動(dòng)脈后，提起瘤冠脂肪組織，沿腫瘤旁開0.3～0.5 cm冷剪刀切割腎實(shí)質(zhì)，頓性和銳性分離相結(jié)合，游離腫瘤基底部，將腫瘤及周圍少許正常腎組織一起完整切除。

1.2.3捆綁縫合法 將1號臂單極電剪換為大號持針器，采用2-0倒刺可吸收縫合線20～30 cm，于線尾固定Hem-O-lock夾。首先從切口上端右緣的包膜外進(jìn)針，穿過腎皮質(zhì)和創(chuàng)面基底部后出針收線，其后自上而下連續(xù)縫合皮質(zhì)和髓質(zhì)層至切口最低位；然后自切口下端基底部的髓質(zhì)層進(jìn)針，經(jīng)對緣的腎皮質(zhì)穿出包膜，其后自下而上連續(xù)縫合髓質(zhì)層和皮質(zhì)層至切口最高位，最后1針經(jīng)切口上端左緣的包膜外穿出，Hem-O-lock夾固定。最后另取一根2-0倒刺可吸收縫線長15～50 cm，線尾固定Hem-O-lock，自切口上端右緣的包膜外進(jìn)針，縫針穿過皮質(zhì)層和髓質(zhì)層經(jīng)切口對緣的包膜外出針，其后自上而下連續(xù)縫合皮、髓質(zhì)層自切口下端，完成創(chuàng)面修復(fù)(圖1C～F)。

移除血管夾，降低氣腹壓3～5 mmHg，觀察有無活動(dòng)性出血，給予魚精蛋白50 mg對抗肝素，取出標(biāo)本，留置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后檢查及隨訪術(shù)后絕對臥床3～5 d，監(jiān)測患者生命體征、引流量，術(shù)后3 d復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)。通過電子病歷系統(tǒng)所登記的患者信息進(jìn)行電話隨訪，分別于術(shù)后1個(gè)月復(fù)查泌尿系超聲，其后每6個(gè)月復(fù)查胸部和泌尿系計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)。

A、B：機(jī)器人左腎與機(jī)器人右腎部分切除術(shù)，其中①、②和③分別接機(jī)器人鏡頭臂12 mm通道、1號和2號臂8 mm通道，④和⑤助手12 mm通道，⑥切口(左腎)及劍突下牽引肝臟5 mm通道(右腎)⑦切口(右腎)；C、D：捆綁縫合法中一側(cè)包膜與對側(cè)腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行連續(xù)縫合；E、F：捆綁縫合法中兩側(cè)腎包膜進(jìn)行連續(xù)縫合以及縫合完成后的效果圖。

2 結(jié) 果

2.1 患者的臨床資料共106例患者納入研究(表1)。患者平均年齡(53.3±14.1)歲，平均BMI 24.7±2.7，合并高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗的比例分別是28.3%、9.4%、17.9%、14.2%，24例(22.6%)患者合并既往腹部手術(shù)史；通過術(shù)前影像學(xué)評估，腫瘤平均直徑(38.2±13.0)mm，平均RENAL評分(8.2±1.8)分，有4例(3.8%)患者檢查出雙腎腫瘤，患者術(shù)前臨床分期在T1a～T2b之間，其中有5例(4.7%)患者為臨床T2期。

表1 納入的106例患者術(shù)前臨床資料 (例)

2.2 手術(shù)結(jié)果及病理特征106例患者均成功運(yùn)用捆綁縫合法完成RPN(表2)。平均手術(shù)時(shí)間(119.8±47.3)min，術(shù)中平均失血量(81.9±64.3)mL，腎臟平均熱缺血時(shí)間(14.2±3.3)min，術(shù)后平均住院時(shí)間(6.9±1.3)d。所有患者均未轉(zhuǎn)為開放或者根治性手術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果提示切緣均為陰性：其中良性腫瘤13例(12.3%)，惡性腫瘤93例(87.7%)中腎臟透明細(xì)胞癌占69.8%。結(jié)合患者術(shù)前腎小球?yàn)V過率與術(shù)后復(fù)查腎小球?yàn)V過率，患者術(shù)后整體腎功能較術(shù)前平均降低13.4%。

表2 106例患者手術(shù)及術(shù)后臨床病理結(jié)果

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況術(shù)后共7例(6.6%)患者發(fā)生并發(fā)癥，其中Clavien≤Ⅱ級5例，均通過保守治療得到緩解；2例(1.9%)患者發(fā)生Ⅲ級并發(fā)癥，1例于術(shù)后30 d來院復(fù)查發(fā)現(xiàn)腎臟包膜下積液并腎臟積水，予以行穿刺引流+輸尿管支架管置入，另外1例在術(shù)后45 d因腰部負(fù)重出現(xiàn)血尿，急診至我院行介入栓塞手術(shù)。

2.4 隨訪結(jié)果106例患者中位隨訪時(shí)間為13.4個(gè)月(四分位數(shù)間距：10.2～16.4個(gè)月)，在隨訪過程中，1例(0.9%)透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌Ⅱ級患者于術(shù)后8個(gè)月出現(xiàn)患腎前緣局部復(fù)發(fā)，予以行根治性腎切除+部分結(jié)腸切除手術(shù)治療，1例(0.9%)透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌伴小灶肉瘤樣癌患者于術(shù)后12個(gè)月出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，予以靶向藥物治療，目前帶瘤生存。

3 討 論

隨著診療理念的改進(jìn)，PN已是目前處理臨床T1～2N0M0腎腫瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11]，不僅可以達(dá)到與根治手術(shù)相似的腫瘤控制效果[12]，而且可改善患者腎功能預(yù)后、提高患者生活質(zhì)量[5]。PN手術(shù)方式有傳統(tǒng)開放式手術(shù)(open partial nephrectomies，OPN)、腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)以及RPN。3種手術(shù)方式局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率以及與癌癥相關(guān)的死亡率相似[13]。但是RPN在患者的估計(jì)失血量、熱缺血時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間等方面均優(yōu)于OPN和LPN[7]。同時(shí)就機(jī)器人系統(tǒng)本身而言，其可提供三維放大圖像，提高操作靈活性以及通過防顫系統(tǒng)增加主刀醫(yī)師的可控性[14]，在處理復(fù)雜腫瘤、明確腫瘤邊界方面更有優(yōu)勢[15]。本次數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，RPN平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間以及熱缺血時(shí)間分別是(119.8±47.3)min、(81.9±64.3)mL、(6.9±1.3)d、(14.2±3.3)min，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.6%，與目前報(bào)道的開放或者腹腔鏡手術(shù)相比，具有明顯優(yōu)勢，并且術(shù)中僅使用兩個(gè)機(jī)械臂，充分發(fā)揮機(jī)器人靈活性，節(jié)約手術(shù)成本。

PN術(shù)后腎臟功能損失程度是評估手術(shù)效果的一項(xiàng)重要指標(biāo)，雖然目前已在術(shù)中預(yù)防腎臟功能下降方面做出許多措施，但是術(shù)后患腎功能下降仍達(dá)到10%～25%[8]，對患者產(chǎn)生不利影響。而腎臟功能損失與切除正常腎臟組織以及腎臟熱缺血時(shí)間有關(guān)[16]。腎臟熱缺血時(shí)間以及切除正常腎組織對腎臟功能產(chǎn)生不可逆損傷，影響患者預(yù)后。本研究通過整理收集國內(nèi)外已報(bào)道的RPN文獻(xiàn)案例中手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中熱缺血時(shí)間、術(shù)后高級別并發(fā)癥以及術(shù)后病理陽性切緣等指標(biāo)(表3)，并根據(jù)所采用的縫合方法不同將數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納總結(jié)分為間斷縫合組及連續(xù)縫合組。間斷縫合組、連續(xù)縫合組及捆綁縫合組在手術(shù)時(shí)間(189.0 minvs.193.6 minvs.119.8 min)、術(shù)中出血量(155.0 mLvs.226.0 mLvs.81.9 mL)、術(shù)中熱缺血時(shí)間(19.7 minvs.20.3 minvs.14.2 min)、術(shù)后高級別并發(fā)癥發(fā)生率(8.5%vs.14.2%vs.6.6%)以及術(shù)后切緣陽性率(3.9%vs.2.2%vs.0%)等方面比較，捆綁縫合組均優(yōu)于其他兩組(表4)，同時(shí)本研究中采用捆綁縫合法行RPN，其術(shù)后整體腎功能約下降13.4%，捆綁縫合法能夠取得較好的手術(shù)效果。并且，此次研究中，共有24例(22.6%)患者合并既往腹部手術(shù)史，20例(18.9%)患者患腎有多支動(dòng)脈血供，平均腫瘤直徑(38.2±13.0)mm，平均Renal評分(8.2±1.8)分，與報(bào)道的腫瘤直徑2.4～3.3 cm、Renal評分7.2分相比[6，17-23]，手術(shù)難度增大卻未增加術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。

表3 機(jī)器人腎部分切除術(shù)捆綁縫合法相關(guān)變量與其他研究中心結(jié)果比較

表4 機(jī)器人腎部分切除術(shù)中本文捆綁縫合法相關(guān)變量與其他研究中心結(jié)果比較

PN術(shù)中創(chuàng)面縫合有傳統(tǒng)雙層縫合(內(nèi)層止血并關(guān)閉集合系統(tǒng)，外層“8”字縫合)、Hem-O-lock夾免打結(jié)縫合(內(nèi)層止血并關(guān)閉集合系統(tǒng)，外層Hem-O-lock夾每針滑動(dòng)固定連續(xù)縫合)[17]、腎血管處“V”字縫合[24]以及倒刺線免打結(jié)縫合[25]等多種方法。目前尚缺乏相關(guān)文獻(xiàn)比較這些縫合方式在縮短腎臟熱缺血時(shí)間上的優(yōu)勢。有學(xué)者提出腎段動(dòng)脈阻斷及不阻斷技術(shù)行PN[26-27]，縮短腎臟熱缺血時(shí)間，有利于腎臟功能保護(hù)，但是該技術(shù)有一定局限性，通常僅適用于邊緣位置的腫瘤，并且其圍手術(shù)期輸血率較高、手術(shù)時(shí)間較長;此外腎段動(dòng)脈阻斷僅在部分醫(yī)學(xué)中心能夠施行。本研究中，采用捆綁縫合法行RPN取得一定成果，可提高手術(shù)效率、縮短手術(shù)時(shí)間及腎臟熱缺血時(shí)間、降低患者術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者術(shù)后恢復(fù)及腎功能保護(hù)，使患者PN術(shù)中能夠獲益。但對于特殊部位腫瘤(如腎門部位的腫瘤)，需要多種縫合方式相結(jié)合。

關(guān)于各種縫合方法之間的效果比較仍缺乏高質(zhì)量證據(jù)，仍需開展前瞻性的對照研究評價(jià)捆綁縫合法的并發(fā)癥發(fā)生率和功能恢復(fù)效果。結(jié)合本次研究結(jié)果與國內(nèi)外數(shù)據(jù)(表4)，我們認(rèn)為對于臨床T1～T2期腎臟腫瘤患者，采用捆綁縫合法行RPN安全有效，能夠明顯縮短腎臟熱缺血時(shí)間，有利于保護(hù)腎功能，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥，臨床上值得推廣運(yùn)用。