鄭文龍 蔡洪彬 賴志鴻

【摘要】 目的 探討離斷式腎盂成形術(shù)治療小兒腎盂輸尿管連接處梗阻的臨床體會(huì)。方法 選取15例小兒腎盂輸尿管連接梗阻患兒作為研究對(duì)象， 患兒均采取離斷式腎盂成形術(shù)治療， 分析其臨床療效。結(jié)果 15例患兒術(shù)后均未出現(xiàn)吻合口漏尿等并發(fā)癥， 僅4例術(shù)后4～5 d尿液清亮后再次出現(xiàn)肉眼血尿， 為患兒下床活動(dòng)后出現(xiàn)， 予適當(dāng)臥床休息并加強(qiáng)抗炎止血等處理后好轉(zhuǎn)；所有患兒臨出院前復(fù)查尿常規(guī)均提示紅細(xì)胞（0～3/Hp）， 白細(xì)胞未見。15例患兒均獲得隨訪， 隨訪時(shí)間為3個(gè)月～6年， 一般6個(gè)月內(nèi)每1～2個(gè)月B超及尿常規(guī)復(fù)查1次， 6個(gè)月后每0.5～1.0年B超復(fù)查及尿常規(guī)1次， 動(dòng)態(tài)觀察了解腎盂擴(kuò)張恢復(fù)情況及有無(wú)潛在尿路感染情況。14例中有2例分別于術(shù)后2、3個(gè)月曾出現(xiàn)1次尿常規(guī)中白細(xì)胞增多（但無(wú)臨床癥狀）， 予使用口服抗生素后好轉(zhuǎn)， 后續(xù)未發(fā)生類似情況。而在產(chǎn)前診斷為重度腎積水的另1例患兒， 還需重點(diǎn)觀察腎實(shí)質(zhì)厚度的恢復(fù)情況， 該患兒術(shù)后腎實(shí)質(zhì)雖然有所增厚， 術(shù)后3個(gè)月腎實(shí)質(zhì)厚度增多至5～10 mm， 但仍有腎盂腎盞擴(kuò)張， 多次出現(xiàn)排尿有臭味和發(fā)熱等上尿路感染， 均需靜脈使用抗生素。結(jié)論 離斷式腎盂成形術(shù)治療小兒腎盂輸尿管連接處梗阻臨床療效顯著， 細(xì)致的手術(shù)操作方式是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵， 適當(dāng)?shù)牧糁弥Ъ芄埽ㄖ饕请pJ管）也是保障手術(shù)成功的重要因素。

【關(guān)鍵詞】 先天性腎盂輸尿管連接處梗阻；離斷式腎盂成形術(shù)；小兒

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.13.028

腎盂輸尿管連接處梗阻是小兒泌尿外科常見的先天性疾病， 是引發(fā)先天性腎積水的主要原因之一， 需要通過手術(shù)治療才能徹底根治。本文擇于本院2011年10月～2017年7月收治的15例小兒腎盂輸尿管連接梗阻患兒作為研究對(duì)象， 回顧性分析患兒采取離斷式腎盂成形術(shù)治療的臨床體會(huì)。具體分析如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取于本院2011年10月～2017年7月收治的15例小兒腎盂輸尿管連接梗阻患兒作為研究對(duì)象。15例患兒中男12例， 女3例， 年齡1個(gè)月～14歲， 平均年齡（7.5±2.5）歲；其中左側(cè)11例， 右側(cè)4例；腹痛9例、腹部包塊3例、鏡下血尿15例。

1. 2 診斷方法 15例患兒均在出生后通過B超檢查確診為腎積水， 其中1例產(chǎn)前B超檢查顯示為重度左側(cè)腎積水， 出生后再次B超檢查仍顯示為重度腎積水， 腎皮質(zhì)菲薄， 最薄處僅有2 mm。1例患兒入院手術(shù)前均進(jìn)行靜脈腎盂造影（IVP）檢查， 以此了解患兒患側(cè)腎臟和對(duì)側(cè)腎臟功能情況， 檢查結(jié)果均顯示對(duì)側(cè)健腎功能練好， 患側(cè)腎臟輪廓明顯增大， 腎盂腎盞擴(kuò)張， 杯口變鈍；僅有9例患兒可以清晰顯示出腎盂輸尿管連接處狹窄， 狹窄長(zhǎng)度約為8～12 mm， 中重度積水， 排空受阻；其中6例腎顯影不良或不顯影。造影后15例患兒均進(jìn)行腹部CT檢查， 并進(jìn)行三維重建， 15例患兒均清晰顯示腎積水及梗阻的部位。

1. 3 治療方法 15例患兒14例做好術(shù)前準(zhǔn)備后， 行離斷式腎盂成形術(shù)， 另外1例患兒產(chǎn)前被診斷為重度腎積水， 并在出生1個(gè)月后因?yàn)槟I積水持續(xù)加重， 在B超引導(dǎo)下井皮腎穿刺造瘺術(shù)， 在出生8個(gè)月后行二期手術(shù)（離斷式腎盂成形術(shù)）。具體手術(shù)方法如下：術(shù)前常規(guī)膀胱留置Forleys雙腔導(dǎo)尿管。腹部采用經(jīng)肋緣下橫切口， 長(zhǎng)約3～8 cm， 腹膜后操作， 完全游離腎盂前后壁， 清楚顯示腎盂輸尿管連接狹窄處及輸尿管上段， 切除輸尿管狹窄段及擴(kuò)張腎盂部分， 近腎側(cè)腎盂保留約2.5～3.0 cm ， 下端剪做舌狀瓣備與輸尿管縱切口（縱行剪開約1.0～1.5 cm）吻合；吻合前輸尿管內(nèi)留置一F4.7號(hào)的雙J管作內(nèi)引流之用， 一頭留于腎盂內(nèi)， 另一頭留于膀胱內(nèi)， 注意雙J管卷頭面向腎盂腎盞， 吻合采用6-0薇喬線間斷單層縫合， 線結(jié)留于腔外， 腎盂切口上半部間斷或連續(xù)縫合關(guān)閉。術(shù)畢于腎下極留置膠管引流一條。術(shù)后5 d左右腎下極引流管無(wú)再有引流液引出， 復(fù)查B超腎周無(wú)積液、吻合口通暢且腎盂無(wú)擴(kuò)大， 可予拔除該引流管；術(shù)后7～10 d尿管不再有肉眼血尿， 可將其拔除并出院。雙J管于術(shù)后4～6周復(fù)查B超提示吻合口通暢， 腎盂腎盞未見明顯擴(kuò)大， 予在輸尿管鏡下拔除。

2 結(jié)果

15例患兒術(shù)后均未出現(xiàn)吻合口漏尿等并發(fā)癥， 僅4例術(shù)后4～5 d尿液清亮后再次出現(xiàn)肉眼血尿， 為患兒下床活動(dòng)后出現(xiàn)， 予適當(dāng)臥床休息并加強(qiáng)抗炎止血等處理后好轉(zhuǎn)；所有患兒臨出院前復(fù)查尿常規(guī)均提示紅細(xì)胞（0～3/Hp）， 白細(xì)胞未見。15例患兒均獲得隨訪， 隨訪時(shí)間為3個(gè)月～6年， 一般6個(gè)月內(nèi)每1～2個(gè)月B超及尿常規(guī)復(fù)查1次， 6個(gè)月后每0.5～1.0年B超復(fù)查及尿常規(guī)1次， 動(dòng)態(tài)觀察了解腎盂擴(kuò)張恢復(fù)情況及有無(wú)潛在尿路感染情況。14例中有2例分別于術(shù)后2、3個(gè)月曾出現(xiàn)1次尿常規(guī)中白細(xì)胞增多（但無(wú)臨床癥狀）， 予使用口服抗生素后好轉(zhuǎn)， 后續(xù)未發(fā)生類似情況。而在產(chǎn)前診斷為重度腎積水的另1例患兒， 還需重點(diǎn)觀察腎實(shí)質(zhì)厚度的恢復(fù)情況， 該患兒術(shù)后腎實(shí)質(zhì)雖然有所增厚， 術(shù)后3個(gè)月腎實(shí)質(zhì)厚度增多至5～10 mm， 但仍有腎盂腎盞擴(kuò)張， 多次出現(xiàn)排尿有臭味和發(fā)熱等上尿路感染， 均需靜脈使用抗生素。

3 討論

根據(jù)相關(guān)研究表明[1-3]， 腎盂輸尿管連接處狹窄的基本病因是連接處肌纖維肥厚、纖維組織增生， 導(dǎo)致排列及走向紊亂， 促使細(xì)胞間的傳導(dǎo)受阻， 引起蠕動(dòng)障礙。腎盂輸尿管連接處狹窄治療的主要目的是接觸狹窄， 保護(hù)腎功能， 避免患者的腎功能受到嚴(yán)重?fù)p傷。離斷式腎盂成形術(shù)是當(dāng)前小兒泌尿外科公認(rèn)的治療腎盂輸尿管連接處狹窄的主要方法， 手術(shù)主要通過切除部分?jǐn)U張腎盂以及輸尿管連接部狹窄段， 促使成型后的腎盂與輸尿管側(cè)吻合， 以達(dá)到恢復(fù)蠕動(dòng)功能的目的。

為了有效提升手術(shù)效果， 降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率， 本文研究得出的體會(huì)如下：①充分切除腎盂輸尿管連接部， 切除過多之腎盂， 盡量縮小腎盂容積， 但是， 過多切除腎盂會(huì)影響切口關(guān)閉， 作者的經(jīng)驗(yàn)是保留2.5～3.0 cm；②分離輸尿管狹窄段時(shí)注意避免過多損傷輸尿管的血運(yùn)， 一般于狹窄段下端約3 cm即可， 不必過多游離輸尿管；③重建腎盂輸尿管漏斗狀連接， 輸尿管剪成斜形， 縱行劈開， 加大腎盂輸尿管吻合口直徑， 使腎盂輸尿管連接部呈漏斗狀， 此時(shí)還應(yīng)注意吻合時(shí)輸尿管不能扭曲或旋轉(zhuǎn)；④輸尿管吻合于腎盂最低位， 而且為避免術(shù)后吻合口狹窄， 最低點(diǎn)為吻合的第一針， 線結(jié)留于腔外；⑤腎盂輸尿管吻合時(shí)應(yīng)力求粘膜、肌層對(duì)合準(zhǔn)確， 縫合不能內(nèi)翻過多， 每次進(jìn)針距離邊緣約2 mm， 針距約3 mm， 盡量間斷單層縫合， 防止術(shù)后吻合口狹窄， 腎盂切口處則連續(xù)或間斷均可；⑥確保吻合口無(wú)張力， 如吻合口有一定張力， 可將腎臟游離向下固定或繼續(xù)向下游離部分輸尿管；⑦吻合所用縫線采用6-0薇喬線， 為可吸收線， 兼容性好， 術(shù)后組織反應(yīng)少；⑧腎周要引流充分， 避免滲出液積聚引起感染， 出現(xiàn)尿漏也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和引流， 減少尿漏的愈合時(shí)間。

此外， 采用合適的支架管對(duì)手術(shù)成功也具有重要意義。經(jīng)典的 Anderson-Hynes離斷式腎盂成形術(shù)后常規(guī)放置輸尿管支架管和腎盂造瘺管， 很多學(xué)者認(rèn)為其增加尿路感染、梗阻或術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)， 最重要的是會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間。也有人提出跨吻合口支架引流的方法[4-7]， 最主要的好處是能避免再次住院拔管。作者傾向于留置雙J管， 其優(yōu)點(diǎn)為：放置時(shí)間長(zhǎng)；無(wú)需針對(duì)性的護(hù)理；能夠發(fā)揮支架和內(nèi)引流的雙重作用；可以促進(jìn)患兒恢復(fù)， 縮短住院時(shí)間；同時(shí)， 雙J管對(duì)組織刺激性小， 有助于患兒吻合口更快更好的愈合。

產(chǎn)前B超發(fā)現(xiàn)重度腎積水， 腎皮質(zhì)菲薄的患兒， 有報(bào)道[8-10]先予腎造瘺， 術(shù)后患兒腎臟皮質(zhì)功能有所恢復(fù)， 故需盡量保留患側(cè)腎臟。該方面， 作者的經(jīng)驗(yàn)不多， 僅有1例的治療經(jīng)驗(yàn)， 先B超下行腎造瘺， 受到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件的制約， 在患兒出生8個(gè)月后行離斷式腎盂成形術(shù)， 手術(shù)恢復(fù)良好， 并已拔除雙J管， 但是術(shù)后仍存在腎盂擴(kuò)張的情況， 并多次發(fā)生上尿路感染， 需要繼續(xù)觀察處理， 必要時(shí)可能需切除患側(cè)腎臟[11， 12]。

綜上所述， 離斷式腎盂成形術(shù)是目前治療先天性腎盂輸尿管連接處梗阻的有效治療方法， 細(xì)致的手術(shù)操作是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵， 適當(dāng)留置支架管（主要是雙J管）也是保障手術(shù)成功的重要因素。

參考文獻(xiàn)

[1] 許輝煌. 后腹腔鏡下行離斷性腎盂成形術(shù)治療小兒腎盂輸尿管連接部梗阻. 中外醫(yī)療， 2016， 35（29）：78-79.

[2] 胡玉強(qiáng)， 王娟， 王少鋒. 后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻的效果觀察. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志， 2017， 4（36）：6931-6932.

[3] 高潮. 離斷式腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部狹窄的療效觀察. 河南醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校學(xué)報(bào)， 2016， 28（5）：371-373.

[4] 劉輝， 李傳剛， 許常杰， 等. 離斷性腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部狹窄. 大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2007， 29（4）：369-370.

[5] 李學(xué)民， 陳雪磊. 離斷性腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部狹窄. 中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志， 2013， 20（24）：43-44.

[6] 何輝， 李翔， 龍清志， 等. 經(jīng)皮腎鈥激光內(nèi)切開治療輸尿管上段狹窄13例分析. 現(xiàn)代泌尿外科雜志， 2013， 18（3）：298-299.

[7] 孟慶軍， 李戰(zhàn)賓， 高瞻， 等. 腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻42例報(bào)告. 臨床泌尿外科雜志， 2013（3）：209-211.

[8] 陳志， 陳湘， 齊琳， 等. 后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)治療小兒腎盂輸尿管連接部梗阻85例報(bào)告. 中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2011， 36（5）：430-434.

[9] 賴晨， 劉衛(wèi)東， 陳湘， 等. 單孔后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻（附15例報(bào)告）. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志， 2013， 19（9）：957-960.

[10] 陳日敢， 賴國(guó)修， 李騰榮. 開放手術(shù)與后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻的臨床效果比較. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2011， 17（11）：7-8.

[11] 李喬， 黃本榮. 3D腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻的手術(shù)配合. 中國(guó)臨床護(hù)理， 2015， 7（1）：42-44.

[12] Valla JS， Breaud J， Griffin SJ， et al. Retroperitoneoscopic vs open dismembered pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction in children. Journal of Pediatric Urology， 2009， 5（5）：368.

[收稿日期：2018-01-08]