王鐵軍，蔡樂琪，周麗婷，曹 勇*，張 娜，陳思雨，黃韋翰，黃 芳，王亞玲

(1.暨南大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510632；2.廣州市黃埔區(qū) 黃埔街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 510000)

手術(shù)是原發(fā)性肝癌(Primary liver cancer，PLC)的首選治療方法，肝動脈栓塞化療術(shù)(Transcatheter arterial chemoembolization，TACE)目前被認為是肝癌手術(shù)治療的最常用方法之一[1]。但臨床上肝癌患者術(shù)后伴有不同程度的失眠。Davidson等[2]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，982例腫瘤患者中失眠發(fā)生率高達31%，另一項研究表明，在PLC TACE術(shù)后患者群體中，有79%的患者出現(xiàn)了輕中度失眠，其中8.9%出現(xiàn)了重度失眠[3]。睡眠質(zhì)量的高低又影響患者生活質(zhì)量及其疾病預(yù)后，研究發(fā)現(xiàn)，改善睡眠能調(diào)節(jié)機體功能水平，且提高生活質(zhì)量[4]，這對患者而言至關(guān)重要。

因腫瘤因素繼發(fā)的失眠被稱為腫瘤相關(guān)性失眠(Cancer related insomnia，CRI)或癌因性失眠，是指腫瘤患者發(fā)病后出現(xiàn)睡眠時間不足、睡眠質(zhì)量不佳，以入睡困難、睡后易醒、醒后難以入睡，以及伴或不伴多夢、醒后疲乏等為主要臨床表現(xiàn)[5]。對于原發(fā)性肝癌術(shù)后失眠的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段較為單一，療效欠佳，無法防治疾病的發(fā)生發(fā)展，而中醫(yī)藥防治PLC術(shù)后失眠臨床療效確切。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，PLC患者術(shù)后失眠與中醫(yī)“郁”“瘀”“毒”3種病理因素密切相關(guān)，因此本課題結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的相關(guān)研究，根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論探討PLC術(shù)后失眠的病因病機及其治療，以饗同道。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對PLC術(shù)后失眠的認識與治療

手術(shù)仍是PLC首選的治療方式，常見的PLC手術(shù)方式有肝切除術(shù)、肝血流阻斷術(shù)和經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)等[6]。不同手術(shù)方式對患者造成的睡眠影響存在一定共性，現(xiàn)代研究表明，PLC患者手術(shù)后疼痛是導(dǎo)致其睡眠障礙的最主要原因[7]，而對于部分肝功能較差且腫瘤分期較晚的患者則術(shù)后日常生活自理能力會大大降低，使得失眠愈加頻繁，很多患者在PLC手術(shù)后的心理壓力往往較大，且出于對疾病的憂慮、對家庭的內(nèi)疚等心理負面因素可加重患者失眠發(fā)生?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對失眠的臨床評估包括病史采集、睡眠日記、量表評估和客觀評估等[8]，治療該病主要以心理干預(yù)及藥物治療為主，臨床治療PLC術(shù)后失眠的藥物主要包括苯二氮卓類受體激動劑、褪黑素受體激動劑、食欲素受體拮抗劑和具有催眠效應(yīng)的抗抑郁藥物等[9]，西藥療效單一且長期服用此類藥物易造成依賴和藥物耐受。

2 中醫(yī)學(xué)對PLC術(shù)后失眠的認識

根據(jù)中醫(yī)理論，PLC患者手術(shù)后失眠屬中醫(yī)學(xué)“不寐”“少寐”“不得臥”“不得睡”“目不瞑”“不得眠”等范疇。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)又稱睡眠障礙?！鹅`樞》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛；不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！睆埥橘e《景岳全書》曰：“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。”林佩琴《類證治裁》曰：“陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自靜而之動，則寤；不寐者，病在陽不交陰也?！?/p>

由于手術(shù)切除肝癌的同時損傷了人體臟腑氣血，肝血瘀滯，氣血運行不暢，痰濁、瘀毒阻滯于臟腑、經(jīng)絡(luò)，不通則痛而影響睡眠。另一方面，痰濁、瘀毒等多種病理因素積聚于經(jīng)絡(luò)，心脈瘀阻以致心神失養(yǎng)而失眠。筆者認為，腫瘤患者自身正氣已虛，加之手術(shù)傷及人體陽氣，以致陽不制陰，陰不斂陽，陰陽失交，陽不入于陰則不寐?！稖夭l辨》曰：“陽入于陰則寐，陽出于陰則寤?！惫识?，陰陽之間的關(guān)系對于維持人體正常睡眠有著決定性作用，而PLC手術(shù)常致陰陽失和，使得心神失養(yǎng)而失眠，多以氣虛、血虛為本，肝郁、痰阻、血瘀等為標(biāo)。

2.1 肝氣郁結(jié)是肝癌術(shù)后失眠的病機本質(zhì)

根據(jù)五行學(xué)說，肝屬木，喜條達而惡抑郁。朱丹溪《格致余論》云：“司疏泄者肝也?！备沃魇栊?，調(diào)暢情志，可使人體氣機保持條達疏暢，通而不滯，發(fā)而不郁，肝主疏泄有利于人體臟腑功能的正常生理活動。很多肝癌患者常有情志不舒，習(xí)慣性熬夜等表現(xiàn)，使得肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，日久氣郁化火，上擾心神以致失眠。秦景明《癥因脈治》曰：“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣怫郁；或盡力謀慮，肝血所傷，則夜臥不寧矣?！盤LC手術(shù)后，肝氣郁結(jié)的病機本質(zhì)并未得到改善，而使人體臟腑氣血陰陽的損傷加重，PLC術(shù)后復(fù)發(fā)率達60%以上[10]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“治病必求于本”，因而治療肝癌術(shù)后失眠須從肝氣郁結(jié)的病機本質(zhì)入手，使氣機調(diào)和，情志舒暢，肝氣條達，則肝火自消，心神自安。

2.2 心神失養(yǎng)是肝癌術(shù)后失眠的發(fā)病關(guān)鍵

心藏神，乃神明之府，當(dāng)心血充盈、神有所養(yǎng)時，則精力充沛，夜寐佳；當(dāng)心神失養(yǎng)，心主神志的生理功能受到影響，則神魂不安，失眠多夢。肝藏血，血舍魂，心主血脈與神志，肝不藏血，肝血不足，血脈不充，心失所養(yǎng)，則神不守舍，夜寐不安?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“心者，生之本神之變也……肝者，罷極之本，魂之居也?！毙碾m為五臟六腑之大主，主宰神志及精神活動，亦與五臟六腑生理功能的正常發(fā)揮息息相關(guān)，與其關(guān)系最密切的則為肝。“隨神往來者謂之魂”，《難經(jīng)正義》云：“夜則魂歸于肝而為寐”，說明心與肝、神與魂之于人體睡眠至關(guān)重要。肝癌術(shù)后，肝氣郁結(jié)，血行不暢，痰濁、瘀毒阻滯，心脈瘀阻，以致心神失養(yǎng)而失眠；肝癌術(shù)后，肝臟受損，肝血損傷，血不藏魂，魂神失守而不得眠。

2.3 血瘀是肝癌術(shù)后失眠的主要病理因素

肝氣郁結(jié)，氣機阻滯，氣滯血瘀，血脈瘀滯，血行不暢，心脈瘀阻，心神失養(yǎng)，發(fā)為失眠。王清任《醫(yī)林改錯》曰：“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾，此血府血瘀?！备伟┦中g(shù)損傷脈絡(luò)，肝血瘀滯，加之手術(shù)峻傷氣血，肝血虧虛，均可致肝魂失濡，心神失養(yǎng)，從而失眠甚重。郝婷婷[11]通過睡眠剝奪法建立大鼠氣虛血瘀證模型發(fā)現(xiàn)，大鼠表現(xiàn)出明顯的微循環(huán)障礙，在舌象、體表耳廓、足底血流灌注量等均有所表現(xiàn)，表明睡眠剝奪可導(dǎo)致瘀血形成，造成微循環(huán)障礙。若病患長期失眠，血瘀不消，則易形成血瘀-失眠-血瘀的惡性循環(huán)。

3 疏肝化瘀解毒安神法是治療PLC術(shù)后失眠的基本法則

基于肝癌術(shù)后肝血瘀滯、心神失養(yǎng)的基本病機，結(jié)合肝癌術(shù)后的臨床特征和臨床診療經(jīng)驗，中醫(yī)治療該病可分別采用疏肝、化瘀、解毒、安神等不同治法。

3.1 疏肝

PLC術(shù)后發(fā)生失眠與肝失疏泄密切相關(guān)。許叔微《普濟本事方》曰：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐，今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也?！备鶕?jù)中醫(yī)情志致病理論，人體情志活動建立在臟腑氣血陰陽正常的基礎(chǔ)上，情志內(nèi)傷直中臟腑，情志不舒常傷及肝臟，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣機失調(diào)，肝主疏泄失司，欲伸不達，魂神不安則夜臥不寧[12]。臨床上常以疏肝理氣為主要治法，如肝氣郁結(jié)，日久化火，上擾心神，故用藥配伍除柴胡、白芍、陳皮、香附等疏肝理氣藥外還可佐以梔子、茵陳、牡丹皮等清肝瀉火之屬，使肝魂得歸，心神得安。國醫(yī)大師張震結(jié)合多年臨床實踐經(jīng)驗，提出從肝論治失眠的見解，倡導(dǎo)疏調(diào)氣機以解郁助眠[13]。

3.2 化瘀

臨床論治血瘀所致失眠往往從活血化瘀入手，常用血府逐瘀湯、桃紅四物湯等，如清代王清任《醫(yī)林改錯》云：“夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方若神。”王清任開創(chuàng)的“氣行則血行，氣虛則血瘀”理論仍對后世醫(yī)家論治難治性失眠有著重要的指導(dǎo)意義[14]，在此思想指導(dǎo)下，對于PLC術(shù)后失眠更應(yīng)重視在理氣疏肝的基礎(chǔ)上加減化裁活血化瘀類中藥，以使氣機條達，血行通暢。李顯雄等[15]從氣血失調(diào)動態(tài)研究失眠的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，用活血化瘀類湯劑治療氣滯血瘀型失眠患者可提高睡眠效率22.6%，且延長其實際睡眠時間。

3.3 解毒

“毒”泛指一切影響人體健康的致病因素，如“火毒”“丹毒”“濕毒”“瘀毒”及“癌毒”等，如《古書醫(yī)言》云：“邪盛謂之毒”。從病機看，人體臟腑功能失常，久病不愈，邪氣蘊結(jié)成毒。毒邪致病具有變化多端的特點，既可發(fā)病急驟，又可纏綿難愈，侵蝕人體正常組織器官，加重病情。原發(fā)性肝癌為長期肝郁不舒，疏泄失職，擾亂人體的正常氣機，日久痰濁、瘀毒等病理因素未得及時化解而阻滯臟腑、經(jīng)絡(luò)所結(jié)成的肝臟腫塊。PLC患者手術(shù)后失眠常與“余毒未清”有關(guān)，治療上宜配合解毒散結(jié)、清熱解毒之藥，常用藥物有醋鱉甲、山慈菇、蜈蚣、全蝎、半枝蓮、白花蛇舌草等。黃韜等[16]運用鱉甲煎丸合黃連阿膠湯治療頑固性失眠，通過解毒散結(jié)、調(diào)和陰陽，取得了較好的治療效果。

3.4 安神

安神之法對于治療失眠必不可少。國醫(yī)大師劉祖貽臨床診療上善于運用益腎疏肝安神法治療失眠[17]。國醫(yī)大師顏正華針對失眠一病，多以養(yǎng)心安神、重鎮(zhèn)安神之藥配伍使用治療失眠[18]。PLC術(shù)后失眠既存在情志不暢的情況，又兼有心神不安的因素，針對該病，臨床運用疏肝安神或養(yǎng)心安神類中藥療效確切，如白芍、茯神、夜交藤、酸棗仁、遠志之品。失眠發(fā)病關(guān)鍵責(zé)之于心，心神得安，則不寐自除。

4 驗案舉隅

胡某，男，58歲，因“反復(fù)右上腹脹4月，失眠1月余”于2020年10月13日初診。既往有慢性乙肝病史，2020年7月發(fā)現(xiàn)PLC(大小：3.4 cm×7.1 cm×6.6 cm，病理分型為肝細胞肝癌，分期：BCLC B期，Child-Pugh B，PS 1分)，并于同年7月及8月先后兩次行肝動脈造影及化療栓塞術(shù)。術(shù)后患者開始出現(xiàn)難以入睡，睡眠淺，多夢易醒，醒后難以復(fù)眠，伴肝區(qū)刺痛不適感，需每晚服安眠藥及止痛藥方可入睡約3～4 h。其平素工作不順，情志不舒，郁郁寡歡，善太息，時有脅肋部脹滿不適感，間有疲倦納呆?，F(xiàn)癥見：神清，精神疲倦，面色萎黃，肝區(qū)刺痛不適感，大便稀量少，小便正常，胃納欠佳，入睡困難，舌暗紅，苔黃膩，脈弦細。中醫(yī)四診合參，診斷為失眠，辨證為肝血瘀滯，心神失養(yǎng)。處方：黃芪20 g、白芍15 g、茯神15 g、醋鱉甲15 g、姜黃15 g、郁金15 g、延胡索30 g、丹參15 g、焦山楂30 g、夜交藤15 g、蜜遠志15 g、炒酸棗仁15 g、山慈菇15 g、茵陳15 g、五味子15 g。14劑。囑避風(fēng)寒，適飲食，暢情志。于2020年10月27日二診，訴睡眠稍有改善，肝區(qū)刺痛不適感較前減輕，大便成形，小便正常，食欲改善，舌暗紅，苔薄黃膩，脈弦細。原方去五味子，加車前子15 g，再服14劑。于2020年11月10日三診：見情志明顯改善，精神尚可，面色鮮黃，自述睡眠較前明顯改善，現(xiàn)已停服安眠藥，每晚可睡約6 h，肝區(qū)仍有少許刺痛不適感，胃納尚可，大便成形，小便正常，舌紅，苔薄黃微膩，脈弦細。原方基礎(chǔ)上加減，去夜交藤、茵陳，加醋莪術(shù)15 g、川楝子15 g，續(xù)服14劑?，F(xiàn)患者病情穩(wěn)定，未再服用安眠藥，每晚可睡6 h，情志舒暢，復(fù)查CT提示腫瘤大小較前縮小(3.1 cm×4.8 cm×5.0 cm)。定期門診復(fù)診。

按：《諸病源候論》曰：“大病之后，臟腑尚虛，榮衛(wèi)不和，故生于冷熱。陰氣虛，衛(wèi)氣獨行于陽，不入于陰，故不得眠。”此案病患長期肝氣不得舒暢結(jié)成癌腫，又因肝癌手術(shù)后正氣虛損，肝藏血功能下降，血液是神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)之一，陽不得入于陰而不得眠，癥見面色萎黃，入睡困難，長此以往，睡眠不足導(dǎo)致患者精神疲倦，食欲不振，而肝區(qū)刺痛不適感乃肝血瘀滯之象；故而，本例肝癌術(shù)后患者證屬肝血瘀滯，心神失養(yǎng)，治以疏肝化瘀解毒安神法。初診方中延胡索與焦山楂用量最大，取延胡索活血利氣止痛之性及焦山楂健胃消食之效，又以茯神、夜交藤、蜜遠志、炒酸棗仁之品寧心安神，醋鱉甲、山慈菇軟堅散結(jié)，消除痞塊，佐以姜黃、郁金、丹參之品活血理氣，肝體陰而用陽，故而以白芍、五味子之品滋陰柔肝，緩和肝臟剛烈之性，再以茵陳清肝之熱，以清肝火擾神之憂，黃芪補中益氣，取其緩中補虛之義，諸藥合用，共奏疏肝化瘀解毒安神之功。二診及三診過程隨癥加減，以平衡之道辨而治之。辨證施治的同時需考慮瘀血等病理因素的影響，處方時加減適用活血化瘀類中藥，方可見微知著，效若浮鼓。

5 結(jié)語

慢性乙型肝炎在我國發(fā)病率較高，隨著時間推移，該病逐漸進展成肝硬化乃至肝癌，對于PLC的診療，在現(xiàn)代中西醫(yī)治療模式下，首選手術(shù)治療，而對于術(shù)后患者常見的并發(fā)癥及不良反應(yīng)，中醫(yī)藥治療往往更具優(yōu)勢，本文結(jié)合筆者跟師臨床經(jīng)驗，提出以“疏肝化瘀解毒安神法”論治PLC術(shù)后失眠，圍繞PLC術(shù)后失眠病患的中醫(yī)病因病機探討通過中醫(yī)藥辨證論治，從而改善病患生活質(zhì)量，延長生存期。