何人秀，唐純志

(廣州中醫(yī)藥大學 針灸康復臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405)

中醫(yī)學認為梅核氣是一種患者自覺有異物堵塞咽喉，但不影響吞咽等活動的疾病[1]。該病與現(xiàn)代醫(yī)學的咽異感癥、咽神經(jīng)官能癥、咽癔癥等相類似[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為其病因及機制復雜，可涉及神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌系統(tǒng)等[3]，西醫(yī)檢查咽部基本無器質(zhì)性改變[4]。有學者指出，本病可能與神經(jīng)的作用有關(guān)，咽部分布豐富的神經(jīng)，全身疾病通過神經(jīng)可引起咽部感覺異常[5]。近年來許多臨床研究發(fā)現(xiàn)精神因素與梅核氣的發(fā)病關(guān)系密切。隨著當代人生存壓力越來越大，本病的發(fā)病率將持續(xù)升高?，F(xiàn)代醫(yī)學治療本病尚無統(tǒng)一標準，多采用對癥治療聯(lián)合藥物治療，如抗焦慮抑郁藥、制酸藥、胃黏膜保護劑等，嚴重者采取手術(shù)治療[6]。但療效欠佳，需要長期用藥。

賴新生，全國名老中醫(yī)，廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、博士生導師，師從嶺南針灸大家司徒鈴和靳瑞。賴師勤求古訓，守正創(chuàng)新，創(chuàng)立通元針法，擅長針藥合用，精于辨證選穴用藥，有豐富的臨證經(jīng)驗和學術(shù)成果。賴師認為梅核氣病因病機為情志失宜，氣血失和，肝氣易郁，氣痰膠結(jié)。中醫(yī)治療本病確有療效穩(wěn)定，簡便經(jīng)濟的優(yōu)勢。筆者甚是榮幸能跟師學習，收獲頗豐，現(xiàn)將賴師運用“通元針法”結(jié)合中藥治療梅核氣的臨床經(jīng)驗整理如下。

1 病因病機

中醫(yī)學認為，梅核氣發(fā)病首責七情五志失宜。如明代龔廷賢在《萬病回春》云：“梅核……大抵因七情之氣郁結(jié)而成?！薄短绞セ莘健吩唬骸耙嘤袘n愁思慮，五臟氣逆，胸膈痰結(jié)，則喉中如梗?！逼咔椴凰?，五志不節(jié)，肝氣易郁，氣滯生痰，氣痰痼結(jié)于咽部故發(fā)?。换蛩伢w脾虛胃弱，加之飲食不節(jié)，脾胃耗損愈重，土虛木乘，痰氣阻于咽喉而病[7]?，F(xiàn)代醫(yī)家則在此基礎(chǔ)上多有發(fā)揮。尚福林[8]認為本病主要是中陽不足，寒痰內(nèi)生，上逆于咽而引起。王彥剛[9]提出濁毒理論，濁毒侵襲，胃失和降，濁氣犯咽致病。陳旭青等[10]提出外感邪氣亦可引起本病，邪氣與氣血搏結(jié)，形成有形實邪阻于咽喉而發(fā)病?？偠灾?，梅核氣基本病機是痰氣交結(jié)、阻于咽喉，病因主要是情志因素，病理因素為痰、氣，后期多伴有血瘀之證。梅核氣病機多變、證型分類繁雜，多數(shù)人將其證型分為肝郁氣滯、痰凝氣結(jié)、氣痰瘀阻。劉喬[11]則將本病分為三型：肺氣陰虛證、腎虛水寒證、脾虛飲停證。治療上，主流意見是從肝論治，以理氣、化痰、利咽為法。路廣晁[12]則認為治療梅核氣不可忽略通降大腸之法。

賴師指出梅核氣是一種身心疾病，梅核氣的發(fā)生發(fā)展以及預后與情志不遂聯(lián)系殊密。情志失宜，氣血失和，肝氣易郁，氣痰膠結(jié)，囿于咽喉，因而發(fā)病。本病證候多種多樣，證型變化故不予限制。病理因素以氣、痰為主，久則生瘀、化火，甚至導致陰陽虛損。賴師治療梅核氣立足經(jīng)典，牢抓病機，治以獨創(chuàng)的通元針法結(jié)合中藥，旨在通督調(diào)神，安養(yǎng)臟腑；引氣歸元，通調(diào)氣血，并重視疏導情志，心身同調(diào)。

2 通元機樞

通元針法為賴新生教授所創(chuàng)，是其數(shù)十年臨床經(jīng)驗的結(jié)晶，是對中醫(yī)經(jīng)典的繼承與創(chuàng)新。其核心內(nèi)容包括通督養(yǎng)神和引氣歸元，以養(yǎng)神、調(diào)神為中心，以元氣為生機，以氣血通調(diào)為用，以陰平陽秘為目標，以任督脈為載體，充分表現(xiàn)了賴師針法處方的學術(shù)思想[13]。通督養(yǎng)神針法，主穴有三即百會、前頂、后頂，配以印堂、新四花穴(心俞、膈俞)等，效求祛邪調(diào)神，安養(yǎng)臟腑；引氣歸元針法，主穴包括天樞、氣海、歸來、關(guān)元、中極五穴，配穴為膻中、申脈、照海等，以期通調(diào)氣血，固護本原。兩種針法既可單獨使用，又可結(jié)合使用。賴師認為病因千萬，核心在氣血；病機無常，歸結(jié)于陰陽；治法無數(shù)，首先應調(diào)神。故治療應調(diào)神、通氣血、和陰陽。通元針法立足經(jīng)典，繼往開來，其治則遵循《內(nèi)經(jīng)》古老而雋永的思想即陰陽平調(diào)、治病求本。通元針法通過作用于任督二脈，激發(fā)人體潛伏之正氣，祛除邪氣，調(diào)和陰陽，治療效果顯著[14]。

3 賴氏經(jīng)驗

3.1 通督調(diào)神，安養(yǎng)五臟

中醫(yī)特別重視精氣神，認為神是人體生命活動的外在表現(xiàn)。其中神為主宰，精為本源，氣為動力，三者在臟腑作用下化生氣血精微物質(zhì)，以溫養(yǎng)臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢、百骸。中醫(yī)古籍中寫到人有神才能存活，失神則滅亡，可見神對于人至關(guān)重要。因此在接診患者時，中醫(yī)師首先望其有神無神。有神者往往病情尚可，預后較好；無神則病情危重。不論是中藥還是針灸治療，賴老始終秉持“治病必以神為本”的理念。只有先調(diào)理神氣，才能充分調(diào)動正氣，祛除邪氣，達到陰平陽秘、五臟調(diào)和的狀態(tài)，反之則疾病難愈。梅核氣是一種情志病，賴老認為其治療必須先調(diào)神，治以通督養(yǎng)神針法，以百會、前頂、后頂為主配伍印堂、新四花穴，力求通督調(diào)神，安養(yǎng)臟腑。百會、前頂、后頂均位于頭頂，屬督脈。頭為諸陽之會，督脈，陽氣最為旺盛?！端貑枴氛J為陽氣充則能養(yǎng)神，且腦為髓海，髓能養(yǎng)神，故針刺此三穴可補陽養(yǎng)神調(diào)神。印堂，被稱為通神之穴，研究發(fā)現(xiàn)針刺印堂穴能增加大腦中5羥色胺等物質(zhì)的含量[15]，可調(diào)節(jié)情緒。針刺該穴還可產(chǎn)生神經(jīng)沖動傳入腦橋，而腦橋內(nèi)部藍斑、中縫核與情感相關(guān)[16]，因此針刺印堂有安神、調(diào)神作用。四穴配伍，于神可通、可養(yǎng)、可調(diào)。此外，情志病首先累及心神。故賴師強調(diào)治療中要重養(yǎng)心神，臨床常用新四花穴(膈俞、心俞)以養(yǎng)心神。膈俞，血會，可補血養(yǎng)心神。心俞為心氣輸注之處，與膈俞配伍使用，更能調(diào)心氣，養(yǎng)心神，心安則五臟六腑安。賴師尊崇刺法必以神為本，強調(diào)針刺中既要使患者調(diào)神，醫(yī)師也需調(diào)神。施針時要專注手中之針，做到如臨深淵，所以賴師針刺時喜靜不言語，同時要求患者靜心寧神。

3.2 引氣歸元，通調(diào)氣血

元氣乃人一身之氣之根本。生命的存在以氣為根，其中元氣尤為重要。氣屬陽，主動，所以氣機一旦失常容易誘發(fā)疾病?！端貑枴分赋霭俨∩跉?。梅核氣多因于情志內(nèi)傷起病，肝氣郁滯，痰濕內(nèi)生，氣與痰結(jié)于咽喉發(fā)為本病。賴師認為治療此類情志疾病除要通督調(diào)神，還貴在引氣歸元，通調(diào)氣血，全身氣機調(diào)暢則濕邪易化，痰邪易消。此外，賴師指出此類病人五臟失和，臟腑功能或多或少存在偏衰，因此運用引氣歸元針法可達引氣歸元、通調(diào)氣血、益氣固本之效。主穴取天樞、氣海、歸來、關(guān)元、中極，配以合谷、太沖、膻中、內(nèi)關(guān)、魚際等穴。賴師認為臍為界，臍上為陽，臍下為陰，天樞位于臍部，可樞轉(zhuǎn)陰陽之氣，使全身氣血貫通流動。關(guān)元，又名下丹田，是元氣、精氣聚集之處。氣海，肓之原穴，為先天元氣之海。中極，位于臍下正中，內(nèi)有精室、子宮，是元氣之根本[17]。歸來，如其名可引氣血歸根。此四穴起到補益、通調(diào)之功。此外賴師尤喜用膻中治療梅核氣。膻中，氣會，主喜樂，本穴擅長寬胸理氣、調(diào)暢情志，可用于治療因情志不暢導致的氣滯、痰凝、血瘀等病證。賴師特別指出，本病不可忽視疏肝氣、理肺氣。梅核氣主因肝氣郁結(jié)，所以當取合谷、太沖疏肝理氣。合谷，屬陽，功在降；太沖，屬陰，功在升，兩相配合，達疏肝理氣之功。肺主氣，故全身氣機失常與肺相關(guān)，治療當調(diào)理肺氣，取內(nèi)關(guān)、魚際。李杲認為臟腑氣機失調(diào)，歸咎于肺，應刺魚際理肺氣。內(nèi)關(guān)，通陰維脈，善于理胸中郁氣。針刺此對穴則理肺氣之力愈強。以上兩對穴可增強通調(diào)氣血之功，對梅核氣大有裨益。有學者認為針刺魚際、內(nèi)關(guān)穴，通過調(diào)節(jié)多經(jīng)絡(luò)多臟腑，能促使逆亂之氣正常，氣調(diào)則血調(diào)，適用于氣血失常之證[18]。

3.3 針藥合和，互補為要

大醫(yī)孫思邈認為針灸分離、針灸與中藥分離皆非良醫(yī)所為，良醫(yī)當針藥并行。賴師提倡針藥有機結(jié)合，在臨證時中藥、針灸等多種治法百花齊放，同時也防止過度醫(yī)療。告誡年輕醫(yī)師辨證選穴用藥，忌諱插秧式針刺，忌諱大藥方，選穴用藥宜精而少。在梅核氣疾病初期以邪實為主，可針藥結(jié)合，雙管齊下；若病久虛損，應先予以中藥補益扶正，也可艾灸，針刺偏于瀉，不宜施以針刺。治療梅核氣，賴師指出針灸可疏通經(jīng)絡(luò)，暢通氣血，把機體調(diào)理至最佳狀態(tài)，利于中藥奏效。中藥通過內(nèi)調(diào)臟腑功能補充針灸之不足。針藥合和，內(nèi)外兼修，往往事半功倍。關(guān)于中藥治療梅核氣，賴師喜用百合配伍柴胡清心解郁寧神，并且指出百合用量宜大；另常用桔梗、枳實、柴胡與厚樸調(diào)節(jié)全身氣機。賴師指出治療梅核氣需標本兼治，通督調(diào)神、引氣歸元為治本之法，治標則應加用利咽化痰之藥，如牛蒡子、木蝴蝶、半夏等。

3.4 疏導情志，心身并調(diào)

情志因素，在疾病的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸預后中扮演著不可忽視的角色。當情志過激，反而成為致病因素，引起人體臟腑氣血功能失常，從而誘發(fā)疾病?！鹅`樞·百病始生》言：“喜怒不節(jié)則傷藏?！毕才瓱o常，悲憂多思，負能量在體內(nèi)聚積，逐漸可致正氣虧虛，邪氣壅滯，誘發(fā)多種疾病，同時也不利于疾病向愈?！端貑枴乎蝉氛摗酚涊d：“精神不進，志意不治，故病不愈?！碧崾竟湃撕茉缇驼J識到情志、精神失宜有礙于疾病的康復。心情愉悅，情志和暢，精神安定，則人體的正氣充盛，御邪抗邪的能力強大，益于病情的改善。因此治病，不僅僅是治外在的身體，更治內(nèi)在的情志。治病應心身并調(diào)，重塑患者正氣。有報道指出咽異感癥病人中合并抑郁癥或抑郁癥狀者不斷增多[19]。許多患者因工作壓力、家庭矛盾等存在抑郁焦慮心理，加速了疾病的發(fā)生發(fā)展，不利于本病預后。因此賴師重視疏導情志，心身并調(diào)，在接診時，賴師重視話療，常常耐心開導患者，給予充分的理解和尊重，鼓勵患者多參加社交活動，適當參加體育運動，學會自我調(diào)節(jié)，宣泄不良情緒，告誡其勿將壞情緒郁積于內(nèi)。有研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療配合心理干預療效比單用中醫(yī)治療療效更佳，更有利于疾病的恢復[20]。

4 醫(yī)案舉隅

陳某，女，32歲，2019年11月4日初診，主訴：咽部異物感6月。6月前患者自覺咽部有異物，外院診斷為慢性咽炎。曾多次于耳鼻喉科就診，行耳鼻喉鏡檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變(未見報告)，西藥治療效果不佳。刻下癥見：患者自覺咽部有異物感，不影響進食，有時咳痰少許，胸悶心煩，雙乳脹痛，眠差，入睡難，納尚可，舌紅，舌中苔白膩，舌兩邊無苔，脈弦細。查體見咽部黏膜輕度充血。中醫(yī)診斷：梅核氣，辨證為痰氣郁結(jié)，兼肝陰不足。治法擬疏肝達郁，利咽化痰，養(yǎng)陰除煩。

處方：柴胡12 g，白芍12 g，蘇葉15 g，厚樸15 g，半夏10 g，枳實10 g，木蝴蝶12 g，桔梗10 g，云苓15 g，牛蒡子10 g，沙參15 g，淡豆豉10 g，夜交藤30 g，射干10 g，甘草6 g。共7劑，水煎取汁250 mL，日一劑，早晚分服。

針灸：百會、前頂、后頂、心俞(雙)、膈俞(雙)、膻中、天樞(雙)、歸來(雙)、關(guān)元(雙)、中極(雙)、足三里(雙)、三陰交(雙)、太沖(雙)、合谷(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)、魚際(雙)，毫針刺，太沖、合谷、魚際、內(nèi)關(guān)行瀉法，余行平補平瀉法。行針得氣后接電針儀，選用連續(xù)波，留針30 min。隔日 1 次，共2次。并囑患者增加娛樂活動及體育鍛煉，多與家人朋友溝通，宣泄不良情緒。

2019年11月12日二診，患者自訴咽部異物感減輕，眠可，胸悶心煩，易怒，舌紅少苔，脈弦數(shù)。中藥處方于前方基礎(chǔ)上加百合30 g，黃芩12 g，旋覆花30 g，荷葉30 g，薄荷6 g，麥冬12 g，生地12 g，玄參10 g，枳實、淡豆豉、桔梗加量至15 g，去沙參、夜交藤；針灸處方加勞宮穴(雙)，行瀉法；余治療同前。

2019年11月19日三診，患者自訴咽部異物感明顯改善，易怒減輕，眠一般，稍有盜汗，舌暗紅少苔，脈弦細數(shù)。調(diào)方為蘇梗12 g，柴胡12 g，厚樸12 g，桔梗15 g，半夏10 g，枳實10 g，射干10 g，生地12 g，山萸肉12 g，山藥15 g，丹皮15 g，澤瀉12 g，百合30 g，知母12 g，黃柏12 g，甘草6 g；余治療同前。針藥結(jié)合鞏固治療1周，囑患者注意紓解不良情緒。隨訪6個月，患者咽部異物感未再發(fā)。

按：患者為家庭主婦，日常易因小兒頑皮及家庭瑣事而煩悶、暴躁，傷及情志，肝失條達，氣機郁滯，故胸悶心煩、易怒、雙乳脹痛；木郁克土，土運失職，痰氣蘊結(jié)，故咽部異物感。治宜疏肝達郁，化痰利咽，養(yǎng)陰除煩，方擬半夏厚樸湯化裁。賴師認為中藥治療本病應首先調(diào)氣機，慣用桔梗、枳實、柴胡、厚樸四味藥開山通路。此四藥可使升降相宜，周身之氣條暢。再加利咽化痰藥如木蝴蝶、射干等作用于病處。二診患者咽部異物感較前改善，心煩明顯，易怒，舌紅少苔、脈弦數(shù)，故重用百合、荷葉除煩生津，生地、玄參清熱滋陰，旋覆花降逆消痰。賴師指出，百合甘寒，清心安神，柴胡辛、苦、微寒，疏肝解郁，百合與柴胡配伍治療百合病、郁證效果好，梅核氣屬于郁證范疇用之效佳。但百合用量宜大，量小反而達不到潤肺之功。三診患者咽部異物感明顯改善，稍有盜汗，舌暗紅少苔、脈弦細數(shù)，為肝郁化火，火熱耗傷陰精所引起的肝腎陰虛之象，故賴師予六味地黃湯合半夏厚樸湯加減，有滋水涵木之義。針灸上則予通元針法，針藥合治，力求通督調(diào)神，安養(yǎng)臟腑，引氣歸元，通調(diào)氣血。神安則陰陽調(diào)和，氣調(diào)則痰自消散。此外，賴師強調(diào)治療本病另一關(guān)鍵是疏導情志，心身并調(diào)。醫(yī)者要開導患者，同時患者要注意調(diào)攝情志，移情易性，自我排解負面情緒，有必要時亦可進行心理治療。

5 結(jié)語

賴新生教授認為梅核氣病機關(guān)鍵在于氣機失調(diào)，氣血失和，其病位在咽喉，與肝脾腎關(guān)系密切。本病作為一種心身疾病，病因主要為情志失常，故治療首應調(diào)神，再調(diào)氣血，輔以化痰利咽。同時如有必要可予心理輔導。賴教授指出治療本病不可拘泥于疏肝理氣，而妄加辛散之品，會傷及陰液，導致陰虛，加重病情。