李星瑤，趙延紅，蔡子墨，葉冰玉，安 鵬，張愛軍，石興民，吳喜利*

(1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科，陜西 西安 710004；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 藥劑科，陜西 西安 710004；3.西安交通大學(xué) 醫(yī)學(xué)部，陜西 西安710061；4.西安市第五醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，陜西 西安 710082)

“腎囊腫”是好發(fā)于腎臟的囊狀液態(tài)良性包塊，多見于60歲以上的老年人[1]，80歲以上發(fā)病率高達(dá)50%[2]。目前腎囊腫的病因尚未明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為內(nèi)環(huán)境與外環(huán)境均為其生長(zhǎng)、發(fā)展的重要因素。在早期，腎囊腫患者常無臨床癥狀，但隨著囊腫的迅速發(fā)展，逐漸侵襲原有腎組織，導(dǎo)致腎功能障礙出現(xiàn)腰酸腰痛、尿血等癥狀[3]。當(dāng)病情進(jìn)一步進(jìn)展，即會(huì)惡變?yōu)閻盒阅夷[或進(jìn)展為慢性腎衰竭[4]。因此早發(fā)現(xiàn)、早診治十分必要。臨床中治療腎囊腫的方法較多，近年來穿刺注射硬化劑是主要的治療手段[5]，有研究表明穿刺硬化治療后，囊腫創(chuàng)面存在易復(fù)發(fā)等問題[6]。目前西醫(yī)對(duì)于腎囊腫的治療手段或多或少存在一定的缺陷，且尚無有效的保守療法[7]，因此，從中醫(yī)藥角度出發(fā)，探討腎囊腫的病因和治療方法，對(duì)改善腎功能及預(yù)后具有積極意義。

喬成林教授為西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，陜西省首屆名中醫(yī)，陜西省知名中醫(yī)腎病專家，全國(guó)第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床、科研及教學(xué)近50年，創(chuàng)新性提出“治水必先溫通”的學(xué)術(shù)思想，臨床常用溫陽(yáng)活血方治療腎囊腫，收效甚佳。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)腎囊腫的認(rèn)識(shí)

1.1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)根據(jù)腎囊腫的臨床特征和性質(zhì)可歸為“腰痛”“虛勞”“積聚”等范疇?！蹲C治準(zhǔn)繩》中載：“本病之因，有風(fēng)，有寒，有濕，……皆標(biāo)也，腎虛其本也?！薄夺t(yī)宗必讀》曰：“積之所成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！薄鹅`樞·本臟篇》曰：“腎大，則善病腰痛，不可以俯仰，易傷以邪。”說明腎臟腫大容易出現(xiàn)腰骶疼痛?！鹅`樞·脹論篇》云：“腎脹者，腹?jié)M引背央央然，腰髀痛”，故患腎囊腫時(shí)可見腰酸、腰骶疼痛的癥狀。另外，腎囊腫觸之柔軟，如囊裹液[8]，也形象地說明了囊腫的特點(diǎn)。

對(duì)于本病的病因病機(jī)，有學(xué)者基于“陽(yáng)化氣，陰成形”理論對(duì)其進(jìn)行探討[9]，也有學(xué)者考慮本病以虛損、腎失封藏為本，水濕、瘀血、濁毒、滯氣為標(biāo)[10]。另有醫(yī)者認(rèn)為是臟腑氣血失調(diào)而致，以針刺足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之背俞穴調(diào)理臟腑氣血，以此來治療腎囊腫[11]。根據(jù)古籍、文獻(xiàn)及結(jié)合本病的臨床特點(diǎn)，我們認(rèn)為腎囊腫發(fā)生的內(nèi)因多為素體稟賦不足，腎氣虧虛，外因則為內(nèi)傷七情或飲食勞倦等因素侵襲，致使體內(nèi)陽(yáng)氣虧虛。而脾腎陽(yáng)虛則為本病發(fā)展的關(guān)鍵，脾陽(yáng)虛則脾失運(yùn)化，水液運(yùn)行受阻；而腎陽(yáng)不足一則膀胱氣化功能失司，水液阻滯，凝結(jié)為痰濁，二則導(dǎo)致氣血運(yùn)行滯緩，脈絡(luò)受阻，瘀血內(nèi)生。痰淤阻滯，交結(jié)于腎，凝結(jié)不散發(fā)為囊腫。若病情進(jìn)劇，痰瘀日久，阻滯氣血運(yùn)行；又可化熱傷陰，耗損氣血，致使病情虛實(shí)夾雜，后期氣血陰陽(yáng)虧損，發(fā)為虛勞，預(yù)后較差。

1.2 治則治法

腎囊腫病機(jī)之本為陽(yáng)虛，陽(yáng)虛不能化氣行水致使水濕內(nèi)停，痰濁瘀血交結(jié)于腎而出現(xiàn)腰酸腰疼、尿血等癥狀?！夺t(yī)林改錯(cuò)》指出：“治瘀積，重氣血”[7]，我們依據(jù)腎囊腫陽(yáng)虛為本的病機(jī)和囊腫與痰飲類的性質(zhì)，基于喬成林教授“治水必先溫通”理論，立“溫陽(yáng)活血，健脾利水”治則，以溫陽(yáng)活血方為主方進(jìn)行辨證施治。

2 溫陽(yáng)活血方方藥分析

溫陽(yáng)活血方由桂枝茯苓丸合當(dāng)歸芍藥散加味而成，由桂枝、當(dāng)歸、茯苓、桃仁、牡丹皮、赤芍、澤瀉、白術(shù)、川芎等藥物組成。桂枝茯苓丸載于《金匱要略》，可治療瘀血阻滯的癥瘕等病癥，為活血化瘀的經(jīng)典名方，現(xiàn)代多用于治療卵巢囊腫、子宮肌瘤等疾病[12]。有學(xué)者以加味桂枝茯苓丸治療腎囊腫，發(fā)現(xiàn)可顯著改善患者的腰痛以及血肌酐、尿酸等生化指標(biāo)[13]。當(dāng)歸芍藥散出自于《金匱要略》，為治療“婦人腹中痛”的代表方劑，該方治以肝脾不和、氣血瘀滯之病癥，具有祛邪扶正、血水同治的功效[14]。有研究發(fā)現(xiàn)將當(dāng)歸芍藥散與桂枝茯苓膠囊合用可縮小卵巢囊腫體積，療效顯著[15]。溫陽(yáng)活血方由以上兩方化裁而成，旨在溫陽(yáng)活血，健脾利水。

桂枝溫陽(yáng)通脈，助陽(yáng)化氣，為君藥。方中桂枝一則辛甘而溫，溫通血脈，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明其具有抗炎，緩解血管平滑肌痙攣以及抗凝血的作用[16]；二則桂枝有增強(qiáng)陽(yáng)氣而化水之功效[17]，表現(xiàn)為既可溫脾陽(yáng)以助運(yùn)水，又可溫腎陽(yáng)以助膀胱氣化而行水濕、痰飲之邪，且與茯苓、澤瀉等相伍可治膀胱氣化不利。血瘀成癥，唯破血方可消其癥積，故配桃仁、丹皮活血破瘀，散結(jié)消癥，赤芍苦泄散瘀力強(qiáng)，且丹皮涼血能清瘀久所化之熱，當(dāng)歸味甘重，氣輕而辛，可補(bǔ)血活血，消腫止痛，四藥共為臣藥，行中有補(bǔ)，破瘀不傷正[18]。痰濁瘀血交結(jié)于腎，配茯苓滲濕健脾，白術(shù)健脾益氣，燥濕利水，兩藥相配，健脾以扶正氣，滲燥相合，使水濕化生無源又有所出路。澤瀉甘寒，入腎、膀胱經(jīng)，具有利水滲濕之效，配伍茯苓后滲利之功尤為顯著[19]，配合活血祛瘀藥以助消癥化濕，共為佐藥。川芎辛散溫通、活血行氣為使藥。至此，諸藥合力可補(bǔ)腎陽(yáng)之虛，助氣化之復(fù)，共奏溫陽(yáng)活血、健脾利水之效。臨證時(shí)喬成林教授發(fā)現(xiàn)腎囊腫多為老年患者，其腎臟功能退化，當(dāng)補(bǔ)腎填精、溫腎助陽(yáng)，故在合方中靈活加用黑附片、酒萸肉、益智仁、金櫻子、僵蠶、蟬蛻等溫陽(yáng)活血通絡(luò)之品[20-21]，加減施治諸多病例均取得了良好的臨床效果。

3 病案舉隅

病案一：張某，男，52歲，2016年6月15日初診。主訴：腰部疼痛4年，加重2周伴血肌酐升高?？滔掳Y見：3年前無明顯誘因出現(xiàn)勞累后腰部疼痛，未入院診治，2周前再次出現(xiàn)腰部疼痛，伴肌酐升高，畏寒，倦怠乏力，食納、睡眠可，大便成形，1～2次/日，小便有大量泡沫，消失較慢，舌質(zhì)暗，苔黃，脈沉弦細(xì)。無惡心、嘔吐，無尿頻、尿急、尿痛等不適。“高血壓”病史1年(口服吲達(dá)帕胺片，2.5 mg/次/日；血壓130/80 mmHg)。否認(rèn)其他病史。輔助檢查：①血肌酐198μmol/L，尿酸540μmol/L，胱抑素C 4.18 mg/L，尿蛋白(++)；②雙腎彩色B超示：雙腎增大，左、右腎大小約16.4 cm×7.6 cm、16.8 cm×8.0 cm，雙腎內(nèi)見多發(fā)無回聲，較大約3.1 cm×2.3 cm(左)、2.8 cm×2.4 cm(右)。

入院診斷：西醫(yī)診斷：①慢性腎功能衰竭，腎性貧血；②多囊腎；③高尿酸血癥；④高血壓III級(jí)(極高危)。中醫(yī)診斷：①腎衰病；②慢腎風(fēng)。辨證：脾腎陽(yáng)虛證。治法：溫陽(yáng)活血，補(bǔ)腎健脾，滲濕利水。方選溫陽(yáng)活血方加減：桂枝15 g，黑附片10 g(先煎)，大黃12 g(后下)，川芎12 g，當(dāng)歸10 g，生黃芪30 g，桑寄生30 g，茯苓30 g，白術(shù)10 g，澤瀉10 g，澤蘭12 g，山萸肉15 g，牡蠣15 g，10劑。水煎服，200 mL，2次/日。

2016年7月6日二診。患者訴腰部疼痛，畏寒，倦怠乏力癥狀稍有好轉(zhuǎn)，小便泡沫減少明顯。復(fù)查血肌酐138μmol/L。遂在原方中加金櫻子50 g，山藥30 g，芡實(shí)30 g。10劑，水煎服，200 mL，2次/日。

2016年9月16日三診。患者訴諸癥悉除，病情穩(wěn)定，舌淡紅，苔薄白，脈沉弦有力。復(fù)查：血肌酐116μmol/L，尿酸382μmol/L，胱抑素C 2.18 mg/L，尿蛋白(+-)；繼原方上加減：桂枝10 g，黑附片12 g(先煎)，生大黃10 g(后下)，川芎15 g，當(dāng)歸15 g，山萸肉12 g，生黃芪50 g，生地12 g，金櫻子50 g，芡實(shí)30 g，煅牡蠣15 g。焦杜仲15 g，川牛膝12 g，30劑，矚定期門診復(fù)診(1次/月)。

2016年10月21日四診?；颊邿o明顯不適，復(fù)查：血肌酐96.7μmol/L，尿酸377μmol/L，胱抑素C 1.03 mg/L；尿常規(guī)示：隱血(-)，尿蛋白(-)?；颊卟∏槠椒€(wěn)，建議繼續(xù)服用前方半年，之后若無不適即可停用中藥湯劑治療。生活上保持心情舒暢，飲食營(yíng)養(yǎng)搭配同時(shí)注意忌口，加強(qiáng)休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，若出現(xiàn)不適，及時(shí)就診。

按：依據(jù)患者主訴、臨床癥狀及輔助檢查，提示該患者已進(jìn)入腎功能不全期。從中醫(yī)角度辨證論治該患者屬腎囊腫之脾腎陽(yáng)虛證，以腎陽(yáng)虛為主，脾陽(yáng)虛為輔。脾腎陽(yáng)虛，陽(yáng)氣不足，故畏寒，倦怠乏力；氣虛不化水，致使水液代謝異常，痰濁內(nèi)生；氣虛不行血，而使脈絡(luò)不暢，血瘀成積。痰濁瘀血交結(jié)于腎，阻塞腎絡(luò)，發(fā)為囊腫。且年歲漸長(zhǎng)，腎氣不足，瘀阻加重后囊腫增大，侵襲原有的腎組織導(dǎo)致腰部疼痛難解，同時(shí)出現(xiàn)其他臨床伴隨癥狀。故治療上以“溫陽(yáng)活血，補(bǔ)腎健脾，滲濕利水”為治則，充分體現(xiàn)了喬成林教授以“治水必先溫通”的學(xué)術(shù)思想為指導(dǎo)在腎臟疾病中的治療特色。方中附子、大黃，健脾溫陽(yáng)，通腑泄?jié)?，桂枝、澤瀉、茯苓助膀胱之氣化，桑寄生、牡蠣等補(bǔ)腎固澀。復(fù)診時(shí)根據(jù)患者癥狀變化進(jìn)行加減，加用山藥、生地，既能補(bǔ)益，又能收斂固澀，金櫻子、芡實(shí)益腎固精兼補(bǔ)脾氣，焦杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。腎囊腫因陽(yáng)虛不化氣，氣虛瘀積而成，故臨證用藥時(shí)要治病求本，抓住關(guān)鍵的病因病機(jī)。

病案二：郭某，男，51歲，2017年7月1日初診，主訴：腰部脹痛不適2月伴蛋白尿8余年?？滔掳Y見：畏寒乏力，腰痛，以左側(cè)腰部明顯，疼痛時(shí)難以入睡，否認(rèn)惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿頻尿急等不適。喜熱飲，偶有口苦，小便泡沫較多，不易消失，偶有尿失禁，大便正常。舌質(zhì)暗而稍胖，邊有齒痕，苔薄白而潤(rùn)，脈左寸關(guān)弦滑，尺沉細(xì)，右沉細(xì)?！案哐獕骸辈∈?年(口服左旋氨氯地平片，2.5 mg/次/日；血壓130/80 mmHg)，否認(rèn)家族遺傳病史及傳染病史。輔助檢查：尿素8.86 mmol/L，血肌酐162μmol/L，尿酸521μmol/L；尿蛋白(+++)(第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，2017-06-18)。院內(nèi)檢查(2017-07-02)：腎功能：尿酸 596μmol/L，尿素12.77 mmol/L，血肌酐152.40μmol/L。彩超示：左腎囊腫(最大者3.13 cm)。尿常規(guī)示：尿蛋白(+++)。24 h尿蛋白定量1 608.98 mg/24 h。

入院診斷：西醫(yī)診斷：①慢性腎衰竭(腎性高血壓 多發(fā)性腎囊腫)；②慢性腎炎綜合征。中醫(yī)診斷：①腎衰??；②腎囊風(fēng)。辨證：脾腎陽(yáng)虛證。治法：溫陽(yáng)活血，化濕泄?jié)?。方藥：溫?yáng)活血方合溫陽(yáng)化濁方加減。桂枝15 g，黑附片15 g(先煎)，大黃12 g(后下)，酒萸肉15 g，麩炒山藥15 g，芡實(shí)30 g，烏藥15 g，黃芪50 g，益智仁30 g，澤蘭10 g，茯苓30 g，川芎12 g，僵蠶15 g，金櫻子30 g，蟬蛻10 g。10劑，水煎服，每次200 mL，2次/日。

2017年7月12日二診?；颊咴V腰部脹痛不適明顯減輕，夜能入寐，泡沫尿消退。繼用原方加減：桂枝12 g，黑附片15 g(先煎)，大黃10 g(后下)，酒萸肉15 g，麩炒山藥15 g，桃仁12 g，丹皮15 g，黃芪50 g，澤蘭10 g，川芎12 g，白芍20 g，澤瀉10 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸15 g，茯苓30 g。7劑，水煎服，每次200 mL，2次/日。

2017年7月19日三診。患者訴癥狀消失，無明顯不適，復(fù)查：腎功四項(xiàng)：尿素7.27 mmol/L，血肌酐125.06μmol/L，尿酸291.4μmol/L，胱抑素C 1.55 mg/L；尿常規(guī)示：尿蛋白(+)；24 h尿蛋白定量 155.46 mg/24 h?；颊吣I功能改善明顯，效不更方施治28劑，定期門診復(fù)診(1次/月)。

2017年9月1日四診?；颊咴V無不適，復(fù)查：尿常規(guī)示：尿蛋白(-)；腎功四項(xiàng)：尿酸286μmol/L，胱抑素C 1.30 mg/L，尿素 6.61 mmol/L，血肌酐80.01μmol/L；彩超回報(bào)：左腎囊腫(最大者1.05 cm)。遂予以患者口服中成藥桂枝茯苓丸，每次30丸，水泡化，2次/日。囑患者低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，避免劇烈活動(dòng)，若出現(xiàn)不適，及時(shí)就診。

按：根據(jù)患者主訴、現(xiàn)病史及輔助檢查，推斷該患者已發(fā)展為慢性腎衰竭，且進(jìn)入了腎功能不全期。患者年歲較大，不宜采用手術(shù)療法，故采取中醫(yī)保守治療。依據(jù)患者的臨床癥狀辨證為腎囊腫之脾腎陽(yáng)虛證。陽(yáng)虛則見畏寒，倦怠乏力；氣血無力運(yùn)行則不能榮養(yǎng)機(jī)體，不榮則痛；且痰濁瘀血俱生，不通則痛，故腰痛甚重；腎氣不足，失于固攝，精微下注見尿濁(蛋白尿)?；凇凹眲t治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，在初期給予患者溫陽(yáng)活血方加減施治，10劑效良。而后改用溫陽(yáng)化濁方、當(dāng)歸芍藥散及桂枝茯苓丸加減治其本。溫陽(yáng)化濁方溫陽(yáng)活血，化濕泄?jié)?，桂枝茯苓丸活血化瘀，?dāng)歸芍藥散養(yǎng)血活血，健脾利水。三方加減合用共奏溫陽(yáng)固腎、化濕泄?jié)?、健脾利水之效，七劑而諸癥俱除。該慢性腎衰患者以“脾腎陽(yáng)虛”為主病機(jī)，分析明確病因而見效甚速。腎囊腫的成因?yàn)殛?yáng)不化氣、氣不行水，此案充分體現(xiàn)了喬成林教授“治水必先溫通”學(xué)術(shù)理論的臨床應(yīng)用。

4 結(jié)語(yǔ)

腎為先天之本，主水，對(duì)全身水液代謝具有重要的作用[22]。腎囊腫為先天稟賦不足，后天七情內(nèi)傷、飲食勞倦等因素而致陽(yáng)不化氣，水濕痰飲內(nèi)停，痰瘀交阻積聚于腎，發(fā)而為病。溫陽(yáng)活血方由桂枝茯苓丸合當(dāng)歸芍藥散加減化裁而成，立足于腎囊腫之病因病機(jī)，以喬成林教授“治水必先溫通”為遣方用藥準(zhǔn)則，旨在溫陽(yáng)活血，補(bǔ)腎健脾，臨證時(shí)辨證辨本，靈活用藥，獲效良多。