崔玉順 黃玉霞 周雅楠

（1.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 延吉 133000）

（2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710000）

（3.延邊大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林 延吉 133000）

急性型冠狀動(dòng)脈綜合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）發(fā)作迅速、發(fā)病變化迅速、致死率極高。合理、規(guī)律、科學(xué)的二級預(yù)防藥物治療，可以防止重大心血管事故的再度發(fā)生。心理健康素質(zhì)，主要是指一個(gè)人可以收集和分析理解與身體健康的有關(guān)信息，并運(yùn)用這種健康信息以保持和發(fā)展提高自己身體健康水平的能力[1]。但科學(xué)研究證實(shí)，我國ACS患者的健康素養(yǎng)水平不高[2]，健康素養(yǎng)對患者的服藥依從性有著重要影響[3-4]。重視二級治療，并采取相應(yīng)防治措施是減小ACS患兒發(fā)病率、死亡率的最行之有效方法。目前，我國ACS患者二級預(yù)防依從性水平較低[5]。通過提升患者健康素養(yǎng)和二級預(yù)防依從性可改善其生活質(zhì)量。

1 我國冠心病患者健康素養(yǎng)現(xiàn)狀

健康素養(yǎng)對保障患者健康穩(wěn)定的生活結(jié)局起著重要關(guān)鍵作用，健康素養(yǎng)水平越低者，對疾病相關(guān)基礎(chǔ)知識的正確理解掌握難度就越大，患者在不斷篩選、獲取、吸收健康相關(guān)知識的綜合能力上必然會(huì)存在一定的局限。調(diào)查結(jié)果表明[6]，目前中國的冠心病患者身體素質(zhì)普遍處在中下水平，而較高生育年齡、有冠心病的歷史和少數(shù)民族群體，其健康素質(zhì)水平也相對較低[7]?；粞┣賉6]等對南昌市某院心內(nèi)科三百零二例冠心病患者進(jìn)行調(diào)查，顯示其身心健康素養(yǎng)得分處于較低水平，分析原因或許與參加調(diào)查的職務(wù)、社會(huì)文化水平程度、經(jīng)濟(jì)情況有關(guān)。建議在提升患者身心健康素養(yǎng)流程中應(yīng)考慮經(jīng)濟(jì)情況及文化程度的影響。梁文蘭[8]等研究人員指出，ACS病人的心理健康素質(zhì)水平與看病決策延遲時(shí)間正相關(guān)，并對蘇州市某院急診科的110例ACS病人進(jìn)行了研究；并指出ACS病人的身心健康素質(zhì)水平亟待提升，身心健康素質(zhì)水平越低，看病延遲時(shí)間就越長。病人對最基本的衛(wèi)生管理常識掌握得并不全面，建議由醫(yī)務(wù)人員對患者開展宣教工作，從ACS的基本知識、對早期病癥的鑒別、應(yīng)急處置方式，以及早期就醫(yī)的好處等方面著手。調(diào)查表明[9-10]，高血壓和糖尿病患者的衛(wèi)生素質(zhì)水平普遍較高，與患患者群對高血壓和糖尿病的健康重視程度相比對冠心病的重視程度較高有關(guān)?；颊呱眢w素質(zhì)水平越高，其具備改善健康的意愿更強(qiáng)，為了尋求更多的健康信息，患者更愿與醫(yī)護(hù)人員就自身的疾病進(jìn)行探討，后期的遵醫(yī)行為也會(huì)較高。王剛等[11]采用中國版HLMS對安徽省某三甲醫(yī)院145例老年冠心病患者的健康素養(yǎng)調(diào)查分析顯示，其健康素養(yǎng)水平偏低，且文化程度、居住地、經(jīng)濟(jì)條件與其健康素養(yǎng)均有相關(guān)性。劉柳等[12]采用冠心病健康素養(yǎng)問卷對烏魯木齊市中老年住院的190例冠心病患者的健康素養(yǎng)進(jìn)行調(diào)查顯示，結(jié)果其健康素養(yǎng)處于較低水平，健康素養(yǎng)與社會(huì)支持呈正相關(guān)。魏民等[13]采用慢性病人健康素養(yǎng)量表對唐山市人民醫(yī)院170 例行冠狀動(dòng)脈介入的中青年冠心病患者健康素養(yǎng)進(jìn)行調(diào)查，顯示其健康素養(yǎng)總分為（98.6±14.5）分，處于中等水平，而37.1% 的研究對象健康素養(yǎng)偏低，不同居住環(huán)境、文化程度、月收入、職業(yè)、付費(fèi)方式、冠心病知識得分、焦慮程度是其健康素養(yǎng)的影響因素。

2 冠心病二級預(yù)防依從性的現(xiàn)狀

對已患冠心病的患者臨床需為其提供冠心病二級預(yù)防指導(dǎo)?？茖W(xué)、合理、有效的二級預(yù)防可降低冠心病的再發(fā)率。目前臨床將冠心病二級預(yù)防行為定義為按照醫(yī)囑服藥，并采取有利于心臟健康的生活方式。研究顯示，我國冠心病患者二級預(yù)防依從性水平較低，患者教育水平程度、職業(yè)和其他家庭成員月平均收入是冠心病患者二級預(yù)防依從性的主要影響因素[14]。國外研究顯示，冠心病患者二級預(yù)防的服藥依從率達(dá)68.9%[15]，而陳孝偉[16]調(diào)查顯示我國冠心病患者二級預(yù)防服藥依從率僅為11.59%，提高冠心病患者二級預(yù)防服藥依從性至關(guān)重要。張聰[17]等人對北京某院80例冠心病患兒開展了回顧性分析，指出病人對有關(guān)知識的掌握程度、家屬支持、醫(yī)院付費(fèi)方法等是對冠心病二級預(yù)防患者依從性的主要影響因素。而通過門診宣教，能夠提高患兒對冠心病有關(guān)知識的掌握程度與對家屬支持。宣教內(nèi)容重點(diǎn)有服藥的意義，以及優(yōu)化生活方法，提高衛(wèi)生管理能力，并告知病人二級防治的重要意義，通過宣教工作，可以增加家屬支持，增強(qiáng)病情意識，從而提高了病人堅(jiān)持對二級防治體系的依從性。曹林英[18]等對重慶市某院的100例冠心?。╟oronary artery heart disease，CHD）患者進(jìn)行以護(hù)士為主導(dǎo)的CHD兩級防治體系，從戒煙、控制體重、運(yùn)動(dòng)、控制血壓、控制糖尿病、調(diào)節(jié)血脂、藥物依從性、每年注射流感疫苗、養(yǎng)成隨身攜帶常用藥物及抗心絞痛藥物的習(xí)慣這幾個(gè)方面作為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。表明經(jīng)過培訓(xùn)，并采用了早期干預(yù)、中期監(jiān)測、后期自覺的防治模式，能夠使病人逐漸滿足對冠心病二級防治的需要，從而大大降低冠狀動(dòng)脈事故及并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，從而大大減少了心源性猝死和病逝率，從而改善了CHD病人的生命質(zhì)量。劉小偉等[19]對浙江醫(yī)院1 150 例老年冠心病患者采用由 1 名心內(nèi) 科醫(yī)生詢問患者以下 6 個(gè)問題來衡量用藥依從性的判斷標(biāo)準(zhǔn)，顯示二級預(yù)防用藥依從性好者僅 有142 例，占 （12.35%），醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保支付、冠心病病程＜3 年、服藥種類少者、高收入者、教育程度高者依從性較高是二級預(yù)防 依從性的影響因素。金淳淳等[20]對沈陽市某院老年心血管科的160 例再發(fā)急性冠脈綜合征患者二級預(yù)防服藥依從性進(jìn)行調(diào)查顯示，再發(fā)急性冠脈綜合征患者服用他汀類藥物和抗血小板藥物依從性較高，ACEI/ARB 類藥物、β 受 體阻滯劑依從性偏低，建議根據(jù)不同發(fā)病時(shí)間間隔和發(fā)病次數(shù)給予針對性干預(yù)。許永祖[21]通過從健康教育、醫(yī)患關(guān)系、 醫(yī)務(wù)人員重視程度及治療措施優(yōu)化等方面對溫縣某院心內(nèi)科的200 例老年 CHD 患者進(jìn)行調(diào)查分析其二級預(yù)防用藥的依從性及其干預(yù)措施，結(jié)果顯示，觀察組用藥依從性高達(dá) 93.00%，顯著高于對照組 78.00%，建議在老年 CHD 患者二級預(yù)防用藥期間積極做好加用針對性干預(yù)措施，可以提高患者的用藥依從性。張鑫[22]的研究也表明，冠心病合并高血壓患者二級預(yù)防服藥依從性較低，應(yīng)針對年齡、受教育程度等影響因素采取干預(yù)措施，提升病情控制效果。

3 再發(fā)ACS患者健康素養(yǎng)對冠心病二級預(yù)防依從性的影響

研究表明，心腦血管疾病患者健康素養(yǎng)水平越低，患者的治療不依從性概率就越大[23]。Klicham[3]研究表明，健康素質(zhì)與患者依從性有關(guān)，而健康素質(zhì)也可視為二級預(yù)防患者依從性的手段重要預(yù)測因素。Hatcher S[24]研究報(bào)告指出，病人的健康素質(zhì)是預(yù)測對藥物療效依從性的關(guān)鍵因素之一，而健康素質(zhì)缺乏的病人則常常表現(xiàn)為療效的不依從，而健康素養(yǎng)卻很少被醫(yī)護(hù)人員重視。唐微微[25]等人的研究證實(shí)了健康素養(yǎng)與乳腺癌術(shù)后功能鍛煉依從性，Klicham[26]等人研究成果則證實(shí)了健康素質(zhì)與治療的依從性有關(guān)。王剛[11]的研究結(jié)果表明，冠心病人群衛(wèi)生素質(zhì)與二級治療藥物之間的非藥物療效依從性間的關(guān)聯(lián)性很強(qiáng)，二級預(yù)防治療的依從性的影響因素可能還有很多其它的因素: 如自我效能、患者對醫(yī)院的信任度，家庭社會(huì)支持等。健康素養(yǎng)缺乏的冠心病患者理解醫(yī)療及健康的能力有限、不能和醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行有效的溝通、對冠心病相關(guān)知識的認(rèn)識不足，因此導(dǎo)致患者依從性的下降。健康素養(yǎng)水平低的患者常表現(xiàn)出治療的不依從行為，冠心病患者健康素養(yǎng)越缺乏，對醫(yī)療知識的理解和自身健康促進(jìn)的能力就越局限，對冠心病相關(guān)知識的認(rèn)識不足，部分患者出院后自覺心臟并無明顯的不適癥狀，因此自行減藥或停藥，導(dǎo)致患者藥物治療依從性的下降。

4 冠心病二級預(yù)防措施

4.1 藥物預(yù)防

主要有阿司匹林、毛細(xì)血管張緊素轉(zhuǎn)化酶抑制藥物、抗心絞痛藥物、β受體阻滯劑和降低膽固醇的藥物與他汀類藥物。

4.2 非藥物預(yù)防

（1）提高患者健康素養(yǎng)。ACS對患者的實(shí)際工作環(huán)境影響很大，因此應(yīng)該掌握在臨床醫(yī)生工作上的有關(guān)知識，以提高自己的醫(yī)學(xué)知識儲(chǔ)備能力，掌握基本的保健生活知識和健康的生活工作方法，并培養(yǎng)良好的保健生活習(xí)慣。如定期參加社區(qū)或各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身組織的健康管理大講堂系列活動(dòng)，用多種健康途徑可以幫助ACS患者及時(shí)糾正一些有損健康的不良生活習(xí)慣，以利于預(yù)防和有效應(yīng)對ACS的再次復(fù)發(fā)。

（2）提高患者預(yù)防依從性。針對影響患者治療依從性中的可更改因素，健康教育者可及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，創(chuàng)造有利條件并鼓勵(lì)患者積極參與。讓患者與醫(yī)護(hù)人員共同參與制定康復(fù)治療計(jì)劃，同時(shí)鼓勵(lì)患者自己平時(shí)采用記筆記、寫日記和隨手寫信等方式及時(shí)進(jìn)行自我管理記錄，增強(qiáng)患者的自我管理控制能力，提高患者治療依從性。

（3）心理干預(yù)措施?？茖W(xué)研究已經(jīng)證實(shí)，心理壓抑和情緒緊張是冠心病的主要原因，因此醫(yī)護(hù)人員、家屬和社區(qū)對病人實(shí)施主動(dòng)的心理干預(yù)、給病人系統(tǒng)的心理引導(dǎo)，對防治冠心病、遏制冠心病病情發(fā)展意義重大很大。應(yīng)當(dāng)主動(dòng)作好冠心病患者及親屬的交流工作，讓病人親屬熟悉該病癥、認(rèn)識該病癥、主動(dòng)協(xié)助護(hù)理工作、給病人建立一種安全、溫暖、富有感情的療養(yǎng)環(huán)境，以改善冠心病患者臨床護(hù)理依從性。

提升健康素養(yǎng)，掌握必要的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，能夠更好地理解執(zhí)業(yè)醫(yī)護(hù)、增進(jìn)醫(yī)患間的信任，準(zhǔn)確了解自身的健康問題。目前，國內(nèi)外多注重研究健康素養(yǎng)與二級預(yù)防藥物依從性的相關(guān)性研究，而忽視了非藥物預(yù)防依從性方面。因此，研究者在未來學(xué)術(shù)研究中，針對這一局限問題，值得深入探討。