羅玲萍

（酒泉市肅州區(qū)新城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，甘肅 酒泉 735000）

預(yù)防接種是當(dāng)今世界各國所廣泛使用的公共衛(wèi)生干預(yù)措施之一，通過接種疫苗可以起到提高人體免疫力的效果，避免流行病傳染。人類首次采用疫苗消除的疾病是天花。幾十年來，我國對于疫苗的接種和管理十分重視。研究表明，我國在適齡兒童中疫苗接種率達(dá)到85%，實現(xiàn)了建立牢固的免疫屏障，有效消除了各種傳染病對人體的危害，同時也挽救了數(shù)百萬計的兒童生命，大大降低了傳染病造成的社會負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。可以說，疫苗接種不僅有利于提高人們生活質(zhì)量，還能夠促進(jìn)社會和諧穩(wěn)定發(fā)展。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生物技術(shù)的發(fā)展，越來越多的疫苗問世，并不斷運用。但是在兒童接種疫苗的時候也存在一些安全問題。大量研究顯示，在兒童預(yù)防接種中不安全注射的情況十分嚴(yán)重[3]。我國每年兒童接受預(yù)防注射的次數(shù)超過5億人次，但是約有30%存在不安全注射的問題[4]。因此，在預(yù)防接種的時候要加強管理，降低不安全注射問題，保證兒童身體健康。本研究對98例接種預(yù)防的兒童進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對2020年1月至2020年5月期間在我院接種預(yù)防的98例兒童進(jìn)行回顧分析，其中男53例、女45例。年齡3個月～7歲，平均年齡（3.69±1.02）歲。

2 結(jié)果

98例兒童預(yù)防接種的兒童中，有2例不安全注射問題，1例是由于接種者操作不規(guī)范所引起，使用未經(jīng)安全處理的注射器，1例是由于兒童身體健康造成的，該名兒童在注射乙肝疫苗的時候出現(xiàn)感冒，且沒有告知接種者，注射后又出現(xiàn)發(fā)燒。

3 預(yù)防接種的概念

3.1 預(yù)防接種概念

預(yù)防接種的廣義概念是指利用人工制取得抗原或抗體，通過注射的方式對人體進(jìn)行接種，使人體產(chǎn)生特異免疫力，從而提高人體的免疫水平，達(dá)到預(yù)防疾病的效果。而狹義的預(yù)防接種是指接種疫苗后人體對某種疾病產(chǎn)生免疫力[5]。預(yù)防接種是國家建立免疫屏障的主要手段。在當(dāng)前我國列入免疫規(guī)劃的疫苗主要包括乙肝疫苗、麻疹疫苗、流腦、風(fēng)疹和流行性腮腺炎。隨著現(xiàn)代新型疫苗的不斷出現(xiàn)，有些基層醫(yī)院為了謀取利益，開展二類疫苗接種。如水痘疫苗、精制乙腦疫苗、季節(jié)性流感疫苗。這也使得兒童預(yù)防接種注射的數(shù)量逐漸增加，而不安全注射因素問題的發(fā)生也逐漸增加。據(jù)統(tǒng)計，發(fā)展中國家每年每年新生兒及育齡婦女預(yù)防接種達(dá)到8億人次，而應(yīng)急接種為2.5億次[6]。

3.2 安全注射的概念和特點

安全注射是指在使用疫苗和藥物的時候，按照相關(guān)操作，利用注射器進(jìn)行藥物注射。在完成注射后，要對注射器進(jìn)行妥善處理。在注射過程中，需要注意以下幾點：（1）注射藥品不會對接種者造成身體危害；（2）注射后的醫(yī)療器具不會污染環(huán)境，給公眾生活帶來不良影響；（3）藥物注射對被接種者無任何危險。

安全注射需要從以下幾點：（1）首先要使用檢驗合格的注射器，并保證包裝完整，在使用前不能打開包裝，使用后要按規(guī)定放入既定的容器中，統(tǒng)一處理；（2）實施接種的人必須要取得相關(guān)資格證書，具備相應(yīng)的操作技能；（3）接種操作要符合規(guī)范要求；（4）接種環(huán)境要符合工作要求；（5）接種后的器械要妥善回收銷毀。廣泛的注射還包括穿刺、輸血、外科手術(shù)等，而預(yù)防接種安全注射主要是采用滅菌的注射器，按照相關(guān)的規(guī)定進(jìn)行疫苗注射[7]。在注射完成之后，需要對注射器進(jìn)行安全管理。為了保證疫苗接種的安全，首先需要對疫苗的安全性進(jìn)行分析，確保接種疫苗之后不會給患者造成危險。另外，對于所使用過的注射器要進(jìn)行集中處理，避免給公眾帶來危害。

4 預(yù)防接種不安全注射的危害性

在兒童疫苗接種中，如果出現(xiàn)接種不安全行為，很容易導(dǎo)致各種病菌傳播，尤其是一些傳染性、傳染性較強的疾病，如艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎、瘧疾等，同時還可能引起患者敗血癥、毒性反應(yīng)或過敏性休克等非傳染性疾病。對接種者造成嚴(yán)重的影響。以上不安全注射現(xiàn)象在報道中屢見不鮮。如2001年南非一家醫(yī)院由于使用沒有經(jīng)過嚴(yán)格消毒的注射器，造成56名兒童和6名母親感染艾滋疾病[8]。阿富汗在2002年報道，醫(yī)務(wù)人員在注射中受到意外刺傷，情況達(dá)到0.32%，表明1000個人中有3人由于針頭意外刺傷。另外，針頭刺傷很容易導(dǎo)致乙型肝炎傳播。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示每年全球不安全注射事件導(dǎo)致超過1000萬人感染乙型肝炎，超過300萬人感染丙型肝炎，超過10萬人因此感染艾滋性疾病，且有超過100萬人由于不安全注射和死亡[9]。這對醫(yī)藥事業(yè)直接造成的經(jīng)濟(jì)損失超過5億美元，其中中國占23.6%。有研究表明，由于注射不良導(dǎo)致的艾滋病，其中美國占26.7%，西班牙占66.5%，意大利占58.7%。我國在1997年湖南省一家醫(yī)院使用不良注射器造成多名被注射者感染乙肝[10]。綜上所述，不良注射事件對接種者造成的影響以及經(jīng)濟(jì)損失是十分巨大的，因此接種人員必須要提高責(zé)任心，具有較高的接種技術(shù)，能夠規(guī)避接種中存在的不良事件，尤其是要杜絕使用不安全注射器，注射前要了解被接種者的身體情況，對于身體不允許的兒童，需要停止注射。

5 不安全注射所產(chǎn)生的影響所造成的危害和影響

世界衛(wèi)生組織對當(dāng)前疫苗接種的問題進(jìn)行數(shù)量進(jìn)行分析，并估計全球每年在預(yù)防接種預(yù)防接種次數(shù)達(dá)到121億，治療注射和預(yù)防接種注射的比例為9比1。目前，我國對河南、新疆、陜西等多個省份建立了安全注射接重點。但是在農(nóng)村地區(qū)還存在一些不安全注射的問題，這也造成兒童家長和兒童監(jiān)護(hù)人對預(yù)防接種問題的擔(dān)憂。使兒童家長從兒童是否會患上傳染病的擔(dān)憂轉(zhuǎn)移到兒童預(yù)防接種本身所對兒童身體健康造成的危害。因此，醫(yī)院需要加強對不安全注射問題的分析，降低不安全注射對兒童造成的危害。目前，世界衛(wèi)生組織對預(yù)防接種的安全十分重視，并制定了安全注射方案。主要目標(biāo)是建立全面保障系統(tǒng)，保證國家所實施的預(yù)防接種安全。對于注射過程中出現(xiàn)的各種副反應(yīng)，需要及早發(fā)現(xiàn)，并迅速采取有效措施，減少預(yù)防接種對兒童健康造成的負(fù)面影響[11]。在實施免疫接種規(guī)劃和管理的時候，要保證疫苗的質(zhì)量，并合理儲存和運輸疫苗。通過加強管理，提高疫苗的注射安全性。另外，在完成注射后，要對針頭及針管進(jìn)行統(tǒng)一處理，避免醫(yī)療污染，或?qū)娫斐傻母鞣N影響。

疫苗接種不安全問題所導(dǎo)致的危害主要有感染性危害和非感染性危害。感染性危害主要是血緣傳播、性疾病等，如乙型肝炎、艾滋病、登格勒等。沒有按照嚴(yán)格的規(guī)范操作，或者消毒不嚴(yán)所引起的感染會導(dǎo)致疾病傳播。研究表明，在預(yù)防接種中重復(fù)使用二次針頭，會提高疾病發(fā)病率，甚至造成接種人員的死亡[12]。非感染性疾病危害主要包括注射物質(zhì)不當(dāng)、意外刺傷和誤傷等。美國一項研究對預(yù)防接種非感染性危害進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果顯示，每年約有將近100萬次意外刺傷事件。

6 不安全注射的影響因素

6.1 接種者操作不規(guī)范

在對兒童進(jìn)行疫苗接種的時候，一些接種者沒有嚴(yán)格按照要求，合理選擇劑量，或者對禁忌癥掌握不準(zhǔn)確，從而產(chǎn)生不安全注射因素。在接種的時候，沒有按照相關(guān)操作流程，嚴(yán)格對接種部位進(jìn)行消毒，或者由于酒精更換不及時，濃度達(dá)不到消毒效果，從而引起局部感染。另外，一些接種人員沒有很好的履行工作職責(zé)，在接種的時候沒有核對受種者的信息，沒有告知接種者疫苗名稱[13]。尤其是接種工作人數(shù)較多，工作量較大的時候，接種人員沒有對被接種人員相關(guān)信息進(jìn)行核對，從而造成錯誤接種，引發(fā)不安全注射事件的發(fā)生。

6.2 注射部位不當(dāng)

在進(jìn)行接種的時候，接種人員可能會憑著經(jīng)驗選擇注射部位，也可能在選擇注射部位注射的時候或上或下。尤其是在接種人數(shù)比較多的時候，忽略了正確注射部位的選擇，從而影響疫苗的吸收，甚至導(dǎo)致出現(xiàn)神經(jīng)性水腫。

6.3 身體素質(zhì)的影響

疫苗的接種還受到被接種者的健康狀況的影響，一些過敏體質(zhì)、免疫缺陷的人在接種后可能引起免疫接種反應(yīng)。

6.4 其他影響因素

其他影響因素主要包括工作人員責(zé)任心、操作技能。如在使用含有吸附劑的疫苗的時候，沒有進(jìn)行充分搖勻，或在使用凍干制劑疫苗的時候沒有充分溶解，從而導(dǎo)致接種反應(yīng)。另外，如果在疫苗接種管理中出現(xiàn)不規(guī)范、不合格，不按照規(guī)章制度進(jìn)行操作，也會產(chǎn)生不安全的接種的問題[14]。另外，還有些兒童在接種的時候出現(xiàn)恐懼和排斥心理，在接種疫苗的時候，不能很好的配合，從而影響接種效果。此外，一些家長也缺乏對孩子的教育，沒有糾正孩子的不正確的思想。

7 實施安全注射的措施

7.1 注射前措施

（1）提高安全注射意識。為了能夠保證安全注射，醫(yī)務(wù)人員首先需要提高安全注射的意識，要具有較高的責(zé)任心，嚴(yán)格按照相關(guān)的操作流程，選擇合理注射器材實施安全注射。（2）完善培訓(xùn)制度，加強技術(shù)培訓(xùn)。落實對接種人員的培訓(xùn)，必須要提供持證上崗?fù)ㄟ^，定期培訓(xùn)和考核，加強接種人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高工作人員專業(yè)水平和道德水平。技術(shù)培訓(xùn)是安全注射的重要保證。因此醫(yī)院需要對注射人員加強注射技能訓(xùn)練和理論知識的教育，提高業(yè)務(wù)水平。同時需要使其具有較高的責(zé)任意識和安全意識，避免在工作中出現(xiàn)差錯。同時需要加強對兒童家長的教育，注射疫苗后，要保證兒童健康飲食，隔一天洗澡等，以避免出現(xiàn)感染現(xiàn)象。在接種后需要觀察30 min方可離開。（3）建設(shè)示范化接種門診。在進(jìn)行兒童接種的時候，要做到疫苗分室接種，避免疫苗錯誤接種，接種后要觀察半小時方可讓被接種離開。另外，醫(yī)院需要設(shè)立專門的人對疫苗進(jìn)行管理，并合理設(shè)定疫苗保存溫度。對于儲存溫度有要求的疫苗要分類進(jìn)行儲存，保證藥物效果[15]。要保證儲存室的空氣清新，對接種臺、地面、儲存室進(jìn)行消毒。另外，很多醫(yī)院會采用巡回接種、上門接種等方法，尤其是對于一些農(nóng)村地區(qū)。而上門接種無法保證注射安全，其原因在于注射條件衛(wèi)生環(huán)境較差，不能保證無菌操作。其次是消毒好的器械不便攜帶，不利于就地銷毀，很容易導(dǎo)致病菌在空氣傳播，引發(fā)疾病傳染。開展相應(yīng)的安全注射培訓(xùn)，提高注射人員安全意識和操作行為規(guī)范，并完善相應(yīng)的監(jiān)管制度，結(jié)合實際情況，合理設(shè)置接種室，對于各種疫苗應(yīng)分別標(biāo)記，同時需要加強儲存管理。儲存管理采用冷鏈方式保存的時候，要安排專人負(fù)責(zé)管理，接種疫苗時，按照“先近期后遠(yuǎn)期”的規(guī)定使用，使用時取出疫苗。設(shè)置專門的冷鏈管理人員，保持冷鏈溫度恒定，并根據(jù)不同疫苗對溫度要求分別存放、保存，以保證藥效。（4）醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)接種的禁忌癥和適應(yīng)癥。在對兒童進(jìn)行各種疫苗接種前，接種人員需要掌握疫苗接種的適應(yīng)癥、禁忌癥，并全面篩查有禁忌癥的兒童，通過必要的檢查或者詢問家長患兒身體情況，對于存在禁忌癥的兒童，需要杜絕接種，以防止意外發(fā)生。同時醫(yī)院需要將疫苗接種禁忌癥以及相關(guān)注意事項告知給兒童家長，并分發(fā)相關(guān)表格，讓兒童家長簽名，以確定兒童家長對相關(guān)信息了解，讓兒童家長了解兒童是否適合接種，以保證兒童接種安全，預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。詳細(xì)詢問兒童家長兒童身體素質(zhì)，必要的時候需要進(jìn)行檢查，防范接種意外發(fā)生。在注射前，通過發(fā)放接種疫苗禁忌癥，并讓兒童家長簽名，這樣可以讓兒童家長對自己的孩子是否適合接種做到心中有數(shù)，防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

7.2 注射中的措施

（1）嚴(yán)格按照相關(guān)操作規(guī)范。接種人員在進(jìn)行注射的時候，要核對疫苗名稱，保證疫苗有效期以及完整性。在使用藥物之前要充分搖勻藥液，注射前避免藥物長時間暴露在空氣中。在對患兒皮膚進(jìn)行消毒之后，待消毒液風(fēng)干后進(jìn)行注射，以免消毒液殺死疫苗，降低疫苗效果。（2）選擇合適部位進(jìn)行注射。通常情況下，疫苗的注射主要方法有皮下注射、皮內(nèi)注射、肌肉注射。其中，肌肉注射較為常見，選擇上臂外側(cè)三角肌處，沒有神經(jīng)和血管的地方進(jìn)行注射。皮下注射是將少量藥液注入皮下組織。皮內(nèi)注射相對于皮下注射位置更深，在對兒童進(jìn)行注射的時候，注射深度要合理，避免過淺或過深。（3）采用專用的注射器。在進(jìn)行注射的時候，要使用一次性的疫苗注射器，做到一人一針一管，避免交叉感染。（4）注射后措施。在完成注射之后，接種人員要注意觀察被接種者的反應(yīng)，個別被接種人員可能會出現(xiàn)對疫苗的免疫或免疫損傷。這種情況多發(fā)生在接種第一針的時候，而且多見于基礎(chǔ)免疫，以過敏皮疹最為常見。接種之后，患者的反應(yīng)主要有正常反應(yīng)、異常反應(yīng)、加重反應(yīng)、接種事故等。正常反應(yīng)為局部或全身反應(yīng)，一般在接種之后24 h發(fā)生。主要是接種部位出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱、疼痛的現(xiàn)象。局部紅腫硬塊直徑超過5 cm的稱為強反應(yīng)，強反應(yīng)可引起局部淋巴結(jié)腫痛，持續(xù)時間為3～5 d，全身性反應(yīng)主要是發(fā)熱，被接種人員體重體溫超過38℃。另外還可能伴有惡心、嘔吐、頭痛、腹瀉、腹痛等癥狀，持續(xù)時間約為1～3 d。加重反應(yīng)比正常反應(yīng)加重，與一般反映無本質(zhì)上的區(qū)別，持續(xù)時間＞3 d。通常情況下，加重反應(yīng)發(fā)生比例為5%。異常反應(yīng)是被接種者在接種之后出現(xiàn)并發(fā)癥，如精神反應(yīng)、生物學(xué)特異性反應(yīng)、免疫缺陷引起的異常反應(yīng)等。對于正常反應(yīng)可不做任何處理，要求被接種者休息兩天，可恢復(fù)正常。而對于加重反應(yīng)可采取熱敷措施。對于全身性反應(yīng)要采取解熱鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行處理。對于異常反應(yīng)的人，要進(jìn)行針對性的處理，并做好各種異常反應(yīng)的處理預(yù)案，準(zhǔn)備好搶救藥物和器材。（5）接種反應(yīng)包括加重反應(yīng)、正常和輕微反應(yīng)、異常反應(yīng)。正常和輕微反應(yīng)可不做任何處理，患者適當(dāng)休息后和恢復(fù)正常。對于加重反應(yīng)，患者可能會出現(xiàn)局部紅腫現(xiàn)象，可采用局部熱敷方法，緩解患者癥狀，但是對于卡介苗接種后要，避免采用熱敷方法。對于存在全身癥狀的患者頭痛、發(fā)熱者，需要采取相應(yīng)的藥物進(jìn)行干預(yù)。對于異常反應(yīng)患者，要根據(jù)患者異常反應(yīng)類型做出相應(yīng)的反應(yīng)措施。在接種過程中，醫(yī)院需要注做好異常反應(yīng)處理應(yīng)急預(yù)案，以保證當(dāng)出現(xiàn)異?，F(xiàn)象的時候，能夠快速進(jìn)行搶救?？傊?，預(yù)防接種觀察是安全注射的重要環(huán)節(jié)，接種人員需要快速辨別接種者的異常反應(yīng)，并給予相應(yīng)的處理，同時要報告給相關(guān)部門。

7.4 加強器械管理

目前，一次性注射器在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用，但是使用后的注射器有可能造成環(huán)境污染，或者引起病菌肆虐的情況，因此需要加強對使用后的注射器進(jìn)行管理，并拖并統(tǒng)一回收、銷毀。尤其是對于農(nóng)村地區(qū)，如果不能開展標(biāo)準(zhǔn)注射地方，應(yīng)改善注射裝備，做到一人一針一管，同時加強不安全注射的督導(dǎo)。

7.5 立法管理

為了保證兒童預(yù)防接種安全，國家應(yīng)該完善相關(guān)法律，并將安全注射納入到法治管理中，對于不安全注射行為要嚴(yán)懲。同時立法部門需要對醫(yī)院加強管理和考察，一旦出現(xiàn)不安全注射行為，可通過懲罰管理人員或者降低資質(zhì)等方式進(jìn)行處罰，確保其能夠按照相應(yīng)規(guī)范保證安全注射。對于所使用的一次性注射器，要安全回收、銷毀，焚燒后深埋。

總而言之，與成年人相比，兒童身體機能比較弱，且處于生長發(fā)育的階段，如果出現(xiàn)注射不安全行為，很容易感染傳染性疾病，對兒童生長造成巨大的影響，甚至影響兒童的學(xué)業(yè)。因此，需要加強對兒童預(yù)防安全管理，不斷完善相應(yīng)的管理制度，提高注射人員安全意識和操作技能，并使其嚴(yán)格按照相應(yīng)的規(guī)范開展注射工作。同時需要保證注射環(huán)境的良好，制定健全的管理制度，加強注射管理。另外，需要對兒童家長進(jìn)行相應(yīng)的教育，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，使兒童處于身心健康的狀態(tài)。本次研究中，存在本次研究本量不足的問題，而且相關(guān)報道較少，建議在今后工作中開展大樣本量研究，加強臨床分析，提高我國兒童安全注射水平，保證兒童身心健康發(fā)展。