黃毓?jié)?，林有維，許若瑤，林強(qiáng)，麥子冬，郭明遠(yuǎn)，陳泓鑫△

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)第五臨床學(xué)院康復(fù)治療學(xué)系，廣東 廣州 511436；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東高校生物靶向診治與康復(fù)重點(diǎn)實驗室，廣東 廣州 510700）

偏癱后肩痛（hemiplegic shoulder pain,HSP）是腦卒中后常見的致殘并發(fā)癥之一，常出現(xiàn)在卒中后兩到三個月內(nèi)，患病率為22%～47%[1-2]，臨床上一般表現(xiàn)為：患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛；疼痛由肩部放射到肘部及手；多為活動時疼痛，在肩關(guān)節(jié)外展或外旋時疼痛加??；嚴(yán)重者肩關(guān)節(jié)處于靜息時也會出現(xiàn)疼痛；夜間疼痛明顯，甚至影響患者睡眠；通常伴有肩關(guān)節(jié)半脫位，部分患者手腕或手還會出現(xiàn)腫脹的情況[3]。然而HSP不僅會引起患者生理上的不適，還會限制其上肢活動，損害其功能及康復(fù)運(yùn)動的能力，影響康復(fù)進(jìn)程，延長住院時間，長期的疼痛甚至?xí)共糠只颊弋a(chǎn)生焦慮、抑郁的情緒，損害患者的身心健康，造成一定的經(jīng)濟(jì)及社會負(fù)擔(dān)。因此，防治HSP一直是腦卒中臨床康復(fù)工作的重點(diǎn)。而有效防治HSP的前提是辨明HSP的病因，但目前HSP的發(fā)病機(jī)制尚不明確，引發(fā)HSP的因素復(fù)雜多樣，加之臨床上評定HSP的方式也有多種選擇。為了更好地指導(dǎo)臨床上對于HSP的康復(fù)評定，本文主要綜述了HSP的發(fā)病機(jī)制及各種臨床康復(fù)評估手段對應(yīng)特定發(fā)病機(jī)制的適應(yīng)癥及其優(yōu)缺點(diǎn)，幫助明確個案HSP的病因，有助于為個案制定個體化、多途徑的精準(zhǔn)治療方案，緩解疼痛，提高個案的整體康復(fù)水平及生活質(zhì)量。

1 HSP的發(fā)病機(jī)制

目前，HSP的發(fā)病機(jī)制尚不明確，既往研究認(rèn)為HSP的發(fā)生是由多種原因引發(fā)肩部穩(wěn)定性受損所致，其中包括肩關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)改變，外周或中樞神經(jīng)病變[4，5]。

1.1 肩關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)改變

在腦卒中后軟癱期，肩周的軟組織無力支持肩關(guān)節(jié)的靜態(tài)及動態(tài)穩(wěn)定。肩關(guān)節(jié)處于靜止時，受重力作用的影響，手臂自身的重量足以造成肩關(guān)節(jié)半脫位，而在此基礎(chǔ)上進(jìn)行不當(dāng)?shù)谋粍舆\(yùn)動，容易牽拉損傷肩周軟組織及神經(jīng)，引發(fā)HSP[6]。

在腦卒中后痙攣期，逐漸升高的肌張力可引起肩胛骨旋轉(zhuǎn)。肩帶肌肉的痙攣，尤其是肩胛下肌的痙攣，會使手臂處于內(nèi)旋的狀態(tài)，肩肱節(jié)律紊亂，導(dǎo)致外展時易發(fā)生肩峰撞擊征，繼而引發(fā)如肩袖損傷（腱病、撞擊、撕裂），肱二頭肌腱病，滑囊炎，粘連性囊炎和肩部肌筋膜疼痛，導(dǎo)致HSP。痙攣還會持續(xù)牽引骨膜肌肉附件，也可能導(dǎo)致HSP[6]。

1.2 外周、中樞神經(jīng)病變

1.2.1 復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（complex regional pain syndrome,CRPS）I型

CRPSI型最主要的癥狀為持續(xù)、劇烈的燒灼樣疼痛，常位于肩部和（或）手部，可伴有痛覺異常、痛覺過敏。在一項大型回顧性研究中，Demirci等人[5]發(fā)現(xiàn)，HSP患者的CRPSI型的發(fā)病率為34%。

1.2.2 周圍神經(jīng)卡壓

臂叢神經(jīng)損傷是HSP常見的外周神經(jīng)損傷類型之一，不當(dāng)?shù)捏w位擺放及錯誤的被動活動，容易牽拉損傷臂叢神經(jīng)，導(dǎo)致HSP[3]。

1.2.3 與中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的病變

由神經(jīng)病變導(dǎo)致HSP的機(jī)制可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變有關(guān)[7]，可分為：單側(cè)忽略和感覺障礙、中樞性卒中后疼痛以及中樞敏化[5]。

1.2.3.1 中樞性卒中后疼痛

中樞性卒中后疼痛是繼發(fā)于腦血管意外后的一種疼痛綜合征，其特征在于疼痛的部位與腦損傷區(qū)域相對應(yīng)[4]。Zeilig等[7]將腦卒中后肩痛與脊髓損傷后慢性中樞性疼痛患者相比照發(fā)現(xiàn)兩組患者的慢性疼痛特征、溫度覺、觸覺、病理性感覺、軀體疼痛受累范圍均相似。

1.2.3.2 中樞敏化

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷有助于增強(qiáng)神經(jīng)元興奮性，從而導(dǎo)致中樞敏化[6]。在蔡麗曉等[8]的研究中，他們分別將肩痛側(cè)與偏癱側(cè)、非肩痛側(cè)與健側(cè)進(jìn)行對比，與對照組相比，腦卒中后慢性肩痛患者遠(yuǎn)隔健康組織存在痛覺過敏，從而推斷出中樞敏化的存在。Kalichman等人[5]假設(shè)脊髓和脊髓上中樞致敏可能導(dǎo)致軟組織和神經(jīng)病變后的慢性偏癱性肩部疼痛。

2 HSP的康復(fù)評估

目前HSP的康復(fù)評定方法主要包括病史采集、體格檢查、臨床功能量表評估（疼痛評估，上肢運(yùn)動功能評估）和相應(yīng)的輔助檢查（影像學(xué)檢查、熱力學(xué)檢查、神經(jīng)電生理檢查、診斷性神經(jīng)阻滯或注射）。在相關(guān)的病史采集、體格檢查、臨床功能量表評估及輔助檢查后根據(jù)已有的信息推斷引發(fā)HSP的病理機(jī)制，有助于為患者提供更加精準(zhǔn)有效的治療，積極研究HSP的康復(fù)評定方法具有重要意義。

2.1 病史采集

詳盡準(zhǔn)確的病史詢問對于明確病因及病理機(jī)制至關(guān)重要。在此過程中，除了詢問患者肩關(guān)節(jié)疼痛的范圍，疼痛的晝夜變化及疼痛的程度等，還要特別注意詢問患者的止痛藥使用史和此前是否有肩部創(chuàng)傷和手術(shù)史，并遺留肩部功能障礙[9]。

2.2 體格檢查

臨床上對于HSP的體格檢查主要包括：①觀察雙上肢有無不對稱、畸形和紅斑；②觸診有無肌肉萎縮、腫塊、壓痛；③評估有無感覺、肌力與肌張力異常；④測量肩關(guān)節(jié)主被動活動度；⑤采用特殊試驗確認(rèn)有無肩袖損傷，Neer試驗和Hawkins-Kennedy撞擊試驗可檢測肩峰撞擊征，落臂試驗和空罐試驗陽性提示岡上肌受損，抬離試驗（1ift-off test）陽性則提示肩胛下肌受損，而墜落試驗和外旋減弱征可用于檢查岡下肌和小圓肌，疼痛弧試驗陽性則提示輕度肩袖病變和肌腱炎，跨體內(nèi)收試驗（cross-body adduction）可評價是否發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，恐懼試驗可檢查肩關(guān)節(jié)前部的穩(wěn)定性[10]。

2.3 臨床功能量表評定

2.3.1 疼痛評估

疼痛是一種主觀體驗，存在個體化差異，患者對疼痛的理解與認(rèn)知往往會受其自身心理、生理、社會文化層次等多方面的影響。而正確客觀的疼痛評估對患者疾病的診斷和治療計劃的制定與實施至關(guān)重要。對HSP的疼痛評估，臨床上一般采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale,VAS）及數(shù)字評分法（Numeric Rating Scale,NRS）[11-12]，兩者都屬于單維度疼痛量表，操作簡便。VAS的數(shù)值變化是連續(xù)的，可用于參數(shù)檢驗，是臨床科研首選，但VAS需要患者具備一定的抽象思維能力，能夠在直線上準(zhǔn)確標(biāo)注代表自己疼痛強(qiáng)度的位置。NRS分類清晰，易于患者更準(zhǔn)確地評估，但NRS要求患者具備一定的刻度理解能力及文字閱讀能力。除了VAS和NRS，臨床上還會使用簡明疼痛程度量表（Brief Pain Inventory,BPI）對患者進(jìn)行多維度疼痛綜合評估。相較于前兩者只是從疼痛程度這一維度評估，BPI的主要評估內(nèi)容還包括疼痛性質(zhì)（如刀割痛和閃電痛）、疼痛對日常生活功能的影響，以及要求患者對疼痛的位置進(jìn)行描述[13]。另外，對于患者進(jìn)行功能性活動（如有效咳嗽、關(guān)節(jié)功能鍛煉）時出現(xiàn)的疼痛[14]評估，一般采用VAS結(jié)合四等級功能活動評分法（Functional Activity Score,FAS）對活動限制進(jìn)行分級評定[15]。

2.3.2 上肢運(yùn)動功能評定

臨床上，上肢運(yùn)動功能評定多采用Brunnstrom分期量表以及Fugl-Meyer量表上肢運(yùn)動功能測試部分（upper extremities motor function test of Fugl-Meyer movement assessment,U-FMA），兩者都是專門用于腦卒中后偏癱患者的評定手段，后者是在前者進(jìn)一步量化發(fā)展形成的累加積分量表，對U-FMA測試的研究均表現(xiàn)了較高的信效度[16]。

通過體格檢查和疼痛評估相結(jié)合，能夠提高評估結(jié)果的可靠性與特異性。但由于偏癱后患者感覺輸入與運(yùn)動功能受損等原因，會降低體格檢查的可靠性和敏感性，并且以上方法都無法具體定位HSP的病變部位，因此，我們?nèi)孕杞Y(jié)合相應(yīng)的輔助檢查，才能全面客觀地診斷HSP，給予患者精準(zhǔn)治療。

2.4 輔助檢查

輔助檢查主要包括影像學(xué)檢查（X線、磁共振成像、肌骨超聲）、熱力學(xué)檢查（紅外熱成像）、神經(jīng)電生理檢查（肌電圖檢查）及診斷性神經(jīng)阻滯或注射，可用于進(jìn)一步客觀評估HSP的病因，在損傷部位、損傷性質(zhì)及損傷程度等多個層面給予HSP更為精準(zhǔn)的康復(fù)評定。

2.4.1 影像學(xué)檢查

2.4.1.1 X線

X線是一種頻率極高，具有穿透性的電磁波。在肩關(guān)節(jié)正位片中，骨組織呈高密度影，而軟組織間密度差異不大，無法分辨其組織結(jié)構(gòu)[17]，因此在評估HSP的臨床實踐中，X線平片檢查最常用于評估HSP患者的肩關(guān)節(jié)骨骼解剖位置是否存在半脫位、脫位的情況，能夠較為客觀地評估肩關(guān)節(jié)半脫位，測量結(jié)果準(zhǔn)確性高。蔡桂元等[18]通過對HSP病人與非HSP病人進(jìn)行對照研究發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)半脫位與HSP之間有重要聯(lián)系，對發(fā)生了肩關(guān)節(jié)半脫位的HSP病人應(yīng)用相應(yīng)的支持性治療可使肩痛緩解，研究中HSP病人中肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率（81.3%）明顯高于非HSP病人（40.0%）。但由于X線圖像是各種組織的影像疊加圖像，這會使X線平片檢查無法對軟組織損傷進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷[19]。

2.4.1.2 磁共振成像

磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）是利用原子核在磁場內(nèi)共振產(chǎn)生的信號經(jīng)圖像重建的一種成像技術(shù)，具有多參數(shù)、多序列、軟組織分辨率高的特點(diǎn)。臨床上，針對HSP患者肩關(guān)節(jié)的評定，MRI主要通過神經(jīng)、肌肉、肌腱、韌帶、滑囊等組織的病理信號來定位軟組織病灶的位置并評估其損傷程度。

黏連性關(guān)節(jié)囊炎是肩部疼痛的主要原因之一，在MRI中主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊下體積減小，關(guān)節(jié)囊邊緣不規(guī)則，腋窩隱窩縮小或缺失[19]。Pompa等[20]通過增強(qiáng)MRI檢測到88%的HSP患者存在黏連性關(guān)節(jié)囊炎，包括腋窩處關(guān)節(jié)囊增厚、肩袖間隔增厚和周圍組織增強(qiáng)以及喙肱韌帶處纖維組織增厚，且通過黏連性關(guān)節(jié)囊炎的嚴(yán)重程度可預(yù)測HSP患者的肩痛程度。

肩袖肌群的損傷也是引起HSP的原因之一。謝惠敏等[21]通過對HSP患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)MRI檢查，發(fā)現(xiàn)肩袖損傷，特別是岡上肌肌腱損傷、肩胛下肌肌腱損傷是HSP的主要病因之一。Shah RR等[22]對89名HSP患者進(jìn)行肩部MRI檢查，發(fā)現(xiàn)肩袖肌群、肱二頭肌和三角肌腱病變在HSP患者中較常見，其中岡上肌最常受累，其次是岡下肌和肩胛下肌。其中，肩袖肌腱炎在MRI表現(xiàn)為在T1WI和T2WI上呈增高信號，肌腱變細(xì)或增粗，在T2WI脂肪抑制及質(zhì)子密度序列上的彌漫性或局灶性信號增高[23]。

另外，肩關(guān)節(jié)前方撞擊綜合征可能也與HPS存在一定聯(lián)系，肩部MRI可提供輔助診斷依據(jù)。張春佳等[24]通過評估30名HSP伴肩關(guān)節(jié)前方撞擊綜合征的患者發(fā)現(xiàn)，MRI可以識別包括肩胛下肌在內(nèi)的肩關(guān)節(jié)前方撞擊的具體部位，對后續(xù)治療具有指導(dǎo)意義。

綜上所述，MRI在評估HSP患者肩部軟組織的病理改變上具有較高的敏感性和特異性，是目前臨床上客觀評估HSP的主要手段之一。但MRI只能提供靜態(tài)影像，不能動態(tài)評估HSP的損傷部位，對患者的體位擺放有一定的限制和要求，無法對HSP進(jìn)行全方位的評估診斷，且結(jié)合設(shè)備昂貴，檢查時間較長，收費(fèi)相對較高等特點(diǎn)，臨床上一般不會優(yōu)先考慮MRI作為HSP的評估工具。

2.4.1.3 肌骨超聲

肌骨超聲（musculoskeletal ultrasound,MSUS）是B型超聲的一種，可清晰顯示肌肉等軟組織層次關(guān)系及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)，可動態(tài)評估HSP患者肩關(guān)節(jié)軟組織的受損情況，必要時還可實時與健側(cè)比照。另外，與MRI、X線相比，MSUS在實際應(yīng)用方面無明顯禁忌癥、且操作簡便、設(shè)備成本較低，更易被患者接受。

研究表明對于軟組織病變的評估，MSUS擁有與MRI相當(dāng)?shù)目煽啃訹25]。儲開昀等[26]研究發(fā)現(xiàn)，針對關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增厚及骨質(zhì)改變，MSUS與MRI擁有近似的檢出率。在肩袖肌腱異常評估方面，超聲診斷偏癱側(cè)肩袖損傷的特異性和敏感性可分別達(dá)到76%～94%和57%～100%[27，28]。賀涓涓等[29]利用超聲影像分析發(fā)現(xiàn)HSP患者常見的肩周病變?yōu)榧绶逑禄已缀蛯霞〖‰觳∽?，發(fā)病率分別為65.7%和58.2%，且肖小鵬等[30]對HSP患者進(jìn)行MSUS探查發(fā)現(xiàn)，HSP患者中最為常見的肩周軟組織損傷類型為肩袖結(jié)構(gòu)中的岡上肌腱的病變，肱二頭肌腱病變次之。

在MSUS對肩周疾病的量化評估可行性的探索上，超聲異常與肩痛程度之間存在相關(guān)性，王其響等人[31]通過肩痛組超聲異常表現(xiàn)與VAS相關(guān)性分析顯示，肱二頭肌長頭肌腱病變、岡上肌病變、肩峰-三角肌下滑囊、盂肱關(guān)節(jié)下方關(guān)節(jié)囊厚度、肩峰至大結(jié)節(jié)間距與VAS均呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示MSUS可作為量化評估肩周軟組織病變的新方法。

肩峰撞擊綜合征作為HSP病因的一種，超聲的序列動態(tài)掃查還可以為肩峰撞擊綜合征中受累的肌腱和病變的范圍提供重要的信息，對于肩峰下撞擊綜合征的肌腱撕裂期，超聲有著基本可以與MRI相媲美的檢出率。另外，牛鎮(zhèn)遠(yuǎn)等[32]運(yùn)用超聲聯(lián)合姿勢分析，綜合考慮肩峰下空間以及頸肩部姿勢，發(fā)現(xiàn)患有肩峰撞擊綜合征一側(cè)的肩有著更厚的岡上肌肌腱，同時發(fā)現(xiàn)肩峰撞擊綜合征的致病過程中有著肌腱的慢性勞損、退行性變、炎癥等病理過程的參與。

MSUS也有如下局限性：①超聲波無法穿透骨骼，視野受限導(dǎo)致無法對檢查部位的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面完整的顯示；②MSUS檢查具有操作者依賴性，對操作者的技術(shù)有較高的要求；③由于肌腱病變的聲像圖表現(xiàn)在治療后相當(dāng)長一段時期內(nèi)不隨功能的改善而改變，MSUS不可用于肌腱手術(shù)后的療效評估以及隨訪[33]；④由于MSUS更多地依賴于操作者的經(jīng)驗與手法，當(dāng)MSUS與MRI的檢測結(jié)果不一致導(dǎo)致診斷影響治療選擇時，應(yīng)當(dāng)首選MRI作為檢測方法[34]。

2.4.2 熱力學(xué)檢查-紅外熱成像

紅外熱成像（infrared thermography imaging,ITI）是一種新的無創(chuàng)、無痛、無接觸，可重復(fù)動態(tài)實時地攝取人體熱量分布圖像的成像技術(shù)[35]。人體的皮膚溫度在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制下受皮膚血流量和汗腺調(diào)節(jié)，而HSP患者的患側(cè)肩部溫度通常低于健側(cè)，這是偏癱后患者交感神經(jīng)功能障礙的一種表現(xiàn)，反映了血管舒縮自主功能的調(diào)節(jié)障礙，加之偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)活動受限，活動減少，肌肉萎縮，也可引起偏癱側(cè)血流量下降[36]。但當(dāng)偏癱患者的肩部發(fā)生進(jìn)一步的病理生理改變，偏癱側(cè)的溫度會發(fā)生相應(yīng)的變化，監(jiān)測中的輻射熱圖像也會出現(xiàn)相應(yīng)的改變。在HSP的臨床應(yīng)用上，ITI主要是通過患者體表某一部位雙側(cè)皮溫的不對稱性，間接地提示這一部位可能是導(dǎo)致HSP的潛在病變部位以及從圖像的顏色分布推測疾病的性質(zhì)，它不僅克服了其他診斷技術(shù)局限于某個部位的片面性，還能夠在機(jī)體沒有明顯體征情況下，根據(jù)溫度的異常變化發(fā)現(xiàn)疾病，對疾病作出早期預(yù)警。并且ITI所顯示的溫度參數(shù)或許有助于定量化HSP的病變及疼痛的程度，有研究表明，紅外熱像圖的特征性改變與患者主訴、臨床癥狀、體征以及與MRI等檢查的診斷都具有較高的符合率，提示ITI可作為客觀評估疼痛的工具，評估內(nèi)容包括疼痛的具體部位、范圍和疼痛的程度[37]。

從上肢整體觀察，Peltz等[38]在《復(fù)雜性區(qū)域綜合征診斷指南》上指出利用ITI測量CRPSI型患者的患側(cè)肢體與健側(cè)肢體的溫差可以輔助診斷CRPSI型，患側(cè)肢體與健側(cè)肢體之間的溫度差等于或大于1℃被認(rèn)為是CRPSI型的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。Cho等[39]在CRPSI型的治療過程中發(fā)現(xiàn)，若在疾病早期能夠?qū)Σ∪诉M(jìn)行有效的治療，熱像圖上則反映為患側(cè)與健側(cè)肢體之間恢復(fù)了熱對稱性，這種熱變化與癥狀的緩解有關(guān)。從局部觀察，Ioannou S.等[40]發(fā)現(xiàn)接受體育鍛煉的參與者的內(nèi)外側(cè)腳踝溫度平均上升了2.4°C，而有腳踝扭傷的患者的左腳踝似乎比未受影響的右腳踝的溫度高出2.5°C。這種患側(cè)單側(cè)體溫過高的現(xiàn)象似乎在受傷后第21天開始消散，到第42天完全消退，雙腳踝雙側(cè)等溫，研究結(jié)果表明ITI或許可以用于評估軟組織損傷的程度，而不依賴于常見的主觀評估方法。盡管這種技術(shù)尚不成熟，但它可以與其他輔助檢查如磁共振成像，一起用于評估軟組織損傷后的恢復(fù)水平和速度，從而對患者接受的治療水平進(jìn)行定量評估。

除了輔助定位病變部位及判斷疾病性質(zhì)之外，ITI還被廣泛應(yīng)用于疼痛評估的領(lǐng)域，如結(jié)合面部表情疼痛等級量表對處于危急狀態(tài)或手術(shù)后的患者進(jìn)行疼痛評估[41]。腦卒中患者常常伴有肌肉力量失衡、不良姿勢、制動、情緒抑郁等可能導(dǎo)致肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)出現(xiàn)的危險因素，肌筋膜疼痛綜合征也是誘發(fā)HSP的原因之一。Sara等[42]認(rèn)為肩痛患者即使同時存在肌腱病變，肌筋膜疼痛綜合征也可成為導(dǎo)致其肩痛和活動受限的獨(dú)立因素。在肌筋膜疼痛綜合征的診斷中，激痛點(diǎn)的檢查至關(guān)重要，目前臨床常見的激痛點(diǎn)檢查仍以觸診為主，超聲波或ITI檢查為輔助檢查。有學(xué)者認(rèn)為ITI是檢查肌筋膜疼痛綜合征激痛點(diǎn)最快速，且可視化的檢查，通過ITI上的熱點(diǎn)提示該處為激痛點(diǎn)的位置，能夠發(fā)現(xiàn)活躍的激痛點(diǎn)及隱性激痛點(diǎn)。但值得注意的是，ITI上的熱點(diǎn)并不能代表下面就含有激痛點(diǎn)，需要配合仔細(xì)的查體來明確激痛點(diǎn)的存在[43]。

ITI也有其自身的局限性，一是探測深度十分有限，只能夠提供人體皮膚表層（2～3mm）的溫度分布圖像，不能提供深部特定點(diǎn)的數(shù)據(jù)[44]；二是關(guān)于ITI的研究缺乏大樣本數(shù)據(jù)，并且國內(nèi)尚沒有關(guān)于ITI證據(jù)等級最高的隨機(jī)對照試驗及其系統(tǒng)綜述；三是ITI的技術(shù)設(shè)備，操作規(guī)范不統(tǒng)一，其檢測標(biāo)準(zhǔn)、環(huán)境要求及技術(shù)參數(shù)的設(shè)定都缺乏一致性；四是ITI報告解讀主要依賴醫(yī)師的經(jīng)驗，主觀影響大，缺乏統(tǒng)一的解讀標(biāo)準(zhǔn)[45]。

2.4.3 神經(jīng)電生理檢查-肌電圖檢查

肌電圖（electromyogram,EMG）是一種廣泛應(yīng)用于診斷周圍神經(jīng)病損的神經(jīng)電生理檢查方法。此方法對周圍神經(jīng)損傷患者的病情診斷和預(yù)后判斷具有重要意義，并可用于探究周圍神經(jīng)損傷引起HSP的病理機(jī)制。

Kong等[46]在2006年至2015年期間接受大面積肩袖撕裂手術(shù)的396名患者中，確定了35名岡下肌比岡上肌脂肪變性更嚴(yán)重的患者，其中總共有八名患者（23%）有異常的神經(jīng)傳導(dǎo)表現(xiàn)，并且推測可能是由于肩胛上神經(jīng)卡壓在蝶骨凹口，岡下肌相較于岡上肌更易發(fā)生脂肪變性。薛慧等[47]通過對86例HSP患者和86例非HSP患者進(jìn)行針極肌電圖和雙側(cè)上肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查發(fā)現(xiàn)，HSP患者患側(cè)的腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和正中神經(jīng)的CMAP波幅，尺神經(jīng)MCV、SNAP波幅和SCV明顯低于非HSP患者，患側(cè)三角肌、肱二頭肌的肌肉自發(fā)電位異常率明顯高于非HSP患者，研究表明運(yùn)動神經(jīng)損傷可能是導(dǎo)致HSP的原因之一，值得臨床重點(diǎn)關(guān)注。周昊等[48]對77例腦卒中患者的患側(cè)上肢行運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)、F波、皮膚交感反應(yīng)（skin sympathetic response,SSR）及針極肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)中振幅有異常表現(xiàn)的共41例（53.25%），相較于正常組，損傷組的FMA-UE評分較低、F波振幅和出現(xiàn)率降低以及SSR振幅和潛伏期明顯下降，但F波出現(xiàn)率、SSR潛伏期均處正常參考值范圍內(nèi)，神經(jīng)損傷數(shù)與FMA-UE評分負(fù)相關(guān)；研究表明腦卒中患者在軟癱期時，有可能出現(xiàn)上肢周圍神經(jīng)損傷，且其損傷程度與運(yùn)動功能恢復(fù)有關(guān)。由此可見，肌電圖對于檢測HSP伴周圍神經(jīng)受損的診斷具有一定的敏感性和可靠性。

盡管肌電圖對于周圍神經(jīng)病變的檢查具有獨(dú)特優(yōu)勢，但在HSP患者肩痛的診斷效用上也存在著局限性：①肌內(nèi)電極所測區(qū)域小，不能反映整塊肌肉的機(jī)能狀態(tài)且具有一定的侵入性；②不能可靠地排除與中樞介導(dǎo)下弛緩或痙攣相關(guān)的肩痛。

2.4.4 診斷性神經(jīng)阻滯或注射

診斷性神經(jīng)阻滯（diagnostic neural blocks or injections）是指將局麻藥物注射到神經(jīng)干、叢、節(jié)，阻滯其沖動傳導(dǎo)，使所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用；而當(dāng)注射到局部的藥物解決了局部的病灶，則稱為診斷性注射。臨床上，在體格檢查和影像學(xué)結(jié)果不能明確偏癱患者肩痛與病因關(guān)系的情況下，注射麻醉藥物通?？梢詭椭R床醫(yī)生區(qū)分引起肩痛的病因。一項早期研究顯示，在無法通過體格檢查和影像學(xué)確診的情況下，進(jìn)行肩峰下間隙注射可使肩痛減輕，有助于診斷肩袖疾病[49]。HSP外周神經(jīng)損傷的表現(xiàn)因常常與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的癥狀重疊而難以區(qū)分，臨床上多采取肌電圖的方式進(jìn)行診斷。對于肌電圖結(jié)果為陰性的患者，在肩胛上神經(jīng)區(qū)域注射麻醉劑可能有助于確定疼痛的來源[49]。同時，有不少臨床研究支持神經(jīng)阻滯對治療HSP具有一定療效，Duong S等[50]通過系統(tǒng)性綜述肩手綜合征的治療研究進(jìn)展發(fā)現(xiàn)，自2009年以來發(fā)表的試驗表明外周交感神經(jīng)阻滯對肩手綜合征的診斷性治療作用在逐漸的擴(kuò)大。

盡管診斷性神經(jīng)阻滯或注射可用于評估和治療HSP，但其注射時可能會發(fā)生神經(jīng)損傷和血管穿刺。因此，臨床上常通過MSUS確定肩部注射的部位，以此提高操作的準(zhǔn)確性及安全性。

3 總結(jié)與展望

綜上所述，HSP是影響腦卒中患者生活質(zhì)量的一大因素，通過早期評定，精準(zhǔn)治療，盡可能控制HSP的發(fā)生發(fā)展，能夠減輕患者痛苦，推進(jìn)患者的康復(fù)進(jìn)程。目前，臨床上常用的康復(fù)評定手段都已被證明在不同層面對HSP的病因起到輔助診斷作用，包括病史采集、體格檢查，臨床功能量表評估（疼痛評估、上肢運(yùn)動功能評定）和相關(guān)的輔助檢查（影像學(xué)檢查-X線、MRI、肌骨超聲，熱力學(xué)檢查-紅外熱成像檢查，神經(jīng)電生理檢查-肌電圖以及診斷性神經(jīng)阻滯或注射）。

臨床上，對于HSP的疼痛評估，主要包括VAS和NRS。盡管BPI能夠從多維度綜合評估HSP，但VAS和NRS的操作簡便，用時較短，也適用于參數(shù)檢驗，更加符合臨床科研的需要。在機(jī)械損傷方面，我們通常會選取簡單、經(jīng)濟(jì)、快速的X線檢查進(jìn)行排查；而對于軟組織損傷，MRI和MSUS各有優(yōu)勢，需綜合考量患者的病情特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)水平、有無相應(yīng)禁忌癥等情況；ITI檢查作為HSP的篩查評估工具，必要時可結(jié)合其他檢測方法對HSP進(jìn)行全面客觀的評估診斷。對于神經(jīng)損傷的評估，肌電圖檢查對周圍神經(jīng)病變更具有可靠性和敏感性；而在體格檢查和影像學(xué)結(jié)果不能確定偏癱患者肩痛與病因的關(guān)系時，可以選擇診斷性神經(jīng)阻滯或注射幫助區(qū)分引起肩痛的病因，確定疼痛的來源和區(qū)域，從而給予更加精準(zhǔn)的治療。

目前，關(guān)于ITI是否能夠作為HSP的疼痛評估工具仍需要進(jìn)一步的前瞻性研究，如何制定HSP的規(guī)范性評定標(biāo)準(zhǔn)和疼痛分級，形成系統(tǒng)的評定流程，是我們?nèi)孕桕P(guān)注的重點(diǎn)。隨著評定設(shè)備的更新迭代，未來的評定手段將不會局限于明確HSP的病因，而是進(jìn)一步確定HSP的病變程度及疼痛程度，為后續(xù)的治療提供更多的參考依據(jù)。