孫穎超，于曉華，孫風(fēng)峙，田思勝，張晶，李珊珊，于慧，袁涌昊

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

卵巢早衰（premature ovarian failure,POF）是指40歲以下的女性卵巢功能衰退甚至失去正常功能，體內(nèi)血清促性腺激素含量增加和雌激素含量下降，主要臨床表現(xiàn)以繼發(fā)性月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕為主，并伴有圍絕經(jīng)期綜合征癥狀如潮熱盜汗、性欲低下、失眠焦慮等[1]。有數(shù)據(jù)表明，近年隨著生活工作節(jié)奏的加快及社會(huì)壓力的增加，我國卵巢早衰發(fā)病率呈現(xiàn)出了明顯的增長趨勢(shì)，且患病群體逐漸年輕化[2]，女性的生理及心理健康正遭受很大傷害，嚴(yán)重影響育齡期女性生活質(zhì)量與生殖健康?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療卵巢早衰多以性激素替代療法為主，雖有一定的治療效果，但長期使用該療法會(huì)增加患者患癌風(fēng)險(xiǎn)及心腦血管疾病發(fā)生率，不良反應(yīng)較多[3]。輔助生殖技術(shù)雖能幫助有生育需求的卵巢早衰患者，但也存在療效不理想，費(fèi)用高昂等局限[4]。其他治療方法，如間充質(zhì)干細(xì)胞治療、基因治療等，因存在較多問題，目前未能應(yīng)用于臨床[5-7]。有研究表明，針刺能激活人體多巴胺系統(tǒng)，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸功能，促進(jìn)激素表達(dá)，降低患者血清FSH、LH水平，升高E2水平，有效改善POF患者的臨床癥狀[8]。張晶教授在運(yùn)用針刺治療疾病的過程中，善于從中醫(yī)經(jīng)典古籍中汲取精華，博采眾家之長，并且在臨床中不斷摸索、完善，在治療婦科疾病尤其是卵巢早衰方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)其治療思想如下。

1 POF病因病機(jī)

1.1 腎脾兩虛，天癸不足 腎為先天之本，若先天腎氣不足、腎精虧虛，可影響整個(gè)人體的生長發(fā)育和生殖機(jī)能?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚性疲骸芭悠邭q腎氣盛……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”指出腎氣的盛衰、天癸的至與竭，主宰著女子的生長、發(fā)育、生殖與衰老的過程?！陡登嘀髋啤费浴敖?jīng)水出諸腎”、“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物。皆有子之道也?！蹦I為天癸之源，氣血之根，與胞宮相系。腎精虧虛可致天癸竭，任虛沖衰，氣血乏源，胞宮失養(yǎng)，心（腦）-腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸失衡，從而導(dǎo)致月經(jīng)過少、不孕等。先天之精需要后天之精的不斷補(bǔ)充，天癸受后天水谷精微的滋養(yǎng)才能發(fā)揮其正常生理作用。脾為后天之本，主運(yùn)化，通過脾的運(yùn)化作用，產(chǎn)生足夠的精微物質(zhì)，天癸之源充盛，月經(jīng)如期而至。

1.2 情志失常，氣機(jī)不暢 近年來，女性在社會(huì)生活中的壓力逐漸增加，常引發(fā)緊張、煩躁、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。《類證治裁·調(diào)經(jīng)論治》曰：“蓋女善郁，木失條暢，枝葉萎悴，肝不藏血，經(jīng)之有所不調(diào)也?！鼻榫w不穩(wěn)定及負(fù)面情緒的持續(xù)累積導(dǎo)致情志不暢，肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，肝藏血不足，無法滋腎填精，下養(yǎng)胞宮胞脈，且肝失條達(dá)，影響血液的疏泄節(jié)律和正常運(yùn)行，造成脈絡(luò)瘀阻、沖任不調(diào)，導(dǎo)致月經(jīng)不得以時(shí)下，甚或不孕。脾胃位于中央，為氣機(jī)升降之樞紐，憂愁思慮過度易損傷脾胃，脾胃升降失調(diào)，氣機(jī)不暢，易生痰濁、血瘀，阻塞經(jīng)脈，導(dǎo)致閉經(jīng)、不孕，正如《濟(jì)陰綱目》曰：“女性多氣多郁，氣多則為火，郁多則血滯，故經(jīng)脈不行，諸病交作，生育之道遂阻”。

1.3 八脈失和，月經(jīng)不調(diào) 奇經(jīng)八脈之間相互聯(lián)系，生理功能相互協(xié)調(diào)，共同蓄溢十二經(jīng)脈之氣，調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈氣血運(yùn)行。八脈中，尤以沖任為重，《婦人大全良方·博濟(jì)方論》言“婦人病有三十六種，皆由沖任勞損所致”，女子的經(jīng)水由沖任二脈掌控，生育之本在于沖任調(diào)和。沖任二脈損傷，是婦科疾病中最重要的發(fā)病機(jī)制[9]。沖任皆起于胞宮，女性感受寒邪、熱、濕邪，可直接損傷沖任，也可產(chǎn)生痰凝、血瘀，氣機(jī)阻滯沖任，損傷胞宮，導(dǎo)致月經(jīng)延期，甚則閉經(jīng)、不孕。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》中指出“八脈隸乎肝腎”，認(rèn)為七情內(nèi)傷，臟腑功能失常，氣血失調(diào)，亦可致沖任受損，生理功能失司，導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)。

2 奇經(jīng)八脈的概述

2.1 奇經(jīng)八脈的循行路線《儒門事親》云：“任脈者，女子養(yǎng)胎孕之所。督乃是督領(lǐng)婦人經(jīng)脈之海也。沖、任、督三脈，同起而異行，一源而三歧，皆絡(luò)于帶脈。沖任督三脈，皆統(tǒng)于篡戶，循陰器，行廷孔、溺孔上端。”督脈起于小腹，向下交會(huì)于任脈、沖脈，經(jīng)長強(qiáng)，行于后背正中，上至風(fēng)府，入屬于腦。沖脈起于胞中，向下出于會(huì)陰部，向上行于脊柱內(nèi)；其外行者經(jīng)氣沖與足少陰經(jīng)交會(huì)，沿著腹部兩側(cè)上行至胸中而散；任脈循行，起于胞中，下出會(huì)陰，向前上行于陰毛部，在腹內(nèi)沿前正中線循行[10]。沖、任、督三脈同起于胞中，一源而三岐。帶脈環(huán)繞腰部一周，絡(luò)胞而過。沖、任、督在下腹部的循經(jīng)路線正是女性生殖器官所在部位。張子和指出沖、任、督三脈皆受帶脈的約束。而沖、任、督、帶四脈與十二經(jīng)脈相連，又可聯(lián)絡(luò)腦、腎、胞宮，這就構(gòu)成了與女性生理功能有著直接關(guān)系的女性性周期調(diào)節(jié)系統(tǒng)[11]。陰蹺脈、陰維脈皆起于足少陰腎經(jīng)，陽蹺脈、陽維脈與足太陽膀胱經(jīng)相通；陰蹺脈交貫沖脈與陽蹺脈交會(huì)并通于腦，與沖督二脈密切相關(guān)；陰維脈與任脈相交，陽維脈和于督脈，加強(qiáng)了與任督二脈之間的聯(lián)系，故奇經(jīng)八脈中各條經(jīng)脈相互之間及與女性生殖系統(tǒng)之間存在生理位置上的密切相關(guān)性。

2.2 奇經(jīng)八脈的功能特點(diǎn) 奇經(jīng)八脈對(duì)十二經(jīng)氣血有著如水庫湖泊一樣的蓄積和滲灌的調(diào)節(jié)作用。李時(shí)珍《奇經(jīng)八脈考》中明確指出“蓋正經(jīng)猶夫溝渠，奇經(jīng)猶夫湖澤，正經(jīng)之脈隆盛，則溢于奇經(jīng)。”督脈為陽脈之海，總督一身之陽，且督脈旁通足太陽經(jīng)，而五臟六腑之背俞穴均分布在足太陽膀胱經(jīng)上，故通過督脈統(tǒng)帥諸經(jīng)對(duì)五臟六腑之氣血具有調(diào)節(jié)作用；另督脈入腦，對(duì)臟腑氣血失調(diào)所致的神志失常具有重要的調(diào)節(jié)作用[12]。沖脈為血海，為十二經(jīng)之海，涵蓄調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血；任脈，為陰脈之海，總司精、血、津、液等一身之陰[13]?！侗怡o神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)·注解標(biāo)幽賦》中云：“帶脈起于季脅下一寸八分，周回一身，與任脈同治陰脈之海也?！睅}約束諸經(jīng)，使經(jīng)脈氣血循行保持常度。沖任督帶各司其職，共同維持女性月經(jīng)和生育等功能。陰陽維、陰陽蹺能維護(hù)全身的陰陽平衡，陽維于陽、陰維于陰、陰蹺入于陽、陽蹺入于陰，共同調(diào)整各經(jīng)脈間的通調(diào)盛衰[14]?！八冀?jīng)水必諸路之血，貯于血海而下。其不致崩決淋漓者，任脈為之擔(dān)任，帶脈為之約束。綱維蹺脈之擁護(hù)，督脈以總督其攝。”葉天士在《臨證指南醫(yī)案·崩漏》中指出任、督、沖、帶、陰蹺、陽蹺、陰維、陽維脈的生理功能相互協(xié)調(diào)，才能維持月經(jīng)正常，女性月經(jīng)規(guī)律源于奇經(jīng)八脈功能正常及經(jīng)脈充盛。

3 奇經(jīng)八脈理論的應(yīng)用

張晶教授深入研究治療卵巢早衰的選穴規(guī)律[15-16]，并將臨床經(jīng)驗(yàn)與基礎(chǔ)研究相結(jié)合，結(jié)合本病病因病機(jī)，在治療上以補(bǔ)先后二天、疏臟腑氣機(jī)、調(diào)奇經(jīng)八脈為治療方向，主穴常選用關(guān)元、中極、氣海、大赫、氣穴、三陰交、太沖、太溪、公孫、足臨泣、百會(huì)、神庭、印堂，并結(jié)合不同臨床表現(xiàn)辨證施治。

張晶教授重視氣血的充盛及奇經(jīng)八脈與臟腑之間的密切聯(lián)系，常選用任脈上的氣海以滋生元?dú)?，選取任脈與肝脾腎三經(jīng)的交會(huì)穴關(guān)元、中極，以生精血。太溪、大赫、氣穴均為足少陰腎經(jīng)之穴，其中大赫、氣穴均為足少陰腎經(jīng)與沖脈的交會(huì)穴，公孫為足太陰脾經(jīng)之穴，為八脈交會(huì)穴，通沖脈，合用既能調(diào)理沖脈之氣血，又能補(bǔ)益先后天之精。太沖為足厥陰肝經(jīng)之輸穴、原穴，足臨泣為足少陽膽經(jīng)之輸穴，肝經(jīng)與膽經(jīng)互為表里，二者相配可調(diào)節(jié)肝膽之氣，使肝氣條達(dá)，疏泄有度，且為八脈交會(huì)穴，通帶脈，經(jīng)脈氣機(jī)通暢，經(jīng)帶調(diào)節(jié)如常。三陰交是足三陰的交會(huì)穴，承接著三條陰經(jīng)的精血，女子精血充沛則月事可下，為治療婦科疾病的要穴?！夺t(yī)學(xué)源流論》曰：“沖任皆起于胞中，上循背里，為經(jīng)脈之海。此皆血之所從生,而胎之所由系?！睆埦Ы淌谕瑫r(shí)注重調(diào)神對(duì)疾病恢復(fù)的重要性，有研究表明情緒與人的健康之間存在密切的聯(lián)系，良好的情緒是保證機(jī)體健康的重要條件[17]。女性的月經(jīng)受下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)控，而情緒的失調(diào)則會(huì)導(dǎo)致大腦功能紊亂，影響正常的自主神經(jīng)功能，造成內(nèi)分泌失調(diào)。故臨床選用督脈上的百會(huì)、神庭、印堂，督脈入腦，且為“陽脈之?！苯y(tǒng)領(lǐng)諸陽脈，也起于胞宮，此三個(gè)穴位既可調(diào)腦府經(jīng)氣，調(diào)神安神，也可補(bǔ)陽益氣、溫煦胞宮。

4 典型病例

患者，女，38歲，職員，2020年4月2日初診。主訴：月經(jīng)不調(diào)1年余。患者自訴2019年7月因月經(jīng)延期于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“卵巢早衰”，服用西藥后月經(jīng)正常，停藥后月經(jīng)再次出現(xiàn)失調(diào)，為求進(jìn)一步治療特來就診?？滔掳Y見：月經(jīng)周期延長，行經(jīng)期縮短、月經(jīng)量減少，經(jīng)色暗紅有血塊，伴胸悶嘆息、腰膝酸軟、性欲減退、失眠多夢(mèng)、心煩口苦，舌質(zhì)暗紅、苔薄白、脈弦細(xì)。查性激素示：促卵泡刺激素（FSH）：75.31mIU/mL，促黃體生成素（LH）：35.79mIU/mL，雌二醇（E2）：＜5.00Pg/mL。西醫(yī)診斷：卵巢早衰；中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期（腎虛肝郁、沖任失調(diào)）。治以補(bǔ)腎疏肝、調(diào)理沖任。針刺處方：仰臥位取百會(huì)、神庭、印堂平刺15mm，關(guān)元、中極、氣海、大赫、氣穴、三陰交直刺30mm，神門、太沖、太溪、公孫、足臨泣直刺15mm，以得氣為度，留針30min。俯臥位取肝俞、腎俞，進(jìn)針15～20mm，以得氣為度，留針20min，每周治療2次。治療期間囑患者規(guī)律作息，避免較大情緒波動(dòng)。2020年6月14日復(fù)診，患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，仍腰膝酸軟，睡眠改善，月經(jīng)未來潮。復(fù)查性激素示：卵泡刺激素（FSH）：56.33mIU/mL，促黃體生成素（LH）：38.02mIU/mL，雌二醇（E2）：63.18pg/mL。繼續(xù)治療3個(gè)月，2020年9月24日復(fù)診，患者月經(jīng)恢復(fù)，復(fù)查性激素示：卵泡刺激素（FSH）：18.02mIU/mL，促 黃體 生成 素（LH）：10.83mIU/mL，雌二醇（E2）：103.5pg/mL。隨訪3個(gè)月，患者月經(jīng)正常，余無不適。2021年2月微信告知成功受孕，2021年12月隨訪，患者告知已順產(chǎn)一子。

按：患者長期伏案勞作，生活作息不規(guī)律，過度勞累，耗傷腎精，致腎精虧虛；平素憂思多慮，日久耗傷脾氣，脾虛不化，先后天不能相互滋生，致氣血衰微；生活壓力大，長期情志抑郁，肝郁不舒，致氣機(jī)不暢；臟腑功能失常，氣血陰陽失衡，奇經(jīng)八脈失養(yǎng)，沖任二脈失調(diào)，經(jīng)水漸枯不至。結(jié)合臨床表現(xiàn)及舌脈，診斷為卵巢早衰腎虛肝郁、沖任失調(diào)證。張晶教授結(jié)合本病的病因病機(jī)特點(diǎn)，將補(bǔ)先后二天、疏臟腑氣機(jī)、調(diào)奇經(jīng)八脈作為治療方向；以補(bǔ)腎疏肝，調(diào)理沖任為治療原則；組方為：關(guān)元、中極、太沖、公孫、太溪、足臨泣、腎俞、肝俞、三陰交、氣海、大赫、氣穴、百會(huì)、神庭、印堂、神門。其中主穴選用關(guān)元、中極、太沖、太溪，補(bǔ)腎填精，疏肝解郁，配足臨泣、腎俞、肝俞增強(qiáng)疏氣機(jī)，補(bǔ)肝腎之功，配三陰交起到足三陰經(jīng)氣血相通的作用?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“凡女人月水，諸絡(luò)之血必匯集血海而下，血海者即沖脈也……不孕，經(jīng)不調(diào)，沖脈病也。”《素問·骨空論》王冰注言：“所以謂之任脈者，女子得之以妊養(yǎng)也。故經(jīng)云：此病其女子不孕也?！盵18]大赫、氣穴皆為足少陰、沖脈的交會(huì)穴，公孫通沖脈，氣海、關(guān)元、中極屬任脈，相配得以理氣血，調(diào)沖任。腎、肝、脾損傷，奇經(jīng)不得濡養(yǎng)，八脈之氣虧虛，虧虛日久，亦致腎、肝、脾衰憊，精血匱乏[19]，故針刺公孫、關(guān)元、神庭、足臨泣等與沖任督帶密切相連之腧穴，可雙調(diào)奇經(jīng)與臟腑，以達(dá)治療目的。同時(shí)針對(duì)情志失常，配督脈腧穴百會(huì)、神庭、印堂及心經(jīng)神門穴，心腦神共調(diào)，最終患者情志改善，卵巢功能恢復(fù)，月經(jīng)來潮。

5 小結(jié)

張晶教授認(rèn)為卵巢早衰的病因病機(jī)主要關(guān)乎脾腎、臟腑氣機(jī)、奇經(jīng)八脈等方面，結(jié)合本病的臨床特點(diǎn)，將補(bǔ)先后二天、疏臟腑氣機(jī)、調(diào)奇經(jīng)八脈作為治療方向，同時(shí)針對(duì)女性易產(chǎn)生情緒不穩(wěn)定的特點(diǎn)，重視調(diào)理情志，從奇經(jīng)八脈理論入手，深入研究奇經(jīng)八脈與臟腑經(jīng)絡(luò)之間的關(guān)系，注重八脈交會(huì)穴。臨床重視辨證施治，針刺處方，加減變化，靈活應(yīng)用，在針刺治療卵巢早衰方面取得不錯(cuò)療效。