郝世杰，鄒建鵬，莊賀Δ，王萬(wàn)宏，徐朦婷，申彤

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000）

腦卒中作為急性或局灶性的腦功能障礙，殘留的各種功能障礙給家庭和社會(huì)均帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)，給患者的身心健康造成了很大影響。目前，改善腦卒中患者運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、言語(yǔ)吞咽等功能障礙是康復(fù)治療的主要目標(biāo)，但腦卒中后肺功能障礙和核心穩(wěn)定性下降往往容易被忽視。因此，尋求一種兼顧改善腦卒中患者肺功能障礙和核心穩(wěn)定性下降的訓(xùn)練方法對(duì)其康復(fù)進(jìn)程的加速和整體功能的提高具有重要的臨床意義。呼吸“六字訣”作為一種傳統(tǒng)的呼吸功法，通過(guò)將呼吸吐納與肢體導(dǎo)引相結(jié)合的方式，統(tǒng)一“形、氣、神”，調(diào)節(jié)全身臟腑氣血的運(yùn)行。現(xiàn)有研究證實(shí)，呼吸“六字訣”對(duì)改善腦卒中后肺功能障礙，改善平衡、軀干控制等核心穩(wěn)定性障礙及提高其整體功能具有積極的康復(fù)療效。因此，筆者通過(guò)檢索PubMed、The Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫(kù)、維普期刊和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)了呼吸“六字訣”與呼吸訓(xùn)練及呼吸“六字訣”對(duì)腦卒中康復(fù)的應(yīng)用研究進(jìn)展，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 呼吸“六字訣”與呼吸訓(xùn)練

呼吸“六字訣”首載于晉代陶弘景的《養(yǎng)性延命錄》[1]；唐代孫思邈首次將六字訣與導(dǎo)引相結(jié)合，進(jìn)一步完善了呼吸“六字訣”體系；明清時(shí)，六字訣功法基本形成體系；2002年國(guó)家體育總局對(duì)呼吸“六字訣”進(jìn)行了系統(tǒng)總結(jié)和規(guī)范，使其成為系統(tǒng)、完整的呼吸導(dǎo)引功法[2]。呼吸“六字訣”通過(guò)“噓、呵、呼、呬、吹、嘻”6個(gè)字的不同發(fā)音口型，分別與肝、心、脾、肺、腎、三焦相對(duì)應(yīng)，同時(shí)配合肢體動(dòng)作，可以調(diào)節(jié)全身臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行。正如《修齡要指》中所述“肝若噓時(shí)目瞪睛，肺知呬氣手雙擎。心呵頂上連叉手，腎吹抱取膝頭平。脾病呼時(shí)須撮口，三焦客熱臥嘻寧?！被蛉纭娥B(yǎng)性延命錄·服氣療病》中所說(shuō)“吹以去熱，呼以去風(fēng)，唏以去煩，呵以下氣，噓以散滯，呬以解極”。

呼吸訓(xùn)練逐漸成為康復(fù)治療的重要組成部分，其內(nèi)容豐富，包含常規(guī)呼吸訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及心理健康指導(dǎo)等。研究表明，呼吸訓(xùn)練可以改善患者的肺通氣功能和呼吸肌功能，預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥[3]；同時(shí)可以緩解其焦慮、抑郁等精神、心理狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量，取得長(zhǎng)期的康復(fù)獲益[4]。呼吸“六字訣”作為一種傳統(tǒng)的呼吸訓(xùn)練功法，是呼吸訓(xùn)練與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的結(jié)合，與傳統(tǒng)的呼吸訓(xùn)練相比，具有簡(jiǎn)單易學(xué)，不受空間、設(shè)備限制，適用于廣泛人群練習(xí)的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)有研究證實(shí)，呼吸“六字訣”通過(guò)調(diào)節(jié)“形、氣、神”，對(duì)多種疾病的預(yù)防和治療發(fā)揮了非常重要的作用。Xiao CM等[5]研究表明，呼吸“六字訣”可以改善老年COPD患者呼吸困難等癥狀，對(duì)其生活質(zhì)量產(chǎn)生積極的影響。Liu XL等[6-7]研究也指出呼吸“六字訣”對(duì)帕金森患者也有積極的影響，可以緩解其癥狀，改善其運(yùn)動(dòng)功能，提高其生活質(zhì)量。另有研究顯示[8]，呼吸“六字訣”對(duì)非特異性下腰痛（NLBP）的防治具有積極的療效，通過(guò)對(duì)全身臟腑氣血的調(diào)節(jié)，提高其整體功能，優(yōu)化其精神及心理狀態(tài)。隨著學(xué)者們對(duì)呼吸“六字訣”臨床應(yīng)用的探索，大量研究已證實(shí)了其在腦卒中患者康復(fù)中的價(jià)值，以下將對(duì)呼吸“六字訣”在腦卒中患者康復(fù)中的應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行論述。

2 呼吸“六字訣”在腦卒中康復(fù)中的臨床應(yīng)用

2.1 糾正異常呼吸模式，改善肺通氣和呼吸肌功能

肺功能障礙在腦卒中患者中普遍存在，表現(xiàn)為各種原因?qū)е碌暮粑Ｊ疆惓?，進(jìn)而影響肺通氣和呼吸肌功能的發(fā)揮，導(dǎo)致呼吸容量的不足、呼吸肌力量的減弱等。腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控受損，當(dāng)直接影響到呼吸中樞或阻斷神經(jīng)纖維的下行傳導(dǎo)通路時(shí)，將會(huì)導(dǎo)致呼吸功能障礙[9]，表現(xiàn)為中樞呼吸驅(qū)動(dòng)力降低且中樞呼吸驅(qū)動(dòng)儲(chǔ)備下降[10]。黃岳等[11]研究表明，腦卒中患者偏癱側(cè)胸廓肌力和肌張力的改變，會(huì)導(dǎo)致胸廓活動(dòng)異常、順應(yīng)性下降，甚至胸廓的攣縮，限制胸廓的呼吸運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)異常的呼吸模式，影響肺通氣功能。偏癱側(cè)還會(huì)表現(xiàn)為膈肌、肋間肌及腹肌等主要呼吸肌的力量減弱[12]，呼吸肌力量減弱同樣會(huì)加重肺通氣功能障礙，使患者表現(xiàn)為肺活量、肺總量、最大吸氣和呼氣能力的降低，咳嗽力量減弱，氣道內(nèi)分泌物不易排出，加重肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[13-15]。Jo MR等[16]研究認(rèn)為，腦卒中后長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致潮氣量減少、呼吸淺促，加重肺內(nèi)氣體分布不均，使通氣死腔增大，膈肌等活動(dòng)范圍減小，影響肺通氣功能，同樣也會(huì)使呼吸肌功能減退。

呼吸“六字訣”在訓(xùn)練時(shí)的起勢(shì)動(dòng)作有利于保持脊柱和骨盆的正確體位，為腦卒中患者提供穩(wěn)定的核心力學(xué)環(huán)境，利于糾正異常的呼吸模式。此功法通過(guò)呼吸吐納結(jié)合肢體導(dǎo)引動(dòng)作可以促進(jìn)胸廓的擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)，有利于膈肌運(yùn)動(dòng)，增加肺通氣容量，改善呼吸功能障礙[17]。Li H等[18]研究表明，呼吸“六字訣”注重吸氣和呼氣的氣息調(diào)節(jié)，增加腦卒中后患者的呼吸深度，延長(zhǎng)呼吸周期，降低呼吸頻率，盡量調(diào)動(dòng)橫膈肌的呼吸運(yùn)動(dòng)，改善肺通氣功能；Deng LJ和Liu TJ等[19-20]研究也表明，呼吸“六字訣”通過(guò)調(diào)整呼吸模式，降低呼吸肌的耗氧量，在不增加分鐘通氣量的情況下，通過(guò)更好的血氧狀態(tài)降低對(duì)低氧和高碳酸狀態(tài)的反應(yīng)，以增強(qiáng)呼吸肌的肌力和耐力[21]。此外，有研究顯示[22-23]呼吸“六字訣”可明顯改善患者的肺功能、呼吸肌力量、外周骨骼肌功能、免疫功能，提高患者的運(yùn)動(dòng)能力、心理健康水平和生活質(zhì)量。最近的一項(xiàng)薈萃分析也證實(shí)了呼吸“六字訣”對(duì)患者肺功能的療效，其機(jī)制可能是呼吸“六字訣”通過(guò)呼吸調(diào)控結(jié)合肢體動(dòng)作訓(xùn)練增強(qiáng)了呼吸肌功能[24]。與此研究結(jié)果類似，有學(xué)者[25-26]也證實(shí)了呼吸“六字訣”訓(xùn)練可以增強(qiáng)呼吸肌肌肉力量，其機(jī)制可能是通過(guò)呼吸“六字訣”訓(xùn)練改善了患者的胸廓形狀和輔助呼吸功能，進(jìn)而緩解了膈肌的疲勞，同時(shí)增加了肋間外肌I型纖維比例和II型纖維大小。因此，呼吸“六字訣”利用氣息調(diào)控結(jié)合肢體導(dǎo)引的優(yōu)勢(shì)，可以糾正腦卒中患者的呼吸模式，進(jìn)而改善其肺通氣和呼吸肌功能。

2.2 激活深層核心肌群，增強(qiáng)核心穩(wěn)定性

在腦卒中患者典型的運(yùn)動(dòng)功能障礙中，核心穩(wěn)定性問(wèn)題主要表現(xiàn)為軀干控制力差，平衡、協(xié)調(diào)等問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者的日常生活[27]。核心穩(wěn)定性主要受中樞神經(jīng)系統(tǒng)支配和調(diào)控，腦卒中后中樞神經(jīng)支配受損，使一側(cè)肢體出現(xiàn)肌力、肌張力、感覺(jué)及協(xié)調(diào)性的改變[28]，導(dǎo)致偏癱側(cè)軀干肌群的力量減弱[29-30]，尤其是深層的核心穩(wěn)定肌群。偏癱側(cè)肌群的不協(xié)調(diào)又會(huì)影響健側(cè)，使整個(gè)軀干的核心穩(wěn)定性變?nèi)?。同時(shí)，腦卒中后長(zhǎng)期臥床也會(huì)導(dǎo)致軀干深層肌群廢用性的力量減弱或肌肉萎縮，影響核心穩(wěn)定性。當(dāng)前，越來(lái)越多的研究也證明核心穩(wěn)定性與呼吸功能密切相關(guān)[31]。Lee K等[32]研究顯示腦卒中后患者膈肌、腹部肌群等呼吸肌群力量減弱，會(huì)影響到核心穩(wěn)定肌群的功能，由于腦卒中后呼吸肌的力量減弱將直接影響吸氣和呼氣過(guò)程中肌肉的協(xié)同收縮，不能產(chǎn)生充足、穩(wěn)定的腹內(nèi)壓，深層核心穩(wěn)定肌群不能被充分激活，影響核心穩(wěn)定性的維持。

軀干核心穩(wěn)定性的維持取決于膈肌、腹部肌群及盆底肌等深層核心穩(wěn)定肌群，然而這些肌群同時(shí)又是維持人體呼吸功能的重要肌群。腦卒中后核心穩(wěn)定性差的問(wèn)題可以通過(guò)鍛煉深層核心肌群來(lái)改善，適當(dāng)?shù)暮粑?xùn)練可以激活和增強(qiáng)深層核心肌群，幫助核心穩(wěn)定性的維持。深層核心肌群的激活需要肌肉低負(fù)荷、低頻率的協(xié)同收縮來(lái)完成，呼吸“六字訣”剛好可以達(dá)到這樣的訓(xùn)練效果。呼吸“六字訣”通過(guò)“噓、呵、呼、呬、吹、嘻”六個(gè)字的呼吸吐納，發(fā)音的過(guò)程伴隨緩慢的呼氣，可以維持氣道內(nèi)持續(xù)、穩(wěn)定、緩慢的氣流，進(jìn)而維持穩(wěn)定的腹內(nèi)壓，起到低負(fù)荷、低頻率的按摩作用，利于激活深層核心肌群[31]。同時(shí)，有研究[33-34]表明呼吸“六字訣”倡導(dǎo)逆腹式呼吸，吸氣時(shí)膈肌向心收縮下降，上腹膨隆，盆底肌和腹部肌群會(huì)被激活進(jìn)行離心收縮，下腹微微內(nèi)收，增加腹內(nèi)壓；用力呼氣時(shí)盆底肌和腹部肌群向心收縮，膈肌協(xié)同離心收縮，上腹回縮，小腹放松膨隆，有利于維持腹內(nèi)壓的穩(wěn)定，通過(guò)這種呼吸訓(xùn)練方式可以調(diào)動(dòng)膈肌、腹部肌群及盆底肌等深層核心肌群的協(xié)同收縮，進(jìn)而增強(qiáng)核心穩(wěn)定性[8,35]。正如鄭亞楠[36]研究結(jié)果所示，與常規(guī)呼吸訓(xùn)練相比，呼吸“六字訣”可以通過(guò)增強(qiáng)核心穩(wěn)定性使患者的軀干損傷量表（TIS）評(píng)分中的動(dòng)態(tài)平衡能力及軀干協(xié)調(diào)性得到明顯提高。與此研究結(jié)果相似，王晨等[37]研究也發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的核心穩(wěn)定性訓(xùn)練相比，“六字訣”訓(xùn)練對(duì)于改善腦卒中患者的TIS評(píng)分效果更加顯著。鄒建鵬等[8]研究也發(fā)現(xiàn)呼吸“六字訣”可以通過(guò)激活核心穩(wěn)定肌群，增強(qiáng)腰椎的核心穩(wěn)定性，對(duì)非特異性下腰痛（NLBP）的防治具有積極的療效。因此，呼吸“六字訣”可以通過(guò)呼吸吐納逐漸激活深層核心肌群，改善腦卒中患者的核心穩(wěn)定性。

2.3 調(diào)節(jié)“形、氣、神”，提高整體功能狀態(tài)

腦卒中后肺功能障礙和核心穩(wěn)定性下降又會(huì)共同導(dǎo)致患者的整體功能下降，表現(xiàn)為精神、心理狀態(tài)的改變，生活質(zhì)量下降。腦卒中患者突然發(fā)病后導(dǎo)致的各種功能障礙，使其不同程度的喪失日常生活活動(dòng)能力、參與社會(huì)的能力，并且來(lái)自家庭、社會(huì)等多方面的壓力，患者不可避免的會(huì)產(chǎn)生心理、精神等方面的改變[38-39]。研究顯示[40]，有接近一半的腦卒中患者發(fā)病3個(gè)月后會(huì)出現(xiàn)卒中后抑郁，表現(xiàn)為情緒低落、感情淡漠、思維遲緩等，使其治療的依從性降低，影響整體康復(fù)的效果。也有研究證實(shí)[41]腦卒中后會(huì)有95%的患者伴隨睡眠障礙，嚴(yán)重影響其身心健康和康復(fù)進(jìn)程，甚至加重病情或誘發(fā)疾病復(fù)發(fā)。中醫(yī)理論認(rèn)為[42]，“形者生之舍也，氣者生之充也，神者生之制也。一失位則三者傷矣”、“形存則神存，形謝則神滅”，人體的精神狀態(tài)是由臟腑生理功能決定的。腦卒中又名中風(fēng)，是由心、肝、脾、肺、腎等多臟腑失調(diào)所導(dǎo)致，因此中風(fēng)后患者不僅會(huì)表現(xiàn)為“形”上的功能障礙，而且會(huì)有“神、氣”的紊亂，導(dǎo)致焦慮、抑郁、睡眠障礙等精神、心理障礙，身、心疾病并存使患者整體功能下降。

呼吸“六字訣”強(qiáng)調(diào)“形、氣、神”的統(tǒng)一，通過(guò)氣息和動(dòng)作的結(jié)合調(diào)整全身的臟腑經(jīng)絡(luò)運(yùn)行，氣血陰陽(yáng)平衡，改善其身、心健康，提高其整體功能?！昂恰弊郑c心相應(yīng)，可以通利血脈，養(yǎng)心安神，通過(guò)“君主之官”，發(fā)揮調(diào)“神”的作用，調(diào)控腦卒中患者不良的精神、意識(shí)和思維活動(dòng)[43]。卒中后抑郁的主要病機(jī)為肝氣郁結(jié)[44]，“噓”字與肝相應(yīng)，可以疏泄氣機(jī)、清肝明目，通過(guò)發(fā)揮調(diào)“氣”的作用，緩解卒中后抑郁。杜靜等[45]研究表明，呼吸“六字訣”可以改善輕中度腦卒中后患者的抑郁狀態(tài)及自我效能，幫助患者建立康復(fù)的信心，提高治療的依從性，改善其不良情緒。高瑾等[46]也觀察了呼吸“六字訣”對(duì)抑郁癥的影響，研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)4周的呼吸“六字訣”訓(xùn)練，患者的焦慮、抑郁情緒得到改善，心理社會(huì)功能提高，有利于患者回歸社會(huì)。此外，研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)對(duì)腦卒中患者進(jìn)行呼吸“六字訣”訓(xùn)練，使其機(jī)體氣機(jī)通暢，氣血平和后，可以有效改善其睡眠質(zhì)量，提高睡眠效率，減少催眠藥物的使用，患者的生活質(zhì)量和康復(fù)效果得到改善[47-48]。Li P等[49]研究了長(zhǎng)期家庭呼吸“六字訣”訓(xùn)練結(jié)合臨床指導(dǎo)對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示取得了顯著的康復(fù)療效，此結(jié)果與Wu W等[17]的研究結(jié)論一致。因此，可以認(rèn)為呼吸“六字訣”通過(guò)發(fā)揮調(diào)節(jié)“形、氣、神”的作用，改善腦卒中患者的精神、心理狀態(tài)，調(diào)控其身心健康，提高其整體功能。

3 小結(jié)

腦卒中患者的功能障礙是多方面的，康復(fù)訓(xùn)練方案也逐漸完善，呼吸訓(xùn)練的療效在腦卒中患者中得到廣泛認(rèn)可。呼吸“六字訣”作為呼吸訓(xùn)練的重要組成部分，其在腦卒中患者康復(fù)中的獲益逐漸凸顯，尤其在改善患者肺功能、增強(qiáng)核心穩(wěn)定性、提高其整體功能等方面發(fā)揮著積極的作用。雖然呼吸“六字訣”的優(yōu)勢(shì)逐漸被證實(shí)，但在臨床應(yīng)用中仍存在一些局限性：（1）呼吸“六字訣”的臨床應(yīng)用仍然局限，相關(guān)研究相對(duì)較少；（2）腦卒中患者進(jìn)行呼吸“六字訣”干預(yù)的時(shí)機(jī)、訓(xùn)練處方的制定及終止治療的指征仍無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；（3）呼吸“六字訣”是呼吸吐納和肢體導(dǎo)引的結(jié)合，需要在立位下完成，不同嚴(yán)重程度的腦卒中患者其體位及動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)程度的差異會(huì)影響到訓(xùn)練的效果。因此，在今后的研究中要綜合考慮多方面因素對(duì)訓(xùn)練效果的影響。隨著國(guó)家對(duì)中醫(yī)療法在康復(fù)中應(yīng)用的重視，呼吸“六字訣”在腦卒中患者中的應(yīng)用將更加規(guī)范和完善；同時(shí)，探討其對(duì)腦卒中其他功能障礙的價(jià)值也將是今后新的研究方向。