孟維媛，王瑞琦

（1.三亞學(xué)院，海南 三亞 572022；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381）

灸法是對腧穴或病變部位進(jìn)行熏灼或溫熨以調(diào)節(jié)機(jī)體、治療疾病的治法，在臨床應(yīng)用十分廣泛，現(xiàn)代臨床研究證明灸法在消炎鎮(zhèn)痛、提高免疫力[1-2]，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)[3]，改善血液循環(huán)[4-5]，調(diào)理消化系統(tǒng)[6]，保護(hù)運(yùn)動系統(tǒng)[7]等方面均起到了獨(dú)特而有效的作用?！秱摗吩鞔_提出熱證禁用灸法，為后世眾多醫(yī)家所遵循。但古往今來，還是有很多中醫(yī)名家和學(xué)者提出灸法補(bǔ)瀉之說，且不乏臨床應(yīng)用實(shí)證。但施灸方法仍未系統(tǒng)化，臨床應(yīng)用中補(bǔ)瀉區(qū)分尚未明晰，因此明確補(bǔ)瀉操作與效應(yīng)之間的關(guān)系、總結(jié)吸收灸法補(bǔ)瀉的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，可以為提高灸法臨床效用及明確操作規(guī)范提供參考。

1 灸法補(bǔ)瀉機(jī)理

1.1 古之補(bǔ)瀉機(jī)理

通過研究歷代古代文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，關(guān)于灸法補(bǔ)與瀉的機(jī)理均有闡述，補(bǔ)法多于瀉法且較為熟知?！夺t(yī)學(xué)入門》有“寒熱虛實(shí)均能灸之。虛者灸之，使火氣以助元?dú)庖?；?shí)者灸之，使實(shí)邪隨火氣而散也；寒者灸之，使其氣之復(fù)溫也；熱者灸之，引郁熱之氣外發(fā)，火就燥之義也”，指出灸法以補(bǔ)元、溫通為補(bǔ)，以引熱散發(fā)、外行為瀉。

1.1.1 補(bǔ)法機(jī)理

艾為灸法主要材料，其甘平苦辛之性[8]在施灸中借助火力作用于人體，可起到溫經(jīng)助陽、發(fā)散通達(dá)之效。艾灸可溫中散寒、調(diào)和臟腑，《神灸經(jīng)綸》言：“灸者，溫暖經(jīng)絡(luò)、宣通氣血，使逆者得順，滯者得行?！睂τ跉庋庩柼澨?，艾灸均可以火氣補(bǔ)之而奏效，如《靈樞》有言“陰陽皆虛，火自當(dāng)之”、“經(jīng)絡(luò)之中，血?dú)馑ド?，故脈陷下也，火氣壯火，宣補(bǔ)經(jīng)絡(luò)，故宜灸也”；《針灸問對》有“虛者灸之，是火氣以助元?dú)庖病?。陰虛則是以濟(jì)陽滋陰為主，如《丹溪心法》說：“大病虛脫，本是陰虛，用艾灸丹田者，所以補(bǔ)陽，陽生則陰長也?！睆臍v代古代文獻(xiàn)來看，艾灸“補(bǔ)”之效為廣大醫(yī)家所認(rèn)可，并在治療寒證、虛證上代有發(fā)揮，臨床應(yīng)用亦十分廣泛。

1.1.2 瀉法機(jī)理

從經(jīng)絡(luò)角度，艾灸可調(diào)節(jié)各經(jīng)氣血，《靈樞·經(jīng)水》言“十二經(jīng)……治以艾，各調(diào)其經(jīng)氣”，根據(jù)經(jīng)絡(luò)及穴位特點(diǎn)進(jìn)行辨證施灸，可起到瀉熱、引熱外出的作用?！端貑柌C(jī)氣宜保命集》有“少陽之經(jīng)絕骨，灸以引其熱”的說法，意為足少陽膽經(jīng)之熱可以通過灸絕骨穴以引熱外行；又“骨熱不可治，前板齒干燥，當(dāng)灸百會、大椎”，指出因全身陰液枯竭，陽氣亢浮于外所致骨熱時，可灸督脈上百會、大椎以瀉熱?！兜は姆ā诽岬健坝心_氣沖心者……宜涌泉穴用附子沫津唾調(diào)敷上，以艾灸，泄引熱下”，認(rèn)為灸涌泉穴可引經(jīng)之熱下行?！动彾鹃T》有“疔瘡生面上與口角：灸合谷”。陽明經(jīng)之熱，可灸合谷以瀉熱，解疔瘡之毒。《針灸大成》有“久勞，其狀手腳心熱……灸時隨年紀(jì)，多灸一壯”，此為灸心包經(jīng)勞宮穴以瀉熱。

從“證”角度，多種疾病中包含熱證，《針灸問對》有“熱者灸之，引郁熱之氣外發(fā)”的觀點(diǎn)，《明堂下經(jīng)》有“熱病汗不出，灸壯最三壯”，《灸賦》認(rèn)為熱證用灸，以“同氣相求，開門逐賊”。熱腐肌肉成癰疽，艾火可引熱而出，如《圣濟(jì)總錄》有“凡癰疽發(fā)背初，須當(dāng)上灸之一二百壯……腫內(nèi)熱氣被火奪之，隨炎而也出”的論述。楊繼洲認(rèn)為痰病因陽盛陰虧，火炎而聚，可用灸瀉熱行氣，故有“痰病得火而解者，以熱則氣行，津液流通故也”的看法。毒邪聚而化熱，以灸法清熱解毒，如《醫(yī)學(xué)綱目》治療蜈蚣毒蟲咬有方“用皂角于咬處，上用艾灸熱去之，效”。熱邪上擾神明可致癲狂，灸法瀉上逆之火以奏醒神之功，有秦承祖灸鬼法：“狐魅神邪癲狂諸病，并小兒驚癇。兩手大拇指用軟繩急縛之，灸三壯?！笨偨Y(jié)而言，艾灸瀉法有以熱引熱、溫通活血、消瘀散結(jié)、清熱解毒、消腫止痛之功。

1.2 今之補(bǔ)瀉機(jī)理

現(xiàn)代研究表明，補(bǔ)瀉作用與灸材、灸溫、灸量、空氣流動速率相關(guān)。灸材以艾為主，研究發(fā)現(xiàn)艾有抗炎、殺菌、增強(qiáng)免疫力等作用[9-11]。艾灸可增加腦供血，改善局部的血液循環(huán)[12]。李亮等[13]通過實(shí)驗(yàn)證明刺激溫度在46℃～48℃時可以激活延髓背側(cè)網(wǎng)狀亞核神經(jīng)元，溫度過低基本無效，過高亦不能增強(qiáng)激活率。灸量也會影響補(bǔ)瀉作用[14]，灸量過大時有可能使高級中樞的興奮轉(zhuǎn)向抑制。謝琦琦等[15]認(rèn)為艾灸補(bǔ)法是使艾絨陰燃，使其熱傳遞速率大于燃燒區(qū)的空氣流動速率，從而對機(jī)體進(jìn)行一個熱量的輸入；瀉法則是盡量使艾絨產(chǎn)生快速的燃燒，使燃燒區(qū)的空氣流動速率遠(yuǎn)大于熱傳遞的速率，利用空氣流動向上的力度將體內(nèi)邪氣引出。

灸法通過調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)細(xì)胞因子等成分以起到雙向調(diào)節(jié)的“補(bǔ)瀉”作用，主要與參與應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、免疫防御反應(yīng)的物質(zhì)有關(guān)，如張京英等[16]研究證明艾條強(qiáng)刺激灸法可使家兔全血組胺含量明顯升高，小艾炷灸中強(qiáng)刺激灸法可使家兔全血組胺含量明顯降低。徐莉莉等[17]觀察到逆灸可使大鼠機(jī)體翻譯合成更多的室旁核熱休克蛋白70（HSP70）以加強(qiáng)機(jī)體防御適應(yīng)反應(yīng)的能力，亦可使機(jī)體視上核HSP70及mRNA的表達(dá)均有不同程度的下降以減輕視上核神經(jīng)元應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度。謝宇鋒等[18]分別艾灸對比胃熱型、胃寒型、正常型大鼠，證明了艾灸對胃寒型、胃熱證大鼠胃黏膜的損傷修復(fù)均可起到作用。杜燕等[19]則進(jìn)一步通過實(shí)驗(yàn)證明艾灸瀉熱的機(jī)制可能與誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生大量HSP70抑制炎性細(xì)胞因子的釋放有關(guān)。

2 灸法補(bǔ)瀉的應(yīng)用方法

2.1 古代灸法補(bǔ)瀉應(yīng)用方法

直接灸大多以火自滅者為補(bǔ)，吹火速燃者為瀉。如《靈樞·背俞》提出：“以火補(bǔ)者，毋吹其火，須自滅也；以火瀉者，疾吹其火，傳其艾，須其火滅也?！敝煺鸷嘁嘤小叭粞a(bǔ)火，火芮至肉；若瀉火，不要至肉便掃除之，用口吹之”的說法。此外，后人在此基礎(chǔ)上增加按穴[20]、貼膏[21]等方法來輔助補(bǔ)瀉。

懸起灸可根據(jù)灸材藥效不同產(chǎn)生補(bǔ)瀉之效。王燾多按照證型、病因以對癥選取合適的藥物加入使用的艾條中，以進(jìn)行補(bǔ)瀉之分，如《外臺秘要方》收錄的六首熏咳法的艾條制作中，有方為增強(qiáng)止咳去痰之效，在艾絨里加入“雄黃、款冬花”等藥。懸起灸亦可通過不同的操作方法產(chǎn)生補(bǔ)瀉之分，朱璉[22]認(rèn)為溫和灸法屬于補(bǔ)法，可以起到緩解、鎮(zhèn)靜和抑制作用，雀啄灸法屬于瀉法，可以起到興奮作用，用于治療感覺和神志障礙等癥。

隔物灸補(bǔ)瀉兼施，其治療作用與藥物相關(guān)[23]，如隔鹽治療霍亂有煩悶湊滿者“以鹽內(nèi)臍中，上灸二七壯”是為艾灸補(bǔ)法以回陽救逆；隔蒜灸治療毒腫方“灸蒜上百壯……不用灸損皮肉”是為艾灸之瀉法，以拔毒散結(jié)；隔椒面餅灸治療腫毒方“一切毒腫……灸令徹，痛即立止”是為瀉法以解毒消腫。此外，豆豉、葶藶子、殺菌解毒，附子祛風(fēng)散寒止痛等均可根據(jù)藥效施灸，以進(jìn)行補(bǔ)瀉之需。

2.2 現(xiàn)代灸法補(bǔ)瀉的應(yīng)用方法

鄧春雷提出灸法以散寒行滯、溫陽益氣為補(bǔ)，以引熱外出、溫通驅(qū)邪為瀉?，F(xiàn)代艾灸應(yīng)用中以治療寒證虛證者為補(bǔ)，以治療熱證實(shí)證者為瀉。

現(xiàn)代灸法補(bǔ)瀉方法多在借鑒古代灸法補(bǔ)瀉的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，如鞠傳軍等[24]將艾炷點(diǎn)燃不吹其火，至一半以指壓滅并持續(xù)片刻，此為補(bǔ)法；稍大艾炷點(diǎn)燃后口吹其火，燃至患者灼痛難忍，移去后不進(jìn)行按壓，則為瀉法。古代灸法補(bǔ)瀉雖歷史悠久，卻存在方法較為單一、灸材種類較少、灸時灸量不夠明確等問題。在此基礎(chǔ)上，現(xiàn)代補(bǔ)瀉方法應(yīng)有所創(chuàng)新、發(fā)展。如李連潔[25]認(rèn)為灸法補(bǔ)瀉操作不應(yīng)拘泥于“疾吹其火”，應(yīng)根據(jù)辨證以延長施灸時間及壯數(shù)以瀉宛陳之邪。周楣聲教授在《灸繩》[26]中首次提出艾灸瀉法的吹灸療法，用于耳道、肛腸、陰道等腔道疾病，并研制熱汽流噴灸儀。賀成功等[27]研制的多功能艾條吹灸器，在皮膚上鋪一襯墊進(jìn)行施灸為補(bǔ)，不鋪襯墊直接進(jìn)行施灸為瀉；其研制的手持式吹灸儀[28]，以逆營衛(wèi)之氣循行方向施灸為瀉，順營衛(wèi)之氣循行方向施灸為補(bǔ)瀉兼施。根據(jù)古今補(bǔ)瀉機(jī)理，可以進(jìn)一步拓展灸法補(bǔ)瀉的方法，如姜青松[29]認(rèn)為溫針灸中自下向上點(diǎn)燃艾炷為引熱外行，是為瀉法，反之為補(bǔ)；回旋灸中由外向內(nèi)范圍漸小為補(bǔ)法，反之為瀉。梁德斐[30]認(rèn)為補(bǔ)瀉關(guān)鍵在于取穴，如在足三里、關(guān)元、氣海等穴施灸為補(bǔ)，而在患部、痛點(diǎn)為穴施灸為瀉。此外，常小榮等[31]總結(jié)出溫和灸、溫針灸、隔附子灸、隔鹽灸等列為灸法之補(bǔ)法，雀啄灸、回旋灸、隔姜灸、燈芯草灸、天灸等列為瀉法。隔姜灸、化膿灸既扶正氣，又祛邪氣，補(bǔ)瀉功能均有。而隔物灸中因灸材不同產(chǎn)生的補(bǔ)瀉療效是否定向，是否會因灸量、灸時或燃燒速度而改變需要進(jìn)一步分析。

3 討論

3.1 臨床研究方向展望

臨床應(yīng)用中補(bǔ)瀉區(qū)分尚未明晰，從施灸角度分析，凡是以速燃、疾移、強(qiáng)刺激、逆向、開門戶以發(fā)散者為瀉法，反之以溫和、緩慢、輕盈、順向、合門戶以護(hù)正氣者為補(bǔ)法。據(jù)此可以發(fā)現(xiàn)，灸法補(bǔ)瀉與針刺補(bǔ)瀉有相通之處，快速、強(qiáng)刺激、逆著經(jīng)脈方向的施術(shù)手法表現(xiàn)為瀉，反之和緩、弱刺激、迎著經(jīng)脈方向的施術(shù)手法則為補(bǔ)。臨床應(yīng)用中如何選擇合適的補(bǔ)瀉方式，研究者可以從針刺補(bǔ)瀉中的開闔補(bǔ)瀉、呼吸補(bǔ)瀉、迎隨補(bǔ)瀉或是五輸穴的五行補(bǔ)瀉方法等角度來進(jìn)一步拓展灸法補(bǔ)瀉，這或許可以給現(xiàn)代灸法補(bǔ)瀉的理論研究開辟一條新的道路。

3.2 臨床辨證思路思考

艾灸可調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血，目前臨床常用熱敏灸法以取灸感循經(jīng)傳導(dǎo)之效，但補(bǔ)瀉辨證之別不甚明了，因此臨床施灸者或可根據(jù)六經(jīng)辨證并結(jié)合陰陽，從而選取相應(yīng)的施灸經(jīng)絡(luò)、施灸時間來進(jìn)一步發(fā)揮灸法補(bǔ)瀉的效果。

3.3 灸法補(bǔ)瀉規(guī)范

現(xiàn)階段針刺補(bǔ)瀉操作已經(jīng)在指南中制定了規(guī)范，但灸法補(bǔ)瀉因操作方法不規(guī)范、臨床適用證不明確、臨床效應(yīng)普及不全面等問題，尚未制定規(guī)范指南。對于灸法補(bǔ)瀉操作與效應(yīng)之間關(guān)系以及補(bǔ)瀉操作尚未規(guī)范化的問題，從機(jī)體狀態(tài)分析，同一種灸法可因機(jī)體的“虛”或“實(shí)”而起到雙向調(diào)節(jié)的作用，因此灸法補(bǔ)瀉效應(yīng)是相對而言的，不可一概而論，醫(yī)療工作者可據(jù)此進(jìn)一步完善現(xiàn)有的灸法操作規(guī)范、探討灸法補(bǔ)瀉的系統(tǒng)量化分析，這些或許值得研究。

3.4 結(jié)語

灸法補(bǔ)瀉，古已有之，而且應(yīng)用廣泛，如今眾多醫(yī)家在臨床應(yīng)用中越來越重視灸法，在臨床診療過程中，灸法常常配合方藥、針刺等中醫(yī)療法，在諸多病癥中有了較廣泛的應(yīng)用。雖有諸多中醫(yī)名家和學(xué)者提出灸法補(bǔ)瀉問題，并且在臨床中確有應(yīng)用，但對于灸法補(bǔ)瀉的機(jī)制尚不明確，有研究者嘗試通過熱力學(xué)理論闡述其機(jī)理[15]，但研究數(shù)量依然較少。此外，對于艾灸補(bǔ)瀉的臨床文獻(xiàn)記載也較少，研究依然不夠深入、廣泛，缺乏對施灸方法、注意事項與臨床效用關(guān)系等內(nèi)容的探討。若想要推廣普及灸法在臨床治療疾病中的應(yīng)用，就應(yīng)該推行灸法補(bǔ)瀉的相關(guān)指南，規(guī)范補(bǔ)瀉手法、明確適用范圍并指出禁忌條件，這需要許多中醫(yī)從業(yè)者的共同努力，在今后應(yīng)對艾灸補(bǔ)瀉的機(jī)理、規(guī)范和臨床應(yīng)用等內(nèi)容做進(jìn)一步研究，使灸法發(fā)揮更大的作用。