吳學強，劉會仁

（唐山市第二醫(yī)院 手外科，河北 唐山 063000）

肌腱自發(fā)性斷裂是指無明顯外傷或僅輕微的動作所引起的肌腱斷裂。發(fā)病率較低，以拇長伸肌腱的自發(fā)性斷裂臨床較為常見。其斷裂點多位于Lister結節(jié)附近，其中橈骨遠端骨折、類風濕、骨性關節(jié)炎、結核、腱鞘炎等均是引起拇長伸肌腱自發(fā)性斷裂的誘因[1-6]。2015年5月-2020年1月，我們對19例拇長伸肌腱自發(fā)性斷裂，采用示指固有伸肌腱轉位及掌長肌腱游離移植修復，獲得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，男7例，女12例；年齡27～73歲，平均52歲。左側8例，右側11例。5例有腕背或前臂疼痛病史；6例有橈骨遠端骨折史，其中1例曾行切開復位內固定術；腕背骨性關節(jié)炎、骨贅形成2例。全組病程3 d～9個月，平均2個月。斷裂部位均位于腕背水平。示指固有伸肌腱移位重建拇長伸肌腱12例，掌長肌腱游離移植修復拇長伸肌腱7例。

1.2 手術方法

示指固有伸肌腱轉位：采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。在第1掌骨背側做弧形切口，顯露拇長伸肌腱的遠斷端，并由此切口牽出。再于示指掌指關節(jié)掌骨背側做弧形切口，顯露拇長伸肌腱遠斷端，并由此切口牽出。再于示指掌指關節(jié)背側做橫行切口，長約1 cm，顯露示指固有伸肌腱及指總伸肌腱。鈍性分離尺側的示指固有伸肌腱，并于腱帽近端約1 cm處將其橫行切斷。將其遠斷端與示指指總伸肌腱縫合固定。然后在腕關節(jié)背側做一長約2 cm橫切口，將切斷的示指固有伸肌腱拉出。鈍性分離拇指切口與腕背切口間皮下組織，將示指固有伸肌腱穿過指總伸肌腱下方，經(jīng)皮下隧道引至第1掌骨背側切口。調整肌腱張力，于腕關節(jié)背伸30°，拇指掌指關節(jié)及指間關節(jié)伸直位，將示指固有伸肌腱與拇長伸肌腱編織縫合。術后石膏托固定4周后行手指屈伸康復訓練。

掌長肌腱游離移植：術前屈腕同時做拇小指對掌動作檢查掌長肌腱存在。于Lister結節(jié)近端作弧形切口，銳性分離，顯露拇長伸肌腱近斷端。肌腱斷端明顯變性、水腫、毛糙，成馬尾狀。被動牽拉肌腱，拇長伸肌彈性正常。于第1掌骨近端背側做弧形切口，顯露拇長伸肌腱的遠斷端。在腕橫紋處作小橫切口，于大、小魚際紋中央的皮下顯露分離掌長肌腱，鈍性分離后血管鉗挑起，于腱腹交界處作小橫切口，找到肌腱后挑起。于腕橫紋處切斷，自近端切口抽出，再于近端切口切斷。先于拇長伸肌腱遠斷端處編織縫合。經(jīng)皮下隧道將掌長肌腱近端穿至近端傷口內，用上述方法調整張力，編織縫合近斷端。術后處理同上。

2 結果

術后石膏固定4周，去除石膏行主動活動，不能持重。主動練習2～3周后，結合被動活動練習。術后19例獲隨訪4～24個月，平均6個月。拇指指間關節(jié)背伸0°～-5°，屈曲35°～45°。掌指關節(jié)背伸0°～-5°，屈曲 60°～80°。按 SEEM 評分標準，示指固有伸肌腱移位重建拇長伸肌腱12例，優(yōu)7例，良4例，可1例，優(yōu)良率92%；掌長肌腱游離移植修復拇長伸肌腱7例，優(yōu)3例，良3例，可1例，優(yōu)良率86%。

3 討論

3.1 發(fā)病原因

拇長伸肌腱自發(fā)性斷裂的原因很多，較常見的有類風濕性關節(jié)炎、橈骨遠端骨折、痛風、結核及腱鞘炎等多種原因。本組19例中6例有橈骨遠端骨折病史，其中一例曾行內固定手術，X線片可見有掌側鋼板固定，其中一枚螺釘過長，突出于背側骨皮質外；另有5例發(fā)病前有腕背疼痛或前臂疼痛病史；2例腕背側可見骨贅形成；其余6例無任何相關病史。

關于橈骨遠端骨折并發(fā)拇長伸肌腱自發(fā)性斷裂的報道較多[5-7]，認為肌腱斷裂通常發(fā)生在骨折6～8周后。骨折后腱鞘內出血，壓力升高，影響肌腱的血運，干擾滑液的形成，再加反復的機械刺激及磨損導致肌腱的變性和斷裂。有學者指出[5]，拇長伸肌腱存在兩個縱向的血管系統(tǒng)從遠端和近端到達橈骨背側結節(jié)區(qū)，但靠近結節(jié)區(qū)的5 mm范圍缺乏自身滋養(yǎng)血管，因此橈骨遠端骨折產(chǎn)生的腫脹、出血或壓力增高，都將損傷肌腱外部的滋養(yǎng)系統(tǒng)，這種血供障礙進一步限制了肌腱的營養(yǎng)，產(chǎn)生缺血斷裂。本組中的6例骨折，除1例為骨折后6周斷裂，其余3例均為骨折后9個月以上發(fā)病?？紤]除了骨折對肌腱血運的影響外，骨折愈合后骨面不平整、骨性突起對拇長伸肌腱的磨損是后期斷裂的主要原因。另外，有學者指出，當腕關節(jié)過度后伸時，第3掌骨基底與橈骨背側的Lister結節(jié)非?？拷藭r拇長伸肌腱被擠入其間，造成肌腱的損傷或血運障礙，也是肌腱斷裂的原因[2]。另外由于鋼板固定操作不當，造成掌側螺釘過長，突出于背側的螺釘尖端磨損肌腱造成肌腱斷裂也是原因之一，本組病例中就有1例。

腕背骨性關節(jié)炎是肌腱斷裂的另一原因。關節(jié)炎時腕背側有骨贅形成，表面粗糙，穿破滑膜組織，肌腱在粗糙的骨贅表面反復摩擦，導致斷裂。本組有2例X線片可見腕背骨贅突起，術中見其位于橈腕關節(jié)邊緣，局部滑膜缺失。類風濕性關節(jié)炎、痛風等炎性改變侵蝕肌腱也可導致肌腱斷裂，但本組未發(fā)現(xiàn)。其余5例有疼痛病史的病例，有伸肌腱鞘炎及類風濕等疾病的可能性，但缺乏病理檢查及相關化驗檢查，無法確診。另外6例無不適病史者，更是未對病因進行探究，需要我們在今后的工作中加以注意。

此外，還有一些特殊原因引起的拇長伸肌腱自發(fā)性斷裂的報道[8]，但非常少見。本組19例斷裂部位均發(fā)生于腕背水平，除了與此部位的病變有關外，與拇長伸肌腱的解剖也是密不可分的。拇長伸肌腱位于前臂背側中部，起自尺骨后面中1/3和鄰近骨間膜，肌束斜向下外，在指伸肌腱外側移行為長腱。經(jīng)過Lister結節(jié)尺側的第3腕背鞘管，以一定角度繞過橈骨遠端背側的Lister結節(jié)遠端，然后斜向橈側到達拇指，與Lister結節(jié)長軸的夾角呈45°。以Lister結節(jié)為支點的病變肌腱反復摩擦，使之更易斷裂。

3.2 治療方法

拇長伸肌腱自發(fā)性斷裂的修復方法很多，有示指固有伸肌腱轉位及橈側腕長伸肌腱轉位等修復方法[2，7]。本組12例為示指固有伸肌腱移位修復，7例為掌長肌腱游離移植修復，均取得了滿意效果。我們根據(jù)患者的年齡、職業(yè)及發(fā)病時間等選擇不同的治療方法。年齡較輕、發(fā)病小于3周、有保留單獨伸指功能的患者選擇掌長肌腱游離移植，否則行示指固有伸肌腱轉位修復。

示指固有伸肌腱轉位修復常作首選術式，應用廣泛[9-10]。因單純拇長伸肌腱自發(fā)性斷裂可供選擇的動力較多，可視患者的具體情況選擇術式。熊革等[4]特別指出，對于那些需要經(jīng)常使用電腦的患者，應慎用示指固有伸肌腱作為供體的動力肌腱。但有學者認為橈側腕短伸肌是伸腕的次要肌，切取后對伸腕功能無影響，更適合肌腱轉位[11]。但也有人認為橈側腕長伸肌腱力量大，切取后對伸腕功能無影響，修復拇長伸肌腱的自發(fā)性斷裂效果滿意[7]。

有人認為單純示指固有伸肌腱轉位力量弱，功能欠佳[12]。提出了改良方法，在示指固有伸肌腱轉位的基礎上，將拇長伸肌腱近端與示指固有伸肌腱以一定張力縫合，并將遠端示指固有伸肌腱編織縫合后的斷端盤繞拇短伸肌腱。有學者報道了1例橈骨遠端骨折后，肌腱自發(fā)性斷裂經(jīng)12周支具固定后痊愈的病例[13]。但并不提倡對所有患者均采用這種保守治療的方法。

由于拇長伸肌腱存在變異，斷裂的原因很多，診斷存在一定的困難[14]。在詳細詢問病史和查體的基礎上，必要的檢查可為明確診斷提供幫助，如肌電圖、X 線片、超聲[15]及 MRI 等。