示指指固有動脈穿支皮瓣修復示指皮膚缺損35例

祁慶彬, 楊杰, 王鵬, 張偉, 許會敏, 曹文宏

(河北省廊坊市人民醫(yī)院 手顯微外科, 河北 廊坊, 065000)

關鍵詞:穿支皮瓣; 示指; 指固有動脈; 療效

各種工傷、生活傷及車禍等導致的手部皮膚軟組織缺損是較為常見的[1]。其治療方法很多，各有優(yōu)缺點。由于手的解剖結(jié)構(gòu)復雜，功能又具有特殊性，患者對手術的要求不僅局限于修復，而且要求功能及美觀[2-4]。本院2011年12月—2013年6月對各種原因所致的示指皮膚軟組織缺損采用了示指指固有動脈穿支皮瓣修復，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

本組共35例患者，男26例，女9例:年齡在17～52歲。損傷原因有玻璃、電鋸等多種原因；其中示指指腹缺損30例，示指背側(cè)及甲床缺損2例，示指橈側(cè)及尺側(cè)缺損3例，創(chuàng)面面積為4.0 cm×2.5 cm～2.0 cm×1.0 cm, 同時伴有指骨、肌腱外露。傷后至手術時間為1～5 h; 根據(jù)示指皮膚缺損的部位，分別采用示指尺側(cè)或橈側(cè)指固有動脈背側(cè)穿支皮瓣修復，皮瓣切取面積為4.5 cm×3.0 cm～2.5 cm×1.5 cm。

1.2　手術方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，抬高患肢，不驅(qū)血，上止血帶。皮瓣設計: ① 示指橈側(cè)指固有動脈穿支皮瓣：蒂的旋轉(zhuǎn)點在示指掌指關節(jié)遠端或近端，近指間關節(jié)遠端、近端及遠指間關節(jié)的近端的橈背側(cè)，筋膜蒂寬0.8～1.2 cm, 切取面可以是第2掌骨橈側(cè)皮膚及示指的近節(jié)及中節(jié)的指背皮膚，旋轉(zhuǎn)點與受區(qū)之間直接切開，將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)創(chuàng)面，皮蒂寬約0.5～1.2 cm; ② 示指尺側(cè)指動脈穿支皮瓣：蒂的旋轉(zhuǎn)點在示指近指間關節(jié)遠端、近端及遠指間關節(jié)的近端的尺背側(cè)，筋膜蒂寬0.8～1.2 cm, 切取面可以示指的近節(jié)及中節(jié)的指背皮膚，旋轉(zhuǎn)點與受區(qū)之間皮膚切開，皮蒂寬0.5～1.2 cm。皮瓣切?。焊鶕?jù)創(chuàng)面設計皮瓣，設計的皮瓣略大于創(chuàng)面，按設計線切開皮瓣皮緣，并向兩邊游離，盡量用銳刀切開淺筋膜并結(jié)扎靜脈，然后切開深筋膜，由腱周組織或第1骨間肌肌膜淺層向遠端掀起，皮神經(jīng)于近端銳刀切斷，筋膜蒂寬1.0～1.5 cm, 旋轉(zhuǎn)點與受區(qū)之間直接切開皮膚，并由淺筋膜向兩側(cè)剝離約0.5 cm, 皮蒂寬約0.5～1.0 cm。所設計皮瓣面積應比受區(qū)創(chuàng)面大0.5 cm左右，最大切取面積不宜超過4.5 cm×3.0 cm, 最好以4 cm×2 cm為宜，如供區(qū)縫合張力較高則取皮植皮，防止瘢痕攣縮，皮神經(jīng)能吻合的給予吻合，促進神經(jīng)感覺恢復。

2結(jié)果

術后6例皮瓣出現(xiàn)張力高，有散在張力性水泡，顏色暗紅，靜脈危象發(fā)生，皮瓣供血尚可，給予抬高患肢，拆除部分縫合線及甘露醇等脫水藥物等對癥治療，皮瓣無壞死，皮緣局部愈合差，但是皮瓣全部成活，術后3個月有9例患者要求行皮瓣修整。隨訪時間為3～6個月，平均為4個月，皮瓣色澤、質(zhì)地良好，指腹飽滿，皮膚彈性好，耐磨，示指功能恢復良好，皮瓣兩點辨別覺為4～6 mm，手功能按手指關節(jié)活動度(ATM)法評定：優(yōu)28指(80%)，良5指(14.2%), 可3指(0.05%), 優(yōu)良率為94%[7]，供區(qū)無明顯瘢痕攣縮，無功能受限。

3討論

手部生理神經(jīng)組織解剖結(jié)構(gòu)特別精細，且其結(jié)構(gòu)功能完整而復雜。手部皮膚軟組織缺失在臨床較為常見，且常會因皮膚缺損而暴露出血管、神經(jīng)以及骨骼等，不宜采用植皮手術治療，臨床多予以皮瓣修復手術。皮瓣是由皮膚及皮下組織構(gòu)成，既有血液運輸?shù)淖饔?，又能自由移動，能取得更好地治療效果。手是人重要的勞動器官，手指皮膚缺損后的功能恢復具有相當重要的臨床意義。多年來，國內(nèi)外醫(yī)學學者們創(chuàng)造了多種手術修復方法，但均很難達到完美修復。國內(nèi)有學者行指背逆行島狀皮瓣手術進行示指皮膚缺損修復，由于術中不帶神經(jīng)，患者術后感覺功能恢復效果不理想。目前臨床常用的鄰指皮瓣示指皮膚缺損修復術，該皮瓣蒂部可轉(zhuǎn)方向，因此術后成活率較高，手指固定牢固，有利于患者術后功能恢復；并且手術操作簡單、價格低廉，手術并發(fā)癥較少，對于創(chuàng)面較小的皮膚缺損較為適用。但鄰指皮瓣皮膚缺損修復術兩指相對固定，不利于患者示指術后的功能鍛煉，油漆創(chuàng)面較大皮膚缺損，存在一定的局限性，術后易遺留手部瘢痕問題。在實施鄰指皮瓣進行示指皮膚缺損修復時，需盡量使用最近距離皮瓣，并選擇帶蒂皮瓣，降低手術風險，取得最大治療效果。

隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，示指指固有動脈背側(cè)穿支皮瓣(TDAPFIA)在手部損傷修復中的應用廣泛，國內(nèi)臨床開展該術治療示指皮膚缺損起始于上世紀70年代，正逐步發(fā)展成熟。TDAPFIA是顯微外科皮瓣移植手術近年來的新發(fā)展，其符合組織移植“受區(qū)修復重建好，供區(qū)破壞損失小”的原則，示指雙側(cè)指固有動脈于掌指關節(jié)及指間關節(jié)部位，均有向背側(cè)發(fā)出的穿支[5-6], 位置恒定，不損傷指固有動脈，依靠指固有動脈的穿支(包括穿靜脈及穿動脈)營養(yǎng)皮瓣，解剖較恒定，手術成功率高，臨床上傳統(tǒng)的修復示指方法有V-Y推進[7-8]、腹部、指動脈逆行島狀、交臂及鄰指皮瓣[9]等，各有優(yōu)缺點。在整個手部皮膚缺損皮瓣修復術中的皮瓣選取是至關重要的，直接影響患者術后的手部感覺、功能恢復和手指美觀程度。國外醫(yī)學研究[10]發(fā)現(xiàn)，TDAPFIA治療手部缺損具有和鄰指皮瓣修復術相當?shù)寞熜?，且手術步驟相似。作者體會到TDAPFIA術皮瓣設計時應比創(chuàng)面略大，以減輕皮瓣與受區(qū)縫合時的張力，優(yōu)先覆蓋骨質(zhì)及肌腱組織，皮瓣寬度小于2.5 cm可直接縫合，無需植皮，本組皮瓣供區(qū)和受區(qū)都在手部，同一個麻醉和消毒區(qū)域就可以完成，手術創(chuàng)傷??；皮瓣質(zhì)地、外形及色澤與受區(qū)皮膚接近，皮瓣成活后與局部皮膚顏色一致，外形美觀，且具備手部皮膚耐磨的特點,符合現(xiàn)代整形外科原則。

TDAPFIA術的優(yōu)點如下: ① 該術式手術操作簡單，并且手術安全性高; ② 該術式修復無需犧牲相關的主要血管或者是神經(jīng); ③ 無需進行二期斷蒂，有利于患者術后早期功能鍛煉，避免術后發(fā)生肌腱粘連以及關節(jié)僵直等并發(fā)癥; ④ 術后皮瓣感覺功能恢復快速有效[11]; ⑤ 供區(qū)面積、血管蒂以及旋轉(zhuǎn)弧均具有優(yōu)勢，對各類指腹皮膚缺損修復手術均適用[12]。本研究結(jié)果顯示，術后35例患者皮瓣全部成活，隨訪示指外觀滿意，功能無明顯受限，手功能ATM優(yōu)良率高達94%。因此，作者認為TDAPFIA術能修復創(chuàng)面，患者術后感覺恢復良好，是可供選擇的治療示指皮膚缺損的最佳方法之一。

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基金項目:河北省廊坊市科技發(fā)展項目(2013013122)

收稿日期:2015-03-05

中圖分類號:R 322.99

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)15-117-02

DOI:10.7619/jcmp.201515037