王斌，丁桂友，董中洋，李文濤，谷彬彬

（中鐵阜陽(yáng)醫(yī)院 手足顯微外科，安徽 阜陽(yáng) 236000）

高能量創(chuàng)傷造成的脛腓骨開(kāi)放性骨折發(fā)生率高，不僅污染嚴(yán)重，類(lèi)型復(fù)雜，而且常合并嚴(yán)重的血管神經(jīng)損傷、骨和皮膚軟組織缺損。加之術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥如感染、骨髓炎、骨不連、骨缺損問(wèn)題，導(dǎo)致治療時(shí)間長(zhǎng)、難度大、費(fèi)用高、截肢率也較高。2020年我科收治1例復(fù)合創(chuàng)傷病例，歷時(shí)4個(gè)月，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者 男，農(nóng)民，60歲，因交通事故傷致意識(shí)障礙伴左小腿畸形骨外露1 h入院。查體：BP：85/40 mmHg意識(shí)模糊，痛苦貌，面色蒼白，肢體冰涼，貧血貌，心率 103次 /分；GCS13分（E3V5M5），頭顱無(wú)畸形，右側(cè)枕部見(jiàn)兩處不規(guī)則傷口，分別長(zhǎng)約3.0 cm及 8.0 cm的頭皮撕脫，流血不止。雙側(cè)鼻孔可見(jiàn)血漬。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0 mm，對(duì)光反射靈敏。胸廓無(wú)畸形，胸廓擠壓征（+），雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，左側(cè)明顯。腹肌緊張，中上腹部壓痛（+），并有肌衛(wèi)，反跳痛（-）。左小腿自脛骨中上段至下段見(jiàn)皮膚軟組織廣泛逆行撕脫面積22 cm×9 cm，撕脫皮膚血運(yùn)差，毛細(xì)血管反應(yīng)不明顯，傷口內(nèi)可見(jiàn)小腿前側(cè)肌肉毀損，脛骨中段骨折斷端長(zhǎng)段外露，并可見(jiàn)游離碎骨片，脛前動(dòng)脈裸露、斷裂，斷端回縮堵塞，腓骨中上段及左踝壓痛（+），可及骨擦音、骨擦感。足背動(dòng)脈搏動(dòng)難以觸及，末梢足趾血運(yùn)無(wú)，色蒼白，皮溫低，趾腹癟，毛細(xì)血管反應(yīng)消失。傷口以遠(yuǎn)肢體感覺(jué)障礙，皮膚感覺(jué)消失，因痛拒動(dòng)。面部及全身多處皮膚破損、滲血。

術(shù)前檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞18.03×109/L，中性粒細(xì)胞13.45×109/L，紅細(xì)胞2.55×1012/L，血紅蛋白84 g/L，紅細(xì)胞壓積24.8%，結(jié)合急診X線(xiàn)片及CT檢查結(jié)果。初步診斷：⑴雙側(cè)硬膜下血腫；⑵創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；⑶右側(cè)顳頂骨、顴弓骨折；⑶左側(cè)多發(fā)肋骨骨折；⑸左肺挫傷伴左側(cè)胸腔積液；⑹左脛腓骨開(kāi)放性粉碎性骨折；⑺左恥骨上下支及骶骨骨折；⑻腰2椎體骨折；⑼失血性休克。

1.2 治療方法

患者入院后，急診包扎止血固定、抗休克，入ICU搶救，氣管切開(kāi)，胸腔穿刺閉式引流等治療，待全身狀況改善穩(wěn)定后，按照保肢手術(shù)治療原則，計(jì)劃行清創(chuàng)VSD，外固定架固定，血管神經(jīng)修復(fù)，二期皮瓣修復(fù)內(nèi)固定手術(shù)。急診行清創(chuàng)血管神經(jīng)吻接肌腱修復(fù)，骨折臨時(shí)外固定、VSD負(fù)壓吸引術(shù)。后因左肺不張，行左側(cè)胸廓成形+胸壁缺損修補(bǔ)術(shù)。待肺部情況改善后，先行左小腿清創(chuàng)負(fù)壓吸引脛骨內(nèi)固定術(shù)，游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面術(shù)，皮瓣術(shù)后第2天，出現(xiàn)動(dòng)脈危象，急診探查后再次行對(duì)側(cè)的游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)，皮瓣修復(fù)術(shù)后第3天，再次出現(xiàn)動(dòng)脈危象，探查后無(wú)法挽救皮瓣，逐漸壞死。探查手術(shù)后科室討論總結(jié)原因，主要考慮為患者治療期間，D-二聚體最高達(dá)80.00 mg/L，傷口及肺部培養(yǎng)提示有溶血葡萄球菌感染，高凝狀態(tài)和傷口感染無(wú)疑增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)血栓位于吻合口近端血管夾位置，不排除血管炎性改變，增加了血管夾對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，導(dǎo)致栓塞的可能。為此，轉(zhuǎn)變治療方向。去除壞死皮瓣后，予內(nèi)固定物取出，更換Ilizarov外固定架，預(yù)備二期進(jìn)行骨搬移技術(shù)，同時(shí)因創(chuàng)面長(zhǎng)度較大，結(jié)合皮膚牽張器，橫行牽張消滅或縮小創(chuàng)面，對(duì)殘留創(chuàng)面進(jìn)行植皮手術(shù)。待創(chuàng)面消滅后，采用預(yù)裝的Ilizarov外固定架進(jìn)行骨切除+截骨搬移手術(shù)。定期隨訪復(fù)查，調(diào)整搬移速度和頻率（圖 1-8）。

圖1 創(chuàng)傷情況

圖2 急診術(shù)后拆除VSD

圖3 皮瓣覆蓋創(chuàng)面

圖4 內(nèi)固定術(shù)后X線(xiàn)片

圖6 拆除內(nèi)固定改用環(huán)式架+皮膚牽張

圖7 創(chuàng)面接近閉合，拆除皮膚牽張器

圖7 截骨搬移X線(xiàn)片

圖8 延長(zhǎng)對(duì)接X(jué)線(xiàn)片

2 結(jié)果

患者保肢成功，創(chuàng)面完全愈合，傷口無(wú)感染。骨搬移術(shù)后10個(gè)月，骨端對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好，斷端已接觸，斷面硬化，部分愈合良好。

3 討論

脛腓骨開(kāi)放性骨折傳統(tǒng)治療方法采用臨時(shí)外固定，控制損傷，覆蓋創(chuàng)面，更換內(nèi)固定＋植骨治療。采用負(fù)壓吸引技術(shù)、二期皮瓣修復(fù)的策略，可取得滿(mǎn)意的效果[1]。骨折的固定應(yīng)注意保護(hù)周?chē)钠つw軟組織，減少血供的破壞，多采用組合式外固定支架或結(jié)合有限內(nèi)固定的方式。皮瓣修復(fù)的策略，包括植皮、局部皮瓣轉(zhuǎn)移、游離皮瓣移植。皮瓣移植時(shí)，要求術(shù)者熟悉各種皮瓣的應(yīng)用解剖，有熟練的顯微外科血管縫合技術(shù)，有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和應(yīng)變能力。股前外側(cè)皮瓣具有血管蒂恒定、蒂長(zhǎng)管徑粗、可切取面積大、供區(qū)隱蔽等特點(diǎn)，應(yīng)用廣泛。但患者性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、皮瓣血腫、感染、血管危象等多種因素，均可影響到皮瓣的成活與否[2]。此外還要對(duì)傷處血管炎性改變有充分認(rèn)識(shí)，本例患者就出現(xiàn)此類(lèi)問(wèn)題。

對(duì)于患側(cè)損傷較重、無(wú)法提供可供吻合血管的病例，可將皮瓣橋接對(duì)側(cè)肢體的脛后動(dòng)靜脈、大隱靜脈也是可行的，解決了無(wú)法供血的缺陷，也避免了創(chuàng)面感染導(dǎo)致的動(dòng)力血管栓塞造成皮瓣壞死可能[3]。但交叉皮瓣術(shù)后需雙下肢固定3周，患者十分痛苦，對(duì)健側(cè)肢體亦有損傷[4]。本例患者輔檢顯示對(duì)側(cè)肢體動(dòng)脈粥樣硬化更加嚴(yán)重，血管條件更差，故二次皮瓣沒(méi)有選擇交叉吻合血管移植，也未繼續(xù)進(jìn)行三次游離胸臍皮瓣交叉吻合等手術(shù)，避免損傷進(jìn)一步擴(kuò)大。而是轉(zhuǎn)變方向，選擇Ilizarov技術(shù)。首先因?yàn)镮lizarov技術(shù)是治療骨缺損的常用方法[5]，優(yōu)點(diǎn)眾多[6]。再者本例患者皮瓣接連壞死，創(chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間骨外露，導(dǎo)致骨壞死感染，無(wú)更好的解決辦法，面臨截肢危險(xiǎn)，而Ilizarov技術(shù)是公認(rèn)保肢率最高的方法，故作為最后的希望去嘗試。Ilizarov骨搬移被認(rèn)為是國(guó)際“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]，比短縮加壓更具優(yōu)勢(shì)，更能減少并發(fā)癥[8-9]。所以只能采用Ilizarov骨搬移技術(shù)。有文獻(xiàn)報(bào)道，徹底切除壞死或感染骨后，即使遺留較大創(chuàng)面，也可行截骨搬移術(shù)，骨段和軟組織同步延長(zhǎng)，可逐漸覆蓋創(chuàng)面或減少需植皮皮瓣覆蓋的面積[10]。但我們更傾向于先封閉創(chuàng)面，主要考慮長(zhǎng)節(jié)段缺損的骨段滑移，治療周期長(zhǎng)，截骨處的切口等級(jí)降低，創(chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間外露易感染。一期閉合二期骨搬移是相對(duì)安全的選擇。因?yàn)榛颊邉?chuàng)面長(zhǎng)度明顯大于寬度，故選擇加用皮膚牽張器牽拉成軟組織技術(shù)，從而快速消滅創(chuàng)面，操作便捷，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低[11-12]。

綜上所述，顯微外科以及骨搬移技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，都為嚴(yán)重創(chuàng)傷的保肢提供了技術(shù)保障[13]。遇到大面積軟組織缺損的病例，為減少感染和換藥負(fù)擔(dān)，聯(lián)合顯微外科方法修復(fù)缺損的優(yōu)勢(shì)，互補(bǔ)不足，可最大限度、最快進(jìn)度、最好效果地恢復(fù)患肢功能。但當(dāng)顯微外科皮瓣修復(fù)重建技術(shù)相對(duì)薄弱時(shí)，或者皮瓣手術(shù)失敗面臨截肢可能時(shí)，Ilizarov技術(shù)可作為復(fù)雜創(chuàng)傷首選，或作為挽救瀕臨截肢的最后手段[14-17]。