任衢軍，張 剛，成澤民，杜義堂，黃 超，張 波，袁宗琳

(四川省達州市中心醫(yī)院泌尿外科，四川達州 635000)

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是由于輸尿管梗阻導(dǎo)致腎盂尿無法正常排出進而引起腎積水及腎損傷的泌尿系統(tǒng)梗阻性疾病，可發(fā)生于任何年齡段[1]。UPJO由于梗阻易導(dǎo)致結(jié)石形成，約有20% UPJO患者合并患有腎結(jié)石，不但加劇UPJO梗阻程度，還嚴(yán)重影響腎臟功能[2]。復(fù)雜性腎結(jié)石是指直徑>2.5 cm呈鹿角形狀的腎結(jié)石或多發(fā)性腎結(jié)石，其治療難度高，治療過程易造成腎損傷。目前臨床針對UPJO并復(fù)雜性腎結(jié)石患者主要采取腎盂成形術(shù)聯(lián)合碎石術(shù)治療[3]，隨著微創(chuàng)概念的深入及腔鏡技術(shù)的應(yīng)用發(fā)展，腹腔鏡下腎盂成形術(shù)因其損傷小、切口小、恢復(fù)快、安全性高等特點，逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)開放腎盂成形手術(shù)成為治療UPJO的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[4]。在腎結(jié)石治療中，輸尿管軟鏡碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)均為應(yīng)用較為廣泛的微創(chuàng)術(shù)式療法[5]，但關(guān)于二者在UPJO并復(fù)雜性腎結(jié)石中的應(yīng)用效果尚少有研究報道。因此，本文將對比腹腔鏡下腎盂成形術(shù)分別聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的治療效果，旨在為臨床治療UPJO并復(fù)雜性腎結(jié)石的術(shù)式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過后(倫理批號：1806-64)，選取2018年5月—2021年12月四川省達州市中心醫(yī)院收治的63例UPJO并腎結(jié)石患者，按隨機數(shù)字表法分為輸尿管軟鏡組和經(jīng)皮腎鏡組，其中輸尿管軟鏡組采用腹腔鏡下腎盂成形術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療，經(jīng)皮腎鏡組采用腹腔鏡下腎盂成形術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)平掃CT檢查確診為鹿角形或多發(fā)性腎結(jié)石；②經(jīng)腎盂造影等影像學(xué)檢查確診為UPJO；③患者及家屬知曉并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎周或腎內(nèi)感染者；②嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染者；③嚴(yán)重凝血障礙或伴有出血性疾病者；④嚴(yán)重尿路畸形、腎畸形者；⑤既往有腎或輸尿管手術(shù)史者；⑥心肺功能不全者；⑦精神疾病患者；⑧脊柱嚴(yán)重畸形不能躺臥者。

1.2 方法輸尿管軟鏡組：患者進行全身麻醉，取側(cè)臥位，抬高腰部，于腹直肌旁線平臍2 cm處作切口置入腹腔鏡，于腋前線臍下2 cm及鎖骨中線12肋緣下3 cm處作切口，分別放置2個10 mm套針管，另于劍突下1 cm處作切口置入5 mm套針管，充入CO2氣體，建立氣腹，腹壓維持在14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。打開結(jié)腸旁溝及腎周筋膜后，分離腎實質(zhì)表面與腎臟背側(cè)下極，充分游離輸尿管直至暴露出UPJO段及腎盂。在輸尿管預(yù)設(shè)剪裁處剪開約1.5 cm的窗口，在腹腔鏡下將輸尿管鏡經(jīng)由鎖骨中線處的10 mm套針管置入，并經(jīng)窗口處進入腎盂，沿腎盂各方位檢查結(jié)石情況，找到結(jié)石后，采用鈥激光碎石，碎石后放入套石籃進行套石，手術(shù)過程中持續(xù)使用等滲鹽水沖洗，確保視野清晰，檢查有無結(jié)石殘留及出血情況后，取出輸尿管軟鏡。

經(jīng)皮腎鏡組：患者進行全身麻醉，將輸尿管導(dǎo)管支架管逆行置入患側(cè)腎盂，固定后，于導(dǎo)管中持續(xù)灌入生理鹽水，依據(jù)患者情況建立人工腎積水。建立與輸尿管軟鏡組一致的腹腔鏡入路途徑，使用B超輔助定位結(jié)石所在的位置，并在腹腔鏡下及超聲引導(dǎo)下于11或12肋間下腋后線至肩胛線部位為穿刺點進行穿刺，并將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針導(dǎo)入，沿斑馬導(dǎo)絲通過腎筋膜擴張器擴張并建立穿刺通道，經(jīng)通道置入腎鏡后，觀察結(jié)石位置，采用鈥激光進行碎石，碎石后放入套石籃進行套石或用異物鉗取出碎石，經(jīng)腎鏡下觀察無結(jié)石殘留后，取出支架管、腎鏡及穿刺針等。

待兩組患者取石完全后，繼續(xù)行腎盂成型術(shù)。在腹腔鏡下越過梗阻段約2 cm使用手術(shù)鉗剪開輸尿管，使用可吸收手術(shù)線將腎盂最下側(cè)與輸尿管剪開最低處縫合，在梗阻段遠(yuǎn)端約0.5 cm處離斷輸尿管，將多余腎盂部分和梗阻段輸尿管裁除，每2針縫合后將輸尿管后壁進行1次鎖邊，間斷縫合輸尿管前壁，縫合后觀察縫合口有無出血、滲血及有無腎積水發(fā)生，核對使用紗布及器械無誤后，取出腹腔鏡及套針管等，進行切口縫合。

1.3 觀察指標(biāo)①對比兩組一般資料，包括性別、年齡、UPJO位置、結(jié)石類型、結(jié)石大小、腎積水情況。②對比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，觀察并記錄患者平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、碎石時間、是否中轉(zhuǎn)開放手術(shù)及術(shù)后住院時間，其中術(shù)中出血量依據(jù)浸血紗布數(shù)量和吸引瓶內(nèi)存血量估計。③對比兩組手術(shù)前后疼痛情況，采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[6]來評價兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d疼痛度，總分值為10分，得分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。④對比兩組術(shù)后3 d腎積水清除率及結(jié)石清除率，術(shù)后3 d經(jīng)利尿性腎圖、尿路造影及其他影像學(xué)檢查，判斷有無腎積水，另行CT平掃檢查，若結(jié)石直徑<4 mm，表示結(jié)石被成功清除，若結(jié)石直徑>4 mm，則進行二期碎石手術(shù)治療。腎積水清除率=無腎積水例數(shù)/總例數(shù)×100%，腎結(jié)石清除率=結(jié)石直徑<4 mm例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率，常見并發(fā)癥有輸尿管損傷、尿路感染、遲發(fā)性出血、腰痛等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較輸尿管軟鏡組和經(jīng)皮腎鏡組患者性別、年齡、UPJO位置、結(jié)石類型、結(jié)石大小、腎積水程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 輸尿管軟鏡組和經(jīng)皮腎鏡組一般資料對比 [例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較輸尿管軟鏡組和經(jīng)皮腎鏡組手術(shù)期間均無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，平均手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，輸尿管軟鏡組比經(jīng)皮腎鏡組術(shù)中出血量更少、術(shù)后住院時間更短，但碎石時間比經(jīng)皮腎鏡組長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 輸尿管軟鏡組和經(jīng)皮腎鏡組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

2.3 兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較手術(shù)前1 d輸尿管軟鏡組和經(jīng)皮腎鏡組VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后1、3 d輸尿管軟鏡組和經(jīng)皮腎鏡組VAS評分均較手術(shù)前1 d升高(P<0.05)，手術(shù)后3 d VAS評分均低于手術(shù)后1 d(P<0.05)，且手術(shù)后1 d輸尿管軟鏡組VAS評分低于經(jīng)皮腎鏡組(P<0.05)，而手術(shù)后3 d VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 輸尿管軟鏡組和經(jīng)皮腎鏡組治療前后VAS評分對比

2.4 兩組患者術(shù)后3 d腎積水、結(jié)石清除率比較輸尿管軟鏡組術(shù)后3 d腎積水、結(jié)石清除率分別為93.75%(30/32)、90.63%(29/32)；經(jīng)皮腎鏡組術(shù)后3 d腎積水、結(jié)石清除率分別為93.55%(29/31)、87.10%(27/31)。兩組術(shù)后3 d腎積水清除率及結(jié)石清除率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較輸尿管軟鏡組術(shù)后發(fā)生輸尿管損傷1例、尿路感染2例、遲發(fā)性出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%(4/32)；經(jīng)皮腎鏡組術(shù)后發(fā)生尿路感染1例、遲發(fā)性出血5例，并發(fā)癥發(fā)生率為19.35%(6/31)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

UPJO合并腎結(jié)石是由于輸尿管發(fā)生阻梗后，潴留在腎盂中尿液里的晶體鹽處于超飽和狀態(tài)，晶體鹽沉積在腎臟形成腎結(jié)石[7]。腹腔鏡下腎盂成形術(shù)是目前臨床上治療UPJO的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式療法，彌補了以往開放型腎盂成形術(shù)存在創(chuàng)傷大、疼痛度高、恢復(fù)慢等缺陷[8]。復(fù)雜性腎結(jié)石具有結(jié)石形成時間長、體積較大、形狀較復(fù)雜等特點，導(dǎo)致其成為泌尿外科的治療難題。因此，選擇合適的碎石方案以達到高效、安全的碎石效果是UPJO并復(fù)雜性腎結(jié)石治療中關(guān)注的焦點。

本研究顯示輸尿管軟鏡組和經(jīng)皮腎鏡組都成功進行了微創(chuàng)手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)情況，且兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較，輸尿管軟鏡組碎石時間較經(jīng)皮腎鏡組長，但術(shù)中出血量相比經(jīng)皮腎鏡組少、術(shù)后住院時間短于經(jīng)皮腎鏡組，術(shù)后1 d VAS評分低于經(jīng)皮腎鏡組，表明輸尿管軟鏡碎石術(shù)的碎石時間雖較經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)長，但能減少患者疼痛度和術(shù)中出血量，且恢復(fù)期更短。這可能因為輸尿管軟鏡經(jīng)人體自然腔管通道導(dǎo)入，與結(jié)石接觸并將其粉碎后排出，且受腔道環(huán)境限制接觸面較小，所以結(jié)石直徑越大、越多，相應(yīng)碎石時間就會越長[9]；而經(jīng)皮腎鏡是建立多個穿刺并擴張通道后進行碎石，可擴大碎石接觸面積，因而碎石時間相對較短。另外由于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)時往往需搭建多個穿刺通道穿過腎皮質(zhì)層對腎盂、腎盞等目標(biāo)部位的結(jié)石進行取石操作，在此過程中極易對腎實質(zhì)內(nèi)的血管造成損傷[10]，并且由于在處理結(jié)石時穿刺通道會左右擺動造成腎部組織的撕裂，加重腎盞頸或腎黏膜的損傷，導(dǎo)致出血量增加、術(shù)后疼痛比較明顯，且術(shù)后需密切觀察穿刺通道情況，往往會延長患者術(shù)后住院時間[11]。而輸尿管軟鏡碎石術(shù)運用輸尿管軟鏡，可通過天然的輸尿管通道直達病灶進行碎石操作，將工作通道微型化，且轉(zhuǎn)動角度大具有良好的靈活性，可清晰地觀察腎盞、腎盂等各部位情況，具有易于操作、創(chuàng)傷小等優(yōu)點[12]，明顯降低了腎實質(zhì)撕裂及腎損傷的程度，減少了出血量和術(shù)后的疼痛感，有利于促進患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間[13]。

本研究還顯示在清除腎積水及結(jié)石方面輸尿管軟鏡組和經(jīng)皮腎鏡組均能達到較高的腎積水、結(jié)石清除率，表明腹腔鏡下腎盂成形術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)均能有效解除腎盂輸尿管部梗阻，緩解腎部積水，結(jié)石清除效果均較好。UPJO是造成腎積水的最主要原因之一，通過腹腔鏡腎盂成形術(shù)進行手術(shù)解除梗阻，腎盂輸尿管通暢，腎積水逐漸減輕直至消失，臨床癥狀也逐步改善[14]。在腎結(jié)石清除方面，輸尿管軟鏡因其鏡體細(xì)長、末端靈活轉(zhuǎn)動的特點，可有效提高結(jié)石清除率，而經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)時通過建立穿刺通道獲得較大的操作空間，可進行多方位查探并將結(jié)石碎石后取出，從而提高結(jié)石清除率，二者均能有效清除腎結(jié)石。此外，本研究中輸尿管軟鏡組和經(jīng)皮腎鏡組并發(fā)癥總發(fā)生率相近，表明輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡2種微創(chuàng)術(shù)式都具有良好的安全性，但通過觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)尿路感染在2種碎石術(shù)后均易發(fā)生，原因可能是碎石時鈥激光的熱量會導(dǎo)致結(jié)石附近輸尿管黏膜的熱損傷，增加了感染風(fēng)險[15]。因此，碎石時需注意鈥激光能量的合理設(shè)置，在保證碎石的前提下盡量避免損傷，減少術(shù)后尿路感染的發(fā)生。遲發(fā)性出血在經(jīng)皮腎鏡碎石中發(fā)生率較高，可能由于腎鏡碎石需要建立多個通道，進一步加重腎實質(zhì)損傷，導(dǎo)致術(shù)后出血風(fēng)險增加，故在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中需充分止血。

綜上所述，在UPJO并腎結(jié)石的治療中，腹腔鏡下腎盂成形術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)和腹腔鏡下腎盂成形術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的術(shù)后腎積水及腎結(jié)石清除率都較高，療效好，安全性高，但輸尿管軟鏡碎石術(shù)較經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)能有效減輕患者的疼痛感，減少術(shù)中出血量，恢復(fù)期更短。