蘇博興，肖 博，胡衛(wèi)國，姬超岳，梁 磊，劉宇保，丁天福，黃忠月，李建興

(清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院泌尿外科，清華大學臨床醫(yī)學院，北京 102218)

輸尿管軟鏡碎石取石術是治療直徑小于2 cm的腎及輸尿管上段結石的主要治療手段，具有清石率高、微創(chuàng)、術后恢復快等優(yōu)點[1]。在輸尿管軟鏡術中通常需要在輸尿管內留置輸尿管軟鏡鞘，方便軟鏡多次進出輸尿管，并且可有效減少腎盂內壓，避免因腎盂內壓過高引起細菌、內毒素反流入血從而導致嚴重的感染[2]。對于成人輸尿管軟鏡碎石取石術，大部分患者輸尿管內可成功置入F11/13的輸尿管軟鏡鞘，如果預先留置了輸尿管支架管，則可順利留置F12/14，甚至F13/15的輸尿管軟鏡鞘。軟鏡鏡體與鏡鞘之間的空間越大，軟鏡手術越安全越高效[3]。但有少部分患者因輸尿管纖細或延展性較差，不能成功置入F11/13軟鏡鞘，需留置輸尿管支架管2～4周后行二期手術。目前國內對這部分不能一期上鞘成功的患者比例尚無明確報道，有哪些臨床因素和一期上鞘失敗顯著相關也尚無研究報道。

本研究旨在統(tǒng)計分析輸尿管軟鏡一期上鞘失敗的患者比例，并尋找可能預測輸尿管軟鏡一期上鞘失敗的臨床因素，以便有效地識別該類患者，提前預置輸尿管支架管，避免直接行一期全身麻醉手術。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021年2月1日—8月1日因腎和/或輸尿管上段結石(結石最大徑總和小于2 cm)在北京清華長庚醫(yī)院行輸尿管軟鏡碎石取石術的195例患者資料，其中53例患者因提前預置輸尿管支架管被排除，23例患者因既往輸尿管鏡、腎鏡或開放取石手術有結石相關側輸尿管支架管留置病史被排除，5例患者在軟鏡術中使用了球囊擴張輸尿管狹窄段輔助置入輸尿管軟鏡鞘被排除，最終納入114例患者，其中4例為雙側手術(男性3例，女性1例)，共118例腎單位手術?；举Y料見表1。

表1 患者的基本資料 [例(%)]

術前常規(guī)留置尿培養(yǎng)，有泌尿系感染者先行敏感抗生素抗感染治療后再行軟鏡手術，如尿常規(guī)未提示感染，患者無發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛等不適癥狀，則術前30 min或麻醉誘導時預防性使用抗生素。所有患者均排除全身麻醉手術禁忌證，并簽署內鏡治療手術知情同意書。

1.2 手術方式全身麻醉后患者取截石位，會陰部常規(guī)消毒鋪巾，經尿道置入輸尿管鏡，鏡下向患側輸尿管口內置入導絲(Sensor，波士頓科學，美國)，沿導絲置入F8輸尿管鏡，導絲引導下探查輸尿管至連接部，如有輸尿管結石則將其推入腎內，探查結束緩慢撤鏡，留置導絲，沿導絲推入F11/13輸尿管軟鏡鞘(長度：男性46 cm，女性36 cm；波士頓科學，美國)，鏡鞘頭端位于連接部下方1～2 cm處，撤除鏡鞘內芯，置入輸尿管軟鏡(斑馬軟鏡，幸福工廠，中國)，灌注采用重力滴注生理鹽水，探查集合系統(tǒng)尋找結石，軟鏡下使用200 μm鈥激光光纖碎石，可選擇粉末化或碎塊化等模式碎石，部分碎石以網籃取出，留置導絲，軟鏡監(jiān)視下撤除輸尿管軟鏡鞘，沿導絲留置F6輸尿管支架管(長度26 cm)，留置導尿管，術畢。①如導絲引導下F8輸尿管鏡上鏡困難，抱鏡感明顯，可直接留置輸尿管支架管行二期手術；②或使用軟鏡鞘內芯預擴張后再沿導絲置入軟鏡鞘，如置鞘失敗，則留置輸尿管支架管，結石二期處理，這2種情況均視為一期軟鏡上鏡失敗。部分患者一期軟鏡上鏡失敗后可根據(jù)患者意愿，同期改俯臥位行經皮腎鏡手術。

1.3 主要觀察指標及納入分析的因素本研究的主要觀察指標為是否能順利置入輸尿管軟鏡鞘以進行輸尿管軟鏡碎石術。如輸尿管軟鏡鞘能通過輸尿管管口、膀胱壁內段，上行至輸尿管中上段，允許后續(xù)的輸尿管軟鏡操作，則定義為上鞘成功。如輸尿管軟鏡鞘不能置入到輸尿管內，或頭端僅能上行至膀胱壁內段或下段，不能進行后續(xù)的輸尿管軟鏡碎石手術則定義為軟鏡一期上鞘失敗。根據(jù)上鞘成功與否將患者分為上鞘成功組和上鞘失敗組。

納入分析的臨床因素包括：年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、腎結石最大徑、輸尿管結石最大徑、上段輸尿管結石最大徑、結石左右側、有無高血壓、有無糖尿病、術前尿培養(yǎng)(陽性/陰性)、有無臨床癥狀、輸尿管結石位置、有無腎積水及既往排石史。以上納入的臨床因素均為常見的臨床因素或有文獻認為可能與上鞘成功相關的臨床因素[4-5]。

2 結 果

本研究共納入了118例腎單位手術，一期上鞘失敗者為24例(20.3%)。分析比較上鞘失敗及成功兩組患者一期上鞘失敗的相關臨床因素，差異均無統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 一期軟鏡上鞘失敗相關的臨床危險因素分析 [例(%)]

續(xù)表2

3 討 論

根據(jù)中華泌尿外科學會(Chinese Society of Urology，CUA)2019版指南推薦，輸尿管軟鏡碎石取石術已成為治療不適合體外碎石或體外碎石效果不佳、直徑1～2 cm的腎及輸尿管上段結石的首選治療方案。輸尿管軟鏡下可通過鈥激光碎石及網籃取石達到清石效果，在手術過程中為避免軟鏡反復進出輸尿管造成輸尿管損傷，需先在輸尿管內留置輸尿管軟鏡鞘，這樣不僅可以保護輸尿管、提高手術效率，還可使軟鏡操作過程中所灌注的液體通過軟鏡鞘流出，有效地降低腎盂內壓，因此留置輸尿管軟鏡鞘已成為輸尿管軟鏡碎石取石術中的重要步驟。

目前常用的輸尿管軟鏡鞘為F11/13或F12/14，輸尿管軟鏡外徑為F8.5,既能保證較高的上鞘成功率，又能保證軟鏡與鏡鞘之間有足夠的間隙方便回水及進出鏡體。即便如此仍有部分患者因輸尿管纖細，無法一期成功置入輸尿管軟鏡鞘，對于此類患者一般采取留置輸尿管支架管2～4周再行二期軟鏡手術，此時上鞘成功率可達100%。如果能早期識別該類患者的相關危險因素，提前留置輸尿管支架管，則可避免全身麻醉下一期手術上鏡失敗。

本研究回顧性分析了在我中心行輸尿管軟鏡碎石取石術的患者，由于預先留置輸尿管支架管或既往有輸尿管支架管留置病史的患者上鞘成功率均可達100%，輸尿管鏡下狹窄段球囊擴張后再上鞘并非常規(guī)操作，所以本研究中均給予剔除，最終得出一期上鞘失敗率為20.3%。在對患者年齡、性別、BMI、臨床癥狀、結石大小、結石位置、既往排石史等臨床因素進行單因素分析后發(fā)現(xiàn)，以上因素在上鞘成功及失敗的兩組患者中差異均無統(tǒng)計學意義。這與我們在臨床中觀察到現(xiàn)象基本一致，一期上鞘失敗患者似乎并沒有明顯的臨床特征。在已報道的國外研究中，一項來自以色列的多中心前瞻性研究納入了248例行輸尿管軟鏡碎石取石術的患者中，其中有22%的患者不能一期置入F14輸尿管軟鏡鞘(庫克，美國)，通過多因素分析發(fā)現(xiàn)與成功置鞘相關的臨床因素包括患者年齡、同側輸尿管操作史以及輸尿管支架管留置病史[4]。美國學者FULLA等[5]通過一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，對于未提前預置輸尿管支架管的患者，留置F12/14輸尿管軟鏡鞘的一期置鞘失敗率為5.9%，多因素分析發(fā)現(xiàn)只有CT測量的上段輸尿管直徑是上鞘過程中輸尿管重度損傷的獨立危險因素，即上段輸尿管直徑越細，上鞘過程中輸尿管的損傷程度越重，而與患者的年齡、性別、BMI、中下段輸尿管直徑等因素無關。這些研究結果的差異可能與人種、手術方式、軟鏡鞘的規(guī)格及研究的納入排除標準不同有關。

除了識別以上危險因素之外，已有文獻報道了其他可以提高軟鏡一期上鏡成功率的方法。美國學者KALER等[6]報道，對于未提前預置輸尿管支架管的患者，術前1周口服α受體阻滯劑坦索羅辛0.4 mg/d，可顯著提高外徑F16輸尿管軟鏡鞘的置鞘成功率。一項來自韓國的前瞻性隨機對照試驗也發(fā)現(xiàn)，術前1周使用坦索羅辛，可以明顯減少置入輸尿管軟鏡鞘(F12/14)時的阻力及輸尿管黏膜損傷的發(fā)生率[7]。然而一項來自土耳其的研究得出了相反的結論，術前連續(xù)2周口服同樣劑量的坦索羅辛，與對照組相比，并不能提高輸尿管軟鏡鞘(9.5/11.5)的上鞘成功率[8]。因此，關于藥物在輔助軟鏡上鞘過程中的作用，仍需要進一步大規(guī)模的臨床隨機對照試驗驗證。

輸尿管球囊擴張輔助上鏡或置鞘已經是一種成熟的術式，KUNTZ等[9]回顧性分析了151例在輸尿管軟鏡或硬鏡手術使用了X線監(jiān)視下球囊擴張的患者，其中因置入軟鏡鞘困難者占50%、置入輸尿管鏡困難者占25%、輸尿管開口狹小者占11%，在使用球囊擴張后，95%的患者可成功處理腎或輸尿管上段結石，80%的患者成功置入了輸尿管軟鏡鞘，5%的患者在術中出現(xiàn)了包括輸尿管穿孔、黏膜撕裂在內的并發(fā)癥，但因球囊擴張引起的輸尿管狹窄等遠期并發(fā)癥只有1例。根據(jù)本中心經驗，輸尿管鏡直視下球囊擴張導管的使用也可在一定程度提高軟鏡一期上鏡的成功率，但其安全性及有效性仍有待進一步的臨床試驗進行評估，目前尚未有研究報道。本中心202例患者中有5例因置鞘困難采用直視下球囊擴張輸尿管后一期上鏡成功,但因樣本量較小，不是常規(guī)術式而未納入本研究。球囊擴張導管主要適用于輸尿管膀胱壁內段或其他部位局限性狹窄的患者，但對于輸尿管全長纖細的患者，使用球囊擴張則不能增加一期上鏡成功率。由于球囊擴張導管價格昂貴，根據(jù)本中心經驗，在使用之前可先用較細的F6或F4.7輸尿管鏡,通過輸尿管相對較窄段，探查輸尿管全長，排除輸尿管整體纖細的情況后再使用球囊擴張局部較細段。除此之外，目前已有普生等多家公司推出的外徑為F7.5的電子輸尿管軟鏡上市，因此可使用更細的輸尿管軟鏡鞘，進一步提高一期上鞘的成功率。

本研究有一些局限之處，①本研究為單中心回顧性研究，樣本量相對有限；②手術涉及多位術者，不同術者技術水平可能會影響研究結果；③部分患者的病史采集，如患者既往排石史，根據(jù)患者回憶，與事實可能存在一定偏差。輸尿管直徑、腎積水具體程度等臨床因素則未納入研究。接下來我們將進行大樣本多中心前瞻性臨床試驗，以及通過影像組學手段分析患者結石相關側腎輸尿管全部影像學信息，再加上其他相關臨床因素，使分析輸尿管軟鏡一期上鞘失敗相關危險因素的分析結果更準確。