劉彼得，李九智，楊 靜，李 循，王書(shū)恒，杜偉麗

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院：1.泌尿中心，2.婦科，新疆烏魯木齊 830001)

輸尿管支架管是上尿路結(jié)石術(shù)后常用的植入材料，能起到引流、支撐的作用。然而其不僅會(huì)引起部分患者發(fā)生血尿、尿路刺激征等不良反應(yīng)，還會(huì)形成結(jié)石垢，導(dǎo)致取管困難，增加泌尿道損傷的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。結(jié)石垢是指尿液中的晶體物沉積于支架管的表面和管腔內(nèi)所形成的結(jié)石樣物質(zhì)，又稱之為附壁結(jié)石，研究表明輸尿管支架結(jié)石垢的形成與留置時(shí)間、患者個(gè)體因素、細(xì)菌定植和支架管材質(zhì)等相關(guān)，其中留置時(shí)間是主要危險(xiǎn)因素[3]。我們?cè)谂R床工作中亦發(fā)現(xiàn)短時(shí)間(2個(gè)月內(nèi))留置支架管即形成結(jié)石垢的病例，部分患者需通過(guò)經(jīng)尿道甚至經(jīng)皮腎途徑碎石后才能完整取出支架管。本研究旨在分析與短期留置(2個(gè)月內(nèi))支架管形成結(jié)石垢相關(guān)的因素，為臨床制定預(yù)防輸尿管支架結(jié)石垢形成的策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2019年6月-2021年6月因上尿路結(jié)石就診于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院并行碎石手術(shù)的358例患者，根據(jù)取出輸尿管支架管時(shí)在內(nèi)鏡下觀察支架管壁有無(wú)結(jié)晶形成分為結(jié)石垢組(123例)和非結(jié)石垢組(235例)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②行泌尿系計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)明確診斷為上尿路結(jié)石；③于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院行手術(shù)碎石并置入輸尿管支架管；④所置入輸尿管支架管均為波士頓科學(xué)(美國(guó))生產(chǎn)，材質(zhì)及表面涂層均相同。排除標(biāo)準(zhǔn)：①上尿路發(fā)生狹窄、畸形、息肉或腫瘤；②未于我院取出輸尿管支架；③留置輸尿管支架時(shí)間>60 d；④慢性腎功能不全者；⑤甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高草酸尿癥、高鈣尿癥、高尿酸尿癥、腎小管酸中毒患者；⑥長(zhǎng)期使用鈣劑、維生素D、維生素C、乙酰唑胺、皮質(zhì)激素、氨苯蝶啶、頭孢曲松鈉等藥物者。

1.2 手術(shù)方法碎石手術(shù)及輸尿管支架置入術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)師操作，碎石方法包括經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，輸尿管支架置入方式包括經(jīng)尿道逆行置入和經(jīng)皮腎順行置入。輸尿管支架常規(guī)使用膀胱鏡或輸尿管鏡取出，在內(nèi)鏡下觀察支架管上有無(wú)結(jié)石垢形成，形成較嚴(yán)重結(jié)石垢時(shí)需行額外手術(shù)輔助取管，如體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石。

1.3 觀察指標(biāo)①一般資料：性別、年齡、教育水平(小學(xué)及以下為低等，初中至高中及中專為中等，大專、本科及以上為高等)、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、長(zhǎng)居地、結(jié)石既往史、結(jié)石家族史、吸煙史、飲酒史等；②基礎(chǔ)疾病資料：是否患有高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥；③結(jié)石相關(guān)資料：結(jié)石位置、有無(wú)殘石、結(jié)石成分；④支架管資料：支架管留置時(shí)長(zhǎng)、型號(hào)、結(jié)石垢是否形成；⑤尿液資料：碎石前尿培養(yǎng)、拔管前尿蛋白、拔管前尿結(jié)晶；⑥其他資料：服藥史、患病史、前列腺增生、輸尿管支架相關(guān)癥狀調(diào)查問(wèn)卷(ureteral stent symptom questionnaire, USSQ)評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 26.0軟件處理數(shù)據(jù)，本研究計(jì)量資料均不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)(范圍)表示，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間差異分析，計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)分析。通過(guò)logistic回歸分析與結(jié)石垢形成相關(guān)的因素，單因素分析結(jié)果中將P<0.05的因素進(jìn)一步進(jìn)行多因素分析，以確認(rèn)結(jié)石垢形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料比較結(jié)石垢組年齡及糖尿病患病比例均明顯高于非結(jié)石垢組，且合并前列腺增生者結(jié)石垢形成的幾率顯著大于非前列腺增生者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 結(jié)石垢組與非結(jié)石垢組患者的基線資料 [例(%)]

續(xù)表1

2.2 兩組患者結(jié)石、輸尿管支架管及尿液特征的比較結(jié)石垢組患者的結(jié)石主成分為感染性結(jié)石、結(jié)石含感染性成分者、置管前尿路感染者、拔管前尿蛋白及拔管前尿結(jié)晶的陽(yáng)性率均明顯高于非結(jié)石垢組，而輸尿管支架管特征與結(jié)石垢形成無(wú)關(guān)(表2)。

表2 結(jié)石垢組與非結(jié)石垢組患者結(jié)石成分、輸尿管支架管及尿液相關(guān)資料比較 [例(%)]

續(xù)表2

2.3 結(jié)石垢形成的危險(xiǎn)因素分析單因素logistic回歸分析提示:年齡、糖尿病、結(jié)石主要成分、結(jié)石含感染性成分、置管前尿路感染、拔管前尿蛋白及尿結(jié)晶為結(jié)石垢形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素。多因素logistic回歸分析結(jié)果表明，更大的年齡、結(jié)石含感染性成分及拔管前尿結(jié)晶陽(yáng)性為結(jié)石垢形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。

表3 輸尿管支架管結(jié)石垢形成風(fēng)險(xiǎn)的logistic回歸分析

3 討 論

目前廣泛使用的輸尿管支架材質(zhì)為聚氨酯，雖附有不同的涂層，但尚不能良好地抑制結(jié)石垢的形成[1]。研究表明在植入體內(nèi)7 d后，支架管的內(nèi)外表面就能夠被尿鹽結(jié)晶完全覆蓋，且隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng)，結(jié)石垢形成的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[4-7]，但KAWAHARA等[8]卻提出輸尿管支架留置時(shí)長(zhǎng)與結(jié)石垢的形成無(wú)關(guān)。隨著臨床宣教及隨訪機(jī)制的建立完善，輸尿管支架遺忘的病例已明顯減少，但在臨床工作中，短時(shí)間留置支架管并形成結(jié)石垢的患者并不少見(jiàn)，目前尚缺乏對(duì)此類患者結(jié)石垢形成危險(xiǎn)因素的研究。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡>60歲、結(jié)石含感染性成分及拔管前尿結(jié)晶陽(yáng)性可作為結(jié)石垢形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

研究表明，患者年齡的增加是支架管結(jié)石垢形成的危險(xiǎn)因素[9-10]，與我們的研究結(jié)果一致，這可能與隨年齡增長(zhǎng)患者體質(zhì)變?nèi)跫疤悄虿〉幕疾÷噬仙芮邢嚓P(guān)，為尿路感染的易感因素[10]；此外，老年男性因前列腺增生致膀胱內(nèi)尿液滯留及感染，亦是支架管結(jié)石垢形成的誘因之一，故年齡作為支架管結(jié)石垢形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素具有合理性。尿路感染與泌尿系結(jié)石相互影響，產(chǎn)生惡性循環(huán)，與支架管結(jié)石垢的形成亦密切相關(guān)。研究表明，留置輸尿管支架管的尿路感染發(fā)生率達(dá)14.8%[4]，細(xì)菌在支架管壁附著并形成生物膜是結(jié)石垢形成的基礎(chǔ)[11-13]，然而目前尚不清楚細(xì)菌生物膜導(dǎo)致結(jié)石垢形成的機(jī)制；另有研究表明支架管定植菌雖為源自尿液中的細(xì)菌，但尿液細(xì)菌培養(yǎng)出的菌株與導(dǎo)致結(jié)石垢形成的細(xì)菌并不相同[9,14]，這可能是置管前尿路感染這一因素在本研究中不屬于支架管結(jié)石垢形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的原因之一。然而手術(shù)碎石有致結(jié)石中細(xì)菌釋放的可能，且感染性結(jié)石中含有細(xì)菌的可能性更大，故結(jié)石含感染性成分作為結(jié)石垢形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具有合理性。此外，我們的研究表明尿結(jié)晶是結(jié)石垢形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該結(jié)果與YOSHIDA等[15]的結(jié)果一致。另一項(xiàng)研究表明，76%(19/25)的患者支架管結(jié)石垢成分與原上尿路結(jié)石成分完全一致，其中草酸鈣為最常見(jiàn)成分[16-17]；對(duì)支架管的分段研究表明，腎盂端結(jié)石垢的形成與代謝因素有關(guān)，如高鈣尿和高草酸尿，而膀胱端結(jié)石垢與尿路感染和患者年齡有關(guān)[18]，然而本研究未對(duì)支架管結(jié)石垢的成分進(jìn)行分析，缺乏對(duì)該方面的探究。

本研究存在局限性，首先未對(duì)患者拔管前的尿液進(jìn)行培養(yǎng)，亦未對(duì)取出的輸尿管支架結(jié)石垢進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及分段成分分析；此外，對(duì)輸尿管支架結(jié)石垢形成的評(píng)估是基于內(nèi)鏡下的觀察，放大倍數(shù)較顯微鏡有限，易遺漏一些已有結(jié)晶附著的病例；最后，本研究為單中心研究，樣本量較小，且缺乏普遍性。今后的研究將對(duì)以上問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)。

綜上所述，本研究表明年齡>60歲、結(jié)石含感染性成分及拔管前尿結(jié)晶陽(yáng)性是輸尿管支架結(jié)石垢形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這些結(jié)果對(duì)預(yù)防結(jié)石垢的形成具有重要意義，可用于臨床指導(dǎo)高?；颊咴谥霉芷陂g口服廣譜抗生素、動(dòng)態(tài)復(fù)查尿常規(guī)及縮短帶管時(shí)間等措施。