黃祎凡綜述孔衛(wèi)東，2審校

1.暨南大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510632；

2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔正畸科，廣東廣州 510632

骨性安氏Ⅲ類錯畸形患病率較Ⅰ、Ⅱ類錯低，約(5.93±4.69)%，其中，中國人安氏Ⅲ類患病率為15.69%～19.9%[1-2]。骨性Ⅲ類患者臨床上常表現(xiàn)為上頜發(fā)育正常、下頜發(fā)育過度、上頜發(fā)育不足、下頜發(fā)育正常，或上頜發(fā)育不足、下頜發(fā)育過度等。無論哪種臨床表現(xiàn)，骨性Ⅲ類患者的治療主要圍繞解決其三維方向上的問題來制定矯治目標(biāo)，以協(xié)調(diào)牙頜面關(guān)系。

骨性Ⅲ類患者可通過單純的正畸代償來掩飾頜骨發(fā)育缺陷造成的不良咬合關(guān)系，或采用正畸-正頜聯(lián)合治療解決其三維方向上的問題。就第一種方案而言，下頜前牙需要通過減數(shù)或非減數(shù)掩飾性治療，利用拔牙間隙或遠(yuǎn)移磨牙等手段內(nèi)收前突的下前牙，在內(nèi)收或舌傾的過程中，下頜前牙在下前牙區(qū)牙槽骨的移動范圍受到牙槽骨量及牙根傾斜度等的限制[3-6]；對于第二種方案，牙齒需要消除其原有的代償性牙齒錯位[7]，通常情況下去代償需要進(jìn)行上前牙舌傾及下前牙唇傾[8]，以及伸長或壓低，以使上下前牙直立于牙槽骨中，為正頜手術(shù)頜骨的相對移動提供空間[6，9]，使矯治結(jié)束后上下前牙恢復(fù)合理的傾斜度和覆覆蓋。兩種方案中下前牙在牙槽骨中的移動范圍均會受下頜生物學(xué)解剖的限制[10]。因此，正畸代償程度會影響治療后牙頜的穩(wěn)定性，而正頜-正畸聯(lián)合治療的術(shù)前正畸治療結(jié)果也常會影響手術(shù)的合理性，其中去代償?shù)某潭戎苯佑绊懯中g(shù)方式及效果[11]。

當(dāng)牙齒增加代償或去代償時，牙齒的舌傾或直立程度以及內(nèi)收程度受上下頜骨矢狀向缺陷和垂直向關(guān)系的影響[12-14]，不同的骨性缺陷及牙頜解剖形態(tài)限制了下頜前牙移動的范圍[3]，治療過程中應(yīng)重視矢狀向、垂直向不調(diào)的骨骼特征，以及下前牙形態(tài)與其牙根在牙槽骨中的位置[6，15-16]。因此，詳細(xì)地評估下頜切牙形態(tài)及對應(yīng)牙槽骨骨量、下頜聯(lián)合形態(tài)的代償特征，以規(guī)劃下切牙在不同治療方案中的移動范圍，避免出現(xiàn)相應(yīng)的牙周問題，這對Ⅲ類治療方案的定制至關(guān)重要[17-18]。

1 骨性Ⅲ類患者下頜聯(lián)合的形態(tài)特征

1.1 骨性Ⅲ類患者下頜聯(lián)合及頦部的形態(tài)特征SUSAN等[19]研究表明，與骨性Ⅰ、Ⅱ類患者相比，骨性Ⅲ類患者擁有體積較大的下頜聯(lián)合，其中，下頜聯(lián)合及下前牙牙槽骨的垂直高度更大，下頜聯(lián)合寬度偏小[17，20]。關(guān)于不同矢狀向錯畸形中下頜聯(lián)合相關(guān)角度測量值的研究，骨性Ⅲ類患者的頦角(下頜聯(lián)合長軸與下頜平面所成后上交角)較骨性Ⅰ類患者偏小，頦曲度(下牙槽座點及頦前點的連線與頦部長軸所成鈍角)亦偏小，而頦凹陷(下牙槽緣點、下牙槽座點及頦前點三點所成鈍角)較Ⅰ類患者偏大[19，21]，這說明骨性Ⅲ類患者頦部較為突出，但唇側(cè)牙槽骨板稍平直。因此，骨性Ⅲ類患者較Ⅰ、Ⅱ類患者下頜聯(lián)合總體更加窄而長，頦部前突，但頦部唇側(cè)形態(tài)較Ⅰ類錯患者平直。

1.2 骨性Ⅲ類患者不同垂直骨面型下頜聯(lián)合及頦部形態(tài)的差異骨性Ⅲ類患者的下頜聯(lián)合形態(tài)亦受垂直骨面型的影響，有學(xué)者認(rèn)為垂直骨面型的差異對下頜聯(lián)合形態(tài)的影響高于矢狀骨面型[20]。隨著下頜平面角的增高，下頜聯(lián)合高度也隨之增加[6，22-23]，在高角組中下頜聯(lián)合基骨和牙槽骨寬度較均角有減小的趨勢[13]。關(guān)于不同垂直向骨性Ⅲ類錯畸形中下頜聯(lián)合相關(guān)角度測量值的研究[16，24]表明，隨著下頜平面角增高，骨性Ⅲ類患者的頦角與頦曲度均減小，說明與均角和低角患者相比，高角患者下頜聯(lián)合偏于窄長型[25]，頦部突度減小，以代償垂直向不調(diào)的骨性缺陷[13]。

2 骨性Ⅲ類患者下前牙區(qū)牙槽骨的形態(tài)特征

2.1 骨性Ⅲ患者類下前牙區(qū)牙槽骨的形態(tài)特征國外學(xué)者SANDHYA等[17]研究得出，相比于骨性Ⅰ、Ⅱ類患者，骨性Ⅲ類患者不僅下前牙牙槽骨矢狀向傾斜角(下牙槽緣點及下牙槽座點的連線與下頜平面所成后上交角)較小，而且具有顯著差異性，說明在矢狀平面上，其下前牙牙槽骨長軸更加舌傾。關(guān)于下切牙區(qū)牙槽骨高度的研究，盡管有學(xué)者認(rèn)為，矢狀骨面型對下前牙牙槽骨高度沒有影響[26]，但唐娜等[20]發(fā)現(xiàn)，在高角組與低角組中，骨性Ⅲ類患者的下前牙牙槽骨高度均比Ⅱ類患者小。毛銘馨等[27]對骨性Ⅲ類患者在大范圍移動前牙前所行唇側(cè)骨增量手術(shù)時，測量其前牙牙槽嵴頂至釉牙骨質(zhì)界距離，發(fā)現(xiàn)下頜前牙牙槽嵴頂位置低于一般人群，而SUN等[28]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)與骨性Ⅰ類患者相比，骨性Ⅲ類患者下前牙區(qū)牙槽骨高度均下降，尤以唇側(cè)明顯。關(guān)于下切牙區(qū)牙槽骨厚度的研究，有學(xué)者認(rèn)為骨性Ⅲ類患者較Ⅰ類患者下前牙區(qū)唇側(cè)牙槽骨薄[28-29]，但舌側(cè)無差異，而較Ⅱ類患者舌側(cè)牙槽骨??；也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)骨性Ⅲ類前牙開患者下前牙牙槽骨根尖區(qū)唇、舌側(cè)的厚度均較骨性Ⅰ類小，其中唇側(cè)牙槽骨相對更薄，這可能與前牙咬合力對牙槽骨生長發(fā)育的刺激有關(guān)[10，24，30]。然而國外學(xué)者JUAN等[26]認(rèn)為，三種類型的矢狀向錯畸形患者的下前牙牙槽骨厚度無顯著差異，即其厚度不受矢狀向缺陷的影響?？梢?，對于骨性Ⅲ類患者下前牙牙槽骨高度及厚度與其他兩類錯畸形患者的差異性目前仍存在爭議。但當(dāng)術(shù)前正畸完成后，骨性Ⅲ類患者下前牙區(qū)牙槽骨無論厚度還是高度均有所降低[24]，說明骨性Ⅲ類患者下前牙區(qū)牙槽骨量可能隨正畸治療而減少。可以看出骨性Ⅲ類患者牙槽骨長軸舌傾代償了其矢狀向缺陷，而下前牙區(qū)牙槽骨的高度及厚度在不同矢狀向錯中的差異有待進(jìn)一步研究，在正畸治療過程中可能出現(xiàn)牙槽骨高度及厚度的減少。

2.2 骨性Ⅲ類患者不同垂直骨面型下前牙區(qū)牙槽骨形態(tài)的差異國外學(xué)者研究得出骨性Ⅲ類垂直生長型患者的下前牙牙槽骨矢狀向傾斜角小于水平生長型患者，說明骨性Ⅲ類患者下頜聯(lián)合及下前牙牙槽骨長軸既補(bǔ)償了矢狀向骨性缺陷，同時補(bǔ)償了同類錯畸形中不同的垂直骨面型缺陷[17]。另外有學(xué)者研究表明，Ⅲ類低角患者的下前牙牙槽骨唇側(cè)厚度與高、均角面型患者有差異，而舌側(cè)厚度為高角面型與低、均角有差異[24]。HANDELMAN等[31]認(rèn)為高角及均角骨性Ⅲ類患者的唇舌側(cè)牙槽骨厚度較低角患者小，相比之下低角患者在移動下前牙時較少出現(xiàn)牙槽骨喪失、牙根吸收、牙齦退縮等現(xiàn)象。NúRIA等[6]研究得出下前牙根尖唇舌側(cè)牙槽骨量與下頜平面角呈負(fù)相關(guān)。CHUNG等[32]研究發(fā)現(xiàn)，骨性Ⅲ類前牙開患者與反患者相比，其下前牙區(qū)牙槽骨厚度減小，他認(rèn)為成人骨性Ⅲ類錯畸形中，影響下頜聯(lián)合及牙槽骨形態(tài)的主要是其覆關(guān)系而非覆蓋關(guān)系，說明垂直向的骨性缺陷對牙槽骨量影響更大。

3 骨性Ⅲ類患者下前牙的形態(tài)特征

1984年，學(xué)者BRYANT等[33]提出中切牙的三個解剖特征，其中一個為冠根角，也用Collum角表示，即為切牙牙冠長軸延長線與牙根長軸的交角，冠長軸位于根長軸舌側(cè)時該值為正，位于唇側(cè)時該值為負(fù)，可反映切牙的冠根形態(tài)。一般認(rèn)為Collum角形成的原因主要受遺傳與環(huán)境兩大因素共同作用。首先，人體的生長信號調(diào)控基因表達(dá)，決定牙齒的生長發(fā)育[34-35]。鄒晨等[36]認(rèn)為，頜骨的生長信號不僅調(diào)控頜骨矢狀向骨面型的生長，也可能影響不同矢狀向骨面型中牙齒形態(tài)的變化。而牙齒的發(fā)育過程還有牙囊的參與，牙齒萌出后，牙根的礦化慢于牙冠，牙根尚未發(fā)育成熟前，其位于根尖的牙囊與牙槽骨之間的位置關(guān)系可能會影響牙根的形成，因此牙根生長方向及形態(tài)似乎更受環(huán)境因素的影響[37]。牙齒萌出時，受到口周肌尤其是唇肌的壓力[37]以及根尖解剖位置的影響，牙根生長長軸與牙冠形態(tài)產(chǎn)生偏差，導(dǎo)致冠根生長方向的差異，形成Collum角。Collum角過大在臨床上可能會影響切牙的移動方向、移動量和應(yīng)力分布，使牙根更易接觸唇舌側(cè)骨板，造成牙根吸收或骨開窗、開裂等后果，并且亦會對托槽黏接、轉(zhuǎn)矩表達(dá)及切牙壓低或伸長等操作造成影響[38-42]。

3.1 骨性Ⅲ類下前牙傾斜度和Collum角的特征多數(shù)學(xué)者[17，21-22，24]研究證明，骨性Ⅲ類患者下切牙傾斜度與骨性Ⅰ、Ⅱ類患者有差異，IMPA(下切牙牙體長軸與下頜平面所成后上交角)較小，表明骨性Ⅲ類患者相較于Ⅰ、Ⅱ類患者，其下前牙舌傾較明顯。此外，下頜前牙形態(tài)也與矢狀向骨性缺陷的代償有關(guān)，有學(xué)者研究指出骨性Ⅲ類患者下切牙冠根顯著成角，Collum角均為正值，明顯大于其他錯類型[36，43]。研究得出骨性Ⅲ類的Collum角大于骨性Ⅰ、Ⅱ類患者[43-45]，也有學(xué)者提出骨性Ⅲ類患者的Collum角僅大于骨性Ⅱ類患者，而與Ⅰ類患者無差異[36]。

3.2 骨性Ⅲ類患者不同垂直骨面型下前牙長軸傾斜度與Collum角的差異NúRIA等[6]認(rèn)為骨性Ⅲ類患者IMPA在三組不同垂直骨面型患者中無統(tǒng)計學(xué)差異，而SANDHYA等[17]認(rèn)為三組患者的IMPA具有統(tǒng)計學(xué)差異，且隨下頜平面角增加而變??；另外也有學(xué)者研究得出IMPA與下頜平面角成負(fù)相關(guān)的結(jié)論[24，46]。KIM等[18]測量骨性Ⅲ類正反覆的患者，發(fā)現(xiàn)兩者IMPA并無差異，但仍能得出正覆組的高角患者下前牙相對下頜平面更加舌傾的結(jié)論，盡管如此，下前牙與水平面基準(zhǔn)線的角度仍保持相對穩(wěn)定，這可能與維持覆所形成的代償有關(guān)。骨性Ⅲ類患者不同垂直骨面型下的Collum角研究較少，國內(nèi)有學(xué)者[45，47]測量骨性Ⅲ類患者下前牙直立組和舌傾組的Collum角，發(fā)現(xiàn)直立組的Collum角較大，而對于嚴(yán)重骨性Ⅲ類患者的下前牙Collum角則發(fā)現(xiàn)，從高角組至低角組，Collum角依次減小。

4 下頜聯(lián)合形態(tài)及牙槽骨與下切牙長軸傾斜度及Collum角之間的關(guān)系

相關(guān)研究指出，骨性Ⅲ類患者下頜聯(lián)合形態(tài)與下切牙傾斜度有微弱但顯著的正相關(guān)性[19]，也有研究指出兩者具有更強(qiáng)的正相關(guān)性[22]，很多學(xué)者認(rèn)為，骨性Ⅲ類患者下頜聯(lián)合處的牙槽骨隨下切牙舌傾而重建，其傾斜度與厚度受牙齒傾斜度的影響，當(dāng)下切牙舌側(cè)傾斜角度減小時，相應(yīng)的下切牙區(qū)牙槽骨唇舌側(cè)骨板傾斜度也隨之舌傾，牙槽骨厚度隨之變薄[10，48-50]。對于Collum角，國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，骨性Ⅲ類患者下切牙Collum角與其對應(yīng)唇側(cè)牙槽骨厚度呈正相關(guān)，說明當(dāng)冠根成角越明顯，其牙根在牙槽骨中越不易接近唇側(cè)骨皮質(zhì)，在一定程度上，冠根角與唇側(cè)牙槽骨厚度相互補(bǔ)償，以更好地協(xié)調(diào)下前牙區(qū)在矢狀向上的缺陷[45]。

可以看出，骨性安氏Ⅲ類錯畸形患者的下頜聯(lián)合、下前牙區(qū)牙槽骨和下前牙形態(tài)特征，在不同矢狀向骨性缺陷及垂直骨面型中的代償機(jī)制較為相似，互相之間也存在一定的正相關(guān)性，這可能是由于矢狀向的上下頜骨差異在下頜聯(lián)合及下前牙形態(tài)上得到對應(yīng)的反映，而垂直向也同樣可間接引起上下頜骨的前后位置差異。臨床診療過程中，除了矯治其矢狀向缺陷外，垂直向面型也影響著Ⅲ類生長預(yù)測和治療目標(biāo)、方案[51-52]。其中，骨性Ⅲ類高角患者窄長而平直的頦部、較薄的下前牙區(qū)牙槽骨量、舌傾及冠根成角的下前牙都顯示了較為明顯的代償，這可能與切牙咬合及口周肌力有關(guān)，高角患者下頜向后下旋轉(zhuǎn)，影響了口周肌的張力，使下唇壓力增加，對下前牙舌傾產(chǎn)生一定影響，且下頜過度發(fā)育影響了其咀嚼功能，因此代償性牙槽骨伸長，前牙萌出，下前牙舌傾，冠根成角變大，以盡量維持其咬合接觸，而牙槽骨所承受的咬合負(fù)荷較低，致使牙槽骨量減小[29，53-54]。

5 各代償特征下骨性Ⅲ類患者在矯治過程中面臨的牙周問題

據(jù)文獻(xiàn)報道，有約45.02%的骨性Ⅲ類患者存在下頜牙槽骨缺損的現(xiàn)象，相對于Ⅰ類患者的25.75%及Ⅱ類患者的41.11%牙槽骨缺損現(xiàn)象，骨性Ⅲ類患者下頜牙槽骨存在較高的缺損比例，其前牙區(qū)唇側(cè)骨開裂及骨開窗的發(fā)生率分別為61.57%及31.93%，而在正畸治療過程中，雖下頜切牙牙槽骨改建符合張力側(cè)重建和壓力側(cè)吸收的理論，但牙齒移動期間牙槽骨的生物重建主要涉及舌側(cè)骨吸收，而唇側(cè)骨沉積有限[28，55-56]。從上述的研究可以看出，骨性Ⅲ類患者下頜聯(lián)合及切牙區(qū)牙槽骨骨質(zhì)較薄，下切牙的小范圍移動也可能造成骨皮質(zhì)穿孔，而在正畸代償治療或術(shù)前去代償治療中，下前牙的較大舌傾度和Collum角可能影響其牙根在有限牙槽骨中的移動范圍，進(jìn)而影響該區(qū)域的牙周情況。SADEK等[51]發(fā)現(xiàn)高角患者下切牙若在牙槽骨內(nèi)較為明顯地前后向移動，該風(fēng)險亦會增加，在矯正過程中僅有少量牙槽骨吸收時，也有可能造成相應(yīng)的牙周風(fēng)險；而拔牙病例中，下切牙內(nèi)收過程中更易出現(xiàn)骨缺損現(xiàn)象[57-59]。

骨性Ⅲ類患者在臨床方案設(shè)計中，必須謹(jǐn)慎評估其牙頜關(guān)系，尤其是高角和開患者，其代償更明顯，牙齒在牙槽骨中的可移動范圍也更小。嚴(yán)重骨性Ⅲ類患者正頜手術(shù)前的去代償具有一定風(fēng)險[60]，正畸時應(yīng)保持切牙在牙槽骨中直立和口周肌力相對協(xié)調(diào)的位置，根據(jù)牙周代償?shù)南薅?，以及前牙原有的傾斜度和Collum角代償程度來移動牙齒，匹配牙根在牙槽骨中和牙冠在三維方向上的合理位置，而非一味地整平排齊牙列[18，61]。治療前通過CBCT等各種影像學(xué)資料評判牙齒移動的界限是非常必要的。

在矯治過程中對牙周支持條件較差但需要大范圍移動切牙的病例，出現(xiàn)牙槽骨開裂、開窗等醫(yī)源性問題，臨床上可通過骨皮質(zhì)切開快速輔助正畸治療(periodontally accelerated osteogenic orthodontics,PAOO)、外科改良正畸治療(surgically facilitated orthodontic therapy，SFOT)、引導(dǎo)組織再生術(shù)(guided tissue regeneration，GTR)等手術(shù)方法進(jìn)行處理，可增加牙槽骨骨量，避免牙槽骨高度降低，為前牙移動創(chuàng)造空間，或避免牙齒移動所引起的骨缺損，減少牙周組織損害[27，62-64]，以使治療效果達(dá)到理想目標(biāo)。目前，牙周、外科聯(lián)合正畸治療骨性Ⅲ類錯畸形的方法已被廣泛應(yīng)用，且達(dá)到良好的治療效果[65]。

6 結(jié)語

骨性Ⅲ類患者的診斷、治療原則及預(yù)后均應(yīng)綜合考量其三維方向的畸形程度和代償程度，其中，術(shù)前評估下前牙區(qū)及下頜聯(lián)合的形態(tài)特征是重要的考量因素?，F(xiàn)有研究普遍認(rèn)為，骨性Ⅲ類患者，尤其是骨性Ⅲ類高角患者相比于Ⅰ、Ⅱ類患者的下前牙舌傾度代償較大，牙槽骨量較少，雖通過較大的Collum角代償使得牙根盡量直立于牙槽骨中，但其治療風(fēng)險仍較高。因此，對于易出現(xiàn)牙周風(fēng)險的Ⅲ類病例，應(yīng)控制牙齒移動的方向和距離，預(yù)防骨開窗、骨開裂、牙根吸收等醫(yī)源性牙周問題，也可通過牙周手術(shù)或外科手術(shù)預(yù)防或降低該風(fēng)險。骨性Ⅲ類錯畸形患者，尤其是介于正畸治療和正畸正頜聯(lián)合治療的邊緣病例，以及相似的矢狀向、垂直向骨性缺陷下反與非反患者，其下前牙區(qū)形態(tài)代償規(guī)律還有待進(jìn)一步詳細(xì)探究。