莊海春，韓天雄，石紅

1.上海市第十人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200072；

2.上海閔行區(qū)梅隴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，上海 201108

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)多因心肌損傷后致使心臟功能、結(jié)構(gòu)發(fā)生改變所致，是心臟疾病發(fā)展至終末期階段的一種具體表現(xiàn)，具體表現(xiàn)為乏力、呼吸困難[1]。有數(shù)據(jù)顯示，2016年全球范圍內(nèi)CHF的發(fā)病率為3%，5年死亡率則高達60%[2]。資料表明，CHF的治療除緩解呼吸困難外，更重要的是預(yù)防心肌重構(gòu)進一步進展，故尋找一種有效、完善、安全的治療方案尤為必要[3]。祖國醫(yī)學將CHF歸屬于“喘證”、“胸痹”，認為其主要病變位置在于心，隨著病情的加重可累及脾、肺、腎，屬于本虛標實之癥，因此治療應(yīng)當以化濕利氣、活血化瘀、益氣溫陽為主[4]。多年來，中醫(yī)治療CHF已積累了豐富經(jīng)驗，且較傳統(tǒng)西醫(yī)治療突出其鮮明特色。苓桂術(shù)甘湯最早源自于張仲景的《金匱要略方論》，多用于支氣管、心力衰竭等疾病的治療，可有效改善臨床癥狀。溫針灸主要是將艾灸與針刺融為一體的針刺方法，具有調(diào)補陽氣的作用[5]。本研究旨在觀察苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合溫針灸治療CHF的效果并探討其對患者心功能、血管內(nèi)皮功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年1月上海市第十人民醫(yī)院中醫(yī)科收治的100例CHF患者為研究對象。納入標準：(1)符合西醫(yī)《中國心力衰竭診斷及治療指南2014》[6]、中醫(yī)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中CHF診斷標準；(2)符合NYHA[8]分級Ⅱ～Ⅳ級；(3)伴發(fā)癥(高血壓、高血糖)等控制在理想范圍；(4)患者知曉后自愿簽署參與書。排除標準：(1)急性心功能不全者；(2)對本次研究藥物過敏者；(3)合并精神異?；驀乐馗文I疾病者；(4)凝血或免疫功能異常者；(5)存在其他系統(tǒng)嚴重疾病者，如癌癥等；(6)入組前或入組時接受其他治療者；(7)CHF合并未控制的感染者。采用隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組50例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對照組該組患者采用常規(guī)西醫(yī)治療。具體方法：如靜臥休息、康復(fù)訓練等，并給予螺內(nèi)酯(生產(chǎn)廠家：江蘇海峰制藥公司；規(guī)格：國藥準字：20 mg×100 s；H32020077)20 mg口服，地高辛片(生產(chǎn)廠家：上海海信藥業(yè)；規(guī)格：0.25 mg×10 s；國藥準字：H31020678)0.25 mg口服、美托洛爾片(生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥；規(guī)格：25 mg/片；國藥準字：H32025391)25 mg口服、貝那普利(生產(chǎn)廠家：北京諾華制藥公司；規(guī)格：10 mg×10 s；國藥準字：H20000292)10 mg口服，均1次/d，治療14 d。

1.2.2 觀察組該組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上給予苓桂術(shù)甘湯+溫針灸治療。中藥方劑：干姜10 g、麥冬3 g、茯苓15 g、白術(shù)20 g、葶藶子30 g、澤蘭10 g、桂枝10 g、補骨脂15 g、丹參15 g、炙甘草5 g組成，由我院中藥房統(tǒng)一煎制，取汁200 mL，2次/d。溫針灸：①選擇內(nèi)關(guān)、腎俞、命門穴位，采用一次性無菌針灸針(生產(chǎn)廠家：華佗牌蘇州醫(yī)療用品廠有限公司；規(guī)格：0.3 mm×40 mm)以提插補法行針刺治療，行針3 min，留針20 min；②選擇質(zhì)量良好的節(jié)段型艾柱，裝于針柄上，穴位針刺按照臨床標準進行，同時點燃兩端行溫針灸治療，1次/d，20 min/次，治療14 d。

1.3 觀察指標與檢測方法(1)治療效果：比較兩組患者治療后的療效。療效評定標準[7]：顯效：臨床癥狀(咳嗽、氣喘、咯痰、胸悶)消除，心功能改善2級；有效：臨床癥狀改善，心功能改善1級，但未達到I級心功能水平；無效：臨床癥狀無改善或病情加重。(2)心功能：于治療前及治療14 d時采用彩色多普勒超聲心動儀(生產(chǎn)廠家：武漢星湖科技公司；型號：EPIQ5C)檢測兩組患者的左室舒張末期內(nèi)徑(LVESD)、左室射血分數(shù)(LVEF)。(3)血管內(nèi)皮功能：采集治療前、治療14 d時兩組患者空腹靜脈血5 mL，抗凝處理后以2 500 r/min的速度離心10 min，分離上層血清，采用Greiss法測定一氧化氮(NO)水平，用放射免疫法測定內(nèi)皮素(ET-1)水平，采用ELISA法測定血漿B型鈉尿肽(BNP)水平，試劑盒均由浙江星達公司提供，步驟遵循說明書。(4)不良反應(yīng)：比較兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較觀察組患者的治療總有效率為94.00%，明顯高于對照組的78.00%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.316，P=0.021＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的心功能比較治療后，兩組患者的LVESD均低于治療前，且觀察組患者明顯低于對照組，而LVEF均升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的心功能比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的心功能比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

?

2.3 兩組患者治療前后的血管內(nèi)皮功能比較治療后，兩組患者的ET-1、BNP均低與治療前，且觀察組明顯低于對照組，而NO均升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的血管內(nèi)皮功能比較(±s)

表4 兩組患者治療前后的血管內(nèi)皮功能比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

?

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)比較兩組患者治療期間均有不良反應(yīng)發(fā)生，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.544，P=0.461＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者的不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

CHF是心內(nèi)科常見疾病，受經(jīng)濟發(fā)展、環(huán)境污染等因素影響，CHF的患病率逐年遞增，且日趨低齡化，嚴重降低國民生活質(zhì)量，已成為公共衛(wèi)生健康的焦點[9]。隨著臨床對CHF的不斷探索，中西醫(yī)結(jié)合獲得廣大醫(yī)生患者青睞。

中醫(yī)學將CHF歸屬于“喘證”范疇，目前雖對CHF的病因、致病機分析存在差異，但本虛標實之癥為廣大醫(yī)家認可[10]。苓桂術(shù)甘湯由多味中草藥(茯苓、澤蘭、葶藶子、白術(shù)、桂枝、丹參、甘草、補骨脂、干姜、麥冬)所組成[11]。其中茯苓具有利尿、寧心、健脾的作用，白術(shù)具有健脾益氣的作用，炙甘草有通陽復(fù)脈、益氣滋陰的作用，桂枝具有化氣利水的作用，澤蘭具有活血利水的作用，丹參活血化瘀，葶藶子具有利水消腫、瀉肺平喘的功效，甘草有益氣和中的作用，諸藥聯(lián)合共奏溫陽化飲、活血化瘀、健脾利濕的作用，對改善中陽不足、目眩心悸等癥狀有積極作用[12-14]?，F(xiàn)代藥理研究表明，茯苓、葶藶子、澤蘭、丹參均具有強心的作用，將苓桂術(shù)甘湯用于治療CHF可用有效彌補西醫(yī)治療的局限性，協(xié)同增效，促進心功能恢復(fù)[15]。此外，針對本病，中醫(yī)采取針灸并舉的治療手段，溫針灸由傳統(tǒng)針刺技術(shù)發(fā)展而來，在此基礎(chǔ)上加以艾灸的溫熱作用，共奏疏通臟腑經(jīng)絡(luò)、溫補臟腑氣血的作用[16]。本研究采用苓桂術(shù)甘湯+溫針灸治療CHF，結(jié)果顯示總有效率為94.00%，明顯高于對照組的78.00%，且患者的心功能改善效果明顯優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療者，表明苓桂術(shù)甘湯+溫針灸可促進CHF患者心功能恢復(fù)。分析原因為：苓桂術(shù)甘湯與溫針灸聯(lián)合充分發(fā)揮溫補心腎之陽的功效，具有協(xié)同增效的作。

資料表明，當發(fā)生CHF后，患者的血管內(nèi)皮細胞均存在不同程度的損傷，進一步誘導(dǎo)血管內(nèi)皮出現(xiàn)異常，如內(nèi)皮細胞所分泌的NO減少，而BNP、ET-1水平則升高，由此反復(fù)作用，形成惡性循環(huán)，病情危篤[17]。NO可抑制心肌收縮，一旦患者出現(xiàn)心衰癥狀時，其水平會異常升高，并導(dǎo)致心肌收縮力降低，從而對心室重構(gòu)產(chǎn)生抑制作用[18]。BNP近年來被廣泛用于CHF的診斷中，其主要是由心肌細胞所分泌而來的一種活性激素，一旦心肌細胞遭受到損傷時其分泌必然增多，依據(jù)其水平變化用于評估CHF具有指導(dǎo)作用[19]。本結(jié)果顯示，聯(lián)合治療患者的NO水平高于對照組，而FT-1、BNP水平則高于對照組，表明聯(lián)合治療可更有效效改善患者的血管內(nèi)皮功能。分析原因為：苓桂術(shù)甘湯中白術(shù)、茯苓等具有調(diào)節(jié)脂代謝和保護血管的作用，而溫針灸則通過刺激穴位促進血管活性物質(zhì)分泌，兩者聯(lián)合可將藥效得到最大程度發(fā)揮且直達病機，故有效改善血管內(nèi)皮功能。用藥安全性一直是臨床關(guān)注的重點，不良反應(yīng)越少患者預(yù)后越好，且醫(yī)療糾紛發(fā)生率越低，促進醫(yī)患關(guān)系和諧。本結(jié)果顯示兩種治療方案的安全性相當，故認為聯(lián)合治療不會增加不良反應(yīng)。但本次研究缺乏苓桂術(shù)甘湯對炎癥因子及免疫功能影響的分析，在今后的研究中可進一步論證。

綜上所述，苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合溫針灸治療CHF可有效調(diào)節(jié)心功能、血管內(nèi)皮功能，臨床應(yīng)用效果較好。