黃彪進(jìn) 應(yīng)燕萍 盧婷 趙慧函

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，廣西 南寧 530021；3.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制辦公室，廣西 南寧 530021)

作為傳統(tǒng)中心靜脈置管的替代品，經(jīng)外周中心靜脈置管(Peripherally inserted central catheter，PICC)由于其易插入、安全性高、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)[1-2]，近年來(lái)已經(jīng)在住院、門(mén)診以及重癥監(jiān)護(hù)患者中得到廣泛應(yīng)用[3-4]。在有著巨大優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，PICC置管本身也會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生，如感染[5]、靜脈血栓[6]等。其中，導(dǎo)管相關(guān)性血栓(Catheter related thrombus，CRT)是PICC最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[6]，對(duì)于不同的人群，發(fā)生率為2%～75%[7-10]。發(fā)生CRT的主要原因是PICC置入血管后占據(jù)血管大部分橫截面直徑，導(dǎo)致靜脈血流瘀滯。有研究[11]發(fā)現(xiàn)，PICC置入后，上肢靜脈血流量減少至原來(lái)的90%以上；且導(dǎo)管置入可損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)管移動(dòng)、化療藥物輸注等也可加重內(nèi)皮損傷，激活凝血系統(tǒng)及促炎反應(yīng)；同時(shí)，帶管患者多為腫瘤患者及急危重癥等患者，此類(lèi)患者血液呈高凝狀態(tài)，以上因素共同促使血栓形成Virchow三要素(內(nèi)皮損傷、血液瘀滯和高凝狀態(tài))并存，為血栓形成創(chuàng)造了理想環(huán)境[12]。因此，預(yù)防CRT的形成極其重要。目前，已有較多的研究[13-14]發(fā)現(xiàn)，上肢抗阻運(yùn)動(dòng)可有效改善靜脈血流速度，降低CRT的發(fā)生率，并在臨床得到驗(yàn)證及推廣應(yīng)用。本文主要對(duì)上肢抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)CRT的影響機(jī)制以及常見(jiàn)的上肢抗阻運(yùn)動(dòng)分類(lèi)、方式、頻率及強(qiáng)度進(jìn)行綜述，并提出目前存在的問(wèn)題和未來(lái)研究方向，以期為下一步的臨床研究和實(shí)踐提供參考。

1 上肢抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)PICC相關(guān)性血栓形成的影響機(jī)制

抗阻運(yùn)動(dòng)也稱(chēng)為阻力運(yùn)動(dòng)或力量訓(xùn)練，一般指身體通過(guò)克服阻力以達(dá)到肌肉增長(zhǎng)和力量增加的過(guò)程[15-16]。上肢抗阻運(yùn)動(dòng)能有效活動(dòng)上肢肌肉群，加快手臂血流速度，促進(jìn)受損靜脈內(nèi)膜修復(fù)，從而降低CRT的發(fā)生率[14,17]，其影響機(jī)制主要分為3點(diǎn)：(1)上肢抗阻運(yùn)動(dòng)能使拇指肌、骨間背側(cè)肌、肱橈肌、肱二頭肌、肱三頭肌等肌肉群收縮，通過(guò)主動(dòng)擠壓上肢毛細(xì)血管、微靜脈以及靜脈壁，加速血液循環(huán)，促進(jìn)上肢血液回流進(jìn)入心臟，有利于改善靜脈血液瘀滯狀態(tài)[18-19]。(2)上肢抗阻運(yùn)動(dòng)可加強(qiáng)血管舒縮功能，促進(jìn)上肢局部新陳代謝，有利于受損的靜脈內(nèi)膜修復(fù)[20]。(3)規(guī)律的上肢抗阻運(yùn)動(dòng)類(lèi)似于連續(xù)性間歇式壓迫上肢靜脈。有研究[21-22]發(fā)現(xiàn)，人體抗血栓活性以及纖溶活性，與組織纖溶酶原激活物(Tissue-type plasminogen activator，t-PA)、纖溶酶原激活物I型抑制物(I-type plasminogen activator inhibitor，PAI-I)以及tPA-PAI復(fù)合物有關(guān)。通過(guò)連續(xù)間歇式壓迫上肢靜脈，可激活內(nèi)皮細(xì)胞中的纖維蛋白溶解激活劑釋放，降低t-PA抗原、PAI-I抗原、PAI-I活性，同時(shí)PAI-I和tPA-PAI復(fù)合物清除率增加，使得t-PA活性大大增加，引起血流動(dòng)力學(xué)和纖溶功能的迅速和特異性增加，從而達(dá)到抗血栓的目的。

2 常見(jiàn)的上肢抗阻運(yùn)動(dòng)方案

2.1握拳/球運(yùn)動(dòng) 多項(xiàng)研究[14,23-25]發(fā)現(xiàn)，規(guī)律握拳/球運(yùn)動(dòng)能有效加快置管側(cè)靜脈血流速度，明顯改善血流淤滯，降低CRT的發(fā)生率。該方案簡(jiǎn)便易行，費(fèi)用低，對(duì)患者活動(dòng)能力要求不高，臥床患者也能完成。丁月華等[25]指導(dǎo)腫瘤患者伸展手臂，與其肢體形成30°～60°夾角，用置管側(cè)手，在不彎曲腕關(guān)節(jié)的情況下，使用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的握力球，每次將其捏小至1/2左右，1組25～30次，每天三餐后各行1組握球運(yùn)動(dòng)。周曄等[23]指導(dǎo)腫瘤患者，使用樂(lè)凱德專(zhuān)業(yè)握持握力球進(jìn)行握球運(yùn)動(dòng)，每次竭力握球10 s后放松10 s，連續(xù)25次為1組，早中晚至少1組，但對(duì)握球姿勢(shì)無(wú)具體要求。Liu等[14]囑實(shí)體癌患者伸直上肢，每次握球10 s力竭后放松10 s，25次為1組，每天至少3組，并未具體要求握球姿勢(shì)及彈力球型號(hào)；王敏[24]等指導(dǎo)42例置入PICC導(dǎo)管的腦血管疾病患者，早中晚各進(jìn)行1組握球運(yùn)動(dòng)，每次用力握球10 s后放松10 s，20次成1組，其對(duì)運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)及握力球型號(hào)均未作嚴(yán)格要求。此外，有研究者發(fā)現(xiàn)患者握拳25次時(shí)，置管側(cè)上肢靜脈血流速度達(dá)高峰。但代鳳等[26]認(rèn)為握球運(yùn)動(dòng)應(yīng)使用80%～100%最大握力，并且每次握2 s再放松2 s時(shí)血流循環(huán)最佳，效果最好。

2.2旋腕運(yùn)動(dòng) 許建芬等[27]通過(guò)病例對(duì)照實(shí)驗(yàn)，指導(dǎo)患者在常規(guī)握拳運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行旋腕運(yùn)動(dòng)。囑患者取坐位或者平臥位，手臂伸直，取手中立位，腕關(guān)節(jié)最大限度向遠(yuǎn)端伸直<45°并保持3～5 s后返回手中立位，再最大限度向近端伸直<20°并保持3～5 s后返回手中立位，最后以腕關(guān)節(jié)為中心360°旋轉(zhuǎn)1圈后結(jié)束為1組。每組5 min，每天5～8組。該旋腕運(yùn)動(dòng)簡(jiǎn)單、安全性高，且不需要任何儀器和設(shè)備，患者經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)后可輕松掌握，只需進(jìn)行適度監(jiān)督患者，促使其自覺(jué)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)即可，且對(duì)患者疾病類(lèi)型無(wú)具體要求。

2.3三步手臂操 蒿若楠等[20]為置入PICC導(dǎo)管的胃腸腫瘤患者制定手臂操以預(yù)防CRT的發(fā)生，其主要包括握拳、旋腕以及懸肩3項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，采用逐級(jí)增加，循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行。置管后第1天，進(jìn)行握拳運(yùn)動(dòng)，每次握拳5 s后放松10 s；第2天，加入旋腕運(yùn)動(dòng)，每次握拳放松10 s后，以腕關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，順時(shí)針緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)；第3天，加入懸肩運(yùn)動(dòng)，在完成每次握拳和旋腕后，伸展同側(cè)上肢(肘關(guān)節(jié)屈曲<60°)，以肩關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，雙手向前劃圓。其建議患者分別在10∶00和20∶00進(jìn)行手臂操鍛煉，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為：第1天10 min/組；第2天握拳15 min/組；第3天20 min/組。該方案與倫雪萍等[28]、侯玉珠等[29]方案相似，不同的是后兩者采取定量的方式，即每天的運(yùn)動(dòng)均為握拳、旋腕、懸肩3項(xiàng)，只是頻率和強(qiáng)度各有不同，且將懸肩運(yùn)動(dòng)進(jìn)行了替換。倫雪琴等[28]采用改良懸肩運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)腫瘤患者進(jìn)行上肢功能鍛煉，頻次為30次1組，每天3組；侯玉珠等[29]則指導(dǎo)老年消化道腫瘤患者采用抬肩運(yùn)動(dòng)，并對(duì)其運(yùn)動(dòng)方案進(jìn)行更加細(xì)致的量化要求，具體為：每項(xiàng)運(yùn)動(dòng)50次1組，每組30 min，每天3組。蒿若楠等[20]方案較后兩者復(fù)雜，且在握拳時(shí)間與間隔上，患者依從性或許有所下降，但3種方案均能有效加快置管側(cè)血流速度。因?yàn)槭直鄄侔绮窟\(yùn)動(dòng)，所以與手部運(yùn)動(dòng)比較起來(lái)，導(dǎo)管脫出或異位的發(fā)生率有所增加。

2.4四步手臂鍛煉操 吳婷婷等[18]為置入PICC導(dǎo)管的白血病患者制定了4步手臂鍛煉操，其主要包括手指屈伸、握拳、旋腕及屈肘4項(xiàng)。(1)手指伸屈：從拇指到小指，逐節(jié)依次進(jìn)行指關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)。(2)握拳運(yùn)動(dòng)：手掌進(jìn)行握拳與放松。(3)旋腕運(yùn)動(dòng)：手腕作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。(4)屈肘運(yùn)動(dòng)：使肘部作屈伸運(yùn)動(dòng)，但這步只適合關(guān)節(jié)上置管的患者。建議患者每天完成四項(xiàng)運(yùn)動(dòng)3～5次，每項(xiàng)持續(xù)練習(xí)5～10 min為1次。殷榮華等[19]的方案包括手指屈伸、腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)屈曲、旋肩外展上舉、肩部伸展運(yùn)動(dòng)，能下床活動(dòng)的腫瘤患者取自然站立位，臥床者取仰臥功能位。首先，5個(gè)手指單獨(dú)依次作屈曲伸直運(yùn)動(dòng)，接著掌心對(duì)第2指端～第5指端，使指頭作屈曲運(yùn)動(dòng)；其次，腕關(guān)節(jié)作掌曲指伸運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)肘部和腕部，使肘部交替作屈曲與伸直運(yùn)動(dòng)；第3步，將手臂自然下垂，掌心朝外，盡力作內(nèi)旋、外展及上舉的肩部運(yùn)動(dòng)；最后，將雙手交叉于胸前，先右后左進(jìn)行手臂伸展，使手臂與軀干呈90°。同時(shí)要求進(jìn)行鍛煉操中，每次屈曲或背伸均要求緩慢且盡力維持3 s后放松，在每天09∶00、15∶00及21∶00各進(jìn)行1組，每組15～30 min。上述兩項(xiàng)研究結(jié)果均顯示所制定的運(yùn)動(dòng)方案能明顯降低PICC置管者CRT的發(fā)生率，但前者的方案步驟較簡(jiǎn)單易行，對(duì)患者要求較低，發(fā)生導(dǎo)管異位或脫出的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，而后者的方案對(duì)患者活動(dòng)能力及肌力要一定的要求。

2.5六步上肢功能鍛煉操 王婷等[30]的運(yùn)動(dòng)方案包括握、夾、伸、搓、頂以及按共6步，(1)握：雙手握拳3 s放松2 s。(2)夾：雙手交叉，緊握3 s然后伸直手指合并手掌2 s。(3)伸：手臂伸直平行地面，掌心朝前，雙手交叉3 s，然后收回掌心貼胸口2 s。(4)搓：掌心相對(duì)互搓3 s。(5)頂：十指張開(kāi)指尖相對(duì)，雙手對(duì)抗并逐漸合并掌心，每次3 s。(6)按：從遠(yuǎn)心端向近心端依次按摩合谷、陽(yáng)溪、手三里等穴位，力道柔和。建議(1)～(5)均分別重復(fù)10次，(6)則2次/d，10 min/次。該方案首次結(jié)合中醫(yī)穴位經(jīng)絡(luò)原理，提出按摩刺激合谷、陽(yáng)溪、手三里等穴位以達(dá)到疏通氣血，舒筋活絡(luò)，促進(jìn)血液循環(huán)，降低血液淤滯的目的。同時(shí)，方案中未過(guò)多運(yùn)用肩部，因此其發(fā)生導(dǎo)管脫出及異位的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。但穴位按摩對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，定位以及強(qiáng)度不宜掌握，需要一定的專(zhuān)業(yè)人力資源進(jìn)行輔助和監(jiān)督。

2.6太極拳 Ding等[31]則采用簡(jiǎn)化24式太極拳作為運(yùn)動(dòng)方案。最初由1名全職專(zhuān)業(yè)教練指導(dǎo)練習(xí)，學(xué)習(xí)之后，要求患者在化療間歇期每周至少進(jìn)行5次太極拳練習(xí)，每次約60 min，自行完成。其結(jié)果顯示，練習(xí)太極拳不僅降低了CRT的發(fā)生率，還提高了患者的生活質(zhì)量。且因太極拳無(wú)需額外運(yùn)動(dòng)成本花費(fèi)、運(yùn)動(dòng)趣味性較高，因此患者接受度與依從性相對(duì)較高。

3 不足與展望

隨著CRT的嚴(yán)重性引起大家重視，預(yù)防CRT也成為了近年來(lái)PICC研究的一個(gè)熱點(diǎn)。盡管，至今已有許多種預(yù)防CRT的運(yùn)動(dòng)方案，且均驗(yàn)證了各自方案在PICC置管患者中預(yù)防CRT發(fā)生上的積極作用，但對(duì)于運(yùn)動(dòng)的部位、方式、強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)間以及適宜病種仍存在較大爭(zhēng)議，目前仍沒(méi)有一套完整且獲得廣泛認(rèn)可的運(yùn)動(dòng)方案。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)不當(dāng)則有可能導(dǎo)致PICC的其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如導(dǎo)管異位、導(dǎo)管脫出及靜脈炎等。因此，一套能全面有效運(yùn)動(dòng)上肢，使置管側(cè)上肢靜脈血流速度達(dá)高峰，顯著降低CRT發(fā)生率，且步驟簡(jiǎn)單易行，執(zhí)行成本低，安全度高，于臨床上廣泛應(yīng)用的最佳上肢抗阻運(yùn)動(dòng)方案，是PICC置管患者目前最需要的。未來(lái)通過(guò)納入大樣本、多中心的研究并采用循證醫(yī)學(xué)的方式或可檢驗(yàn)得到一套低運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生率的運(yùn)動(dòng)方案，將也成為研究人員下一步需要聚焦的研究方向。