曹均艷 楊青敏

(上海市第五人民醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)社區(qū)健康研究中心(籌)，上海 200240)

認知功能障礙是一個進展性的過程，由于時間的推移，認知功能逐漸下降[1]。隨著預(yù)期壽命的增加，認知功能障礙患者逐步增多，據(jù)研究顯示年齡每增長1歲，患輕度認知障礙(MCI)的風(fēng)險增加14.6%[2]。預(yù)計到2050年，全球認知功能障礙患者將達到1.3億人。而癡呆亦是以獲得性認知功能損害為核心表現(xiàn)的綜合征，在美國精神學(xué)會《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第5版中，癡呆被描述為“神經(jīng)認知障礙”[3]。近年來，越來越多的研究顯示，認知功能和口腔健康具有雙向關(guān)系，認知功能下降即是不良口腔狀況的危險因素，不良的口腔衛(wèi)生也是認知障礙的危險因素[4-6]。牙科治療能有助于減少認知相關(guān)的疾病，有必要對認知功能障礙的患者提供口腔保健的干預(yù)措施[7]。因此，本研究對認知功能與口腔衛(wèi)生健康狀況、認知障礙患者口腔健康狀況的影響因素及干預(yù)方式進行綜述。指出認知障礙患者口腔衛(wèi)生健康的重要性,旨在為認知功能障礙患者擬定切實可行、可持續(xù)的口腔護理指導(dǎo)計劃提供依據(jù)。

1 認知功能與口腔衛(wèi)生健康狀況的關(guān)系

認知障礙與不良口腔衛(wèi)生狀況具有雙向關(guān)系，在對630例年齡65歲以上的認知功能障礙患者抽樣研究中發(fā)現(xiàn)老年口腔健康指數(shù)(Geriatric oral health assessment index,GOHAI)與認知障礙有關(guān)，GOHAI評分每升高1分，簡易智力狀態(tài)檢查量表(Mini mental state examination，MMSE)評分升高0.024分，MMSE是認知評估量表，評分<27分則被認為是認知功能障礙，隨著認知能力下降，患者日常生活活動能力降低，難以進行口腔衛(wèi)生的自我管理，從而導(dǎo)致齲齒和牙齦疾病的發(fā)生率更高[8]。一項系統(tǒng)評價[9]中對納入的21項觀察性研究進行分析，多牙缺失患者的認知功能障礙發(fā)病率較高。另有研究[10-11]也證實，老年人群中牙周炎癥與輕度認知障礙的發(fā)生有關(guān)，其原因是，隨著疾病的發(fā)展，認知障礙患者口腔自我清潔的能力減弱；另一方面，牙周細菌抗體的升高可增加機體促炎性狀態(tài)，而血清促炎細胞因子的升高與認知衰退率的增加有關(guān)[12]。此外，在一項病例對照的研究中發(fā)現(xiàn)，患有認知功能障礙的老人其頜面痛的患病率更高[13],隨著認知功能的下降，患者自我報告疼痛的概率減少，其疼痛狀況容易被低估[14]。在對348例認知功能障礙患者口腔健康檢查的調(diào)查[15]顯示，50.3%的患者存在潛在的口腔疼痛情況，然而只有179例(25.7%)參與者提出了口腔疼痛。

2 認知功能障礙患者口腔健康的影響因素

2.1認知障礙患者疾病因素 認知功能障礙患者隨著疾病的進展，認知行為能力逐步減弱，分別表現(xiàn)為管理日常生活活動能力減弱，如吃飯、洗澡、穿衣、清潔等；日常生活的工具活動減弱，如做家務(wù)、做飯、打掃、管理藥物、使用電話和交通工具等[16]。在患者發(fā)病初期，往往出現(xiàn)抑郁癥狀，喪失對刷牙漱口等日常自我護理的興趣[17]，即使是輕度認知功能障礙的患者，對患者進行口腔護理的指導(dǎo)，其牙斑菌指數(shù)和牙齦指數(shù)都沒有明顯的改善[18]。此外，認知障礙不僅會損傷患者的記憶，降低患者的生活自理能力，還會伴隨生理和病理上的變化，導(dǎo)致患者伴隨程度不一的吞咽困難[19]，而吞咽困難被證實與口腔狀況具有顯著的相關(guān)性，吞咽困難的患者其齲齒、牙周病的發(fā)病率較高[20]。

2.2唾液分泌 唾液分泌減少也是增加認知障礙患者口腔疾患的原因，唾液在維持口腔生態(tài)系統(tǒng)的平衡中起著重要的作用[21]。老年人由于新陳代謝緩慢，唾液腺功能減退，分泌量減少，唾液成分也發(fā)生變化，且這種改變最主要發(fā)生在患有慢性疾病的老年人群中，特別是有認知功能障礙的老年人[22]。此外，在老年人群中，其唾液分泌量受到服用藥物種類和數(shù)量的影響,由藥物引起的口干癥會加劇老年患者口腔健康問題[13],如認知障礙患者常用的藥物鈣離子拮抗劑易引起患者的口干癥狀。

2.3口腔保健抵觸行為 認知功能障礙患者在依賴照護者照護的同時呈現(xiàn)出抵抗照護的現(xiàn)象，照顧者護理抵抗行為是指由照護者的行為所引發(fā)的，患者承受或反對照顧者努力的一系列行為[23]。在口腔護理中，照護者不僅要接觸患者的面部，還要深入患者的口腔進行操作，患者常出現(xiàn)不配合的行為，包括打或者咬牙刷、不合作、易激惹等，這是一種自然合理的反應(yīng)[24]。調(diào)查[25]顯示：80%的照護者在提供口腔護理時遭遇到患者的抵抗行為，結(jié)果導(dǎo)致照護者不得不終止為認知功能障礙患者提供口腔護理，從而使患者口腔疾病被忽視。

2.4認知功能障礙照護者因素 大部分認知功能障礙的患者在至少一項日常生活中需要他人的照顧，其中超過一半的患者需要完全依賴他人完成日?；顒?，包括口腔護理[26]。然而，在一項對認知障礙照護者的質(zhì)性訪談中顯示，照護者在日常護理中往往忽視口腔清潔，多數(shù)受訪者認為，為認知障礙患者提供口腔護理存在困難[27]。認知障礙患者出現(xiàn)的攻擊性和激動行為，不僅降低患者生活質(zhì)量，也為認知功能障礙照護者帶來痛苦[28-29]。同時，專業(yè)知識的缺乏也造成了口腔護理的困難，Jeonh等[30]研究中發(fā)現(xiàn)，接受過口腔護理教育的照護人員僅占27.9%，缺乏口腔護理知識不僅會影響老年人的口腔健康狀況，還會影響老年人的生活質(zhì)量。

3 認知功能障礙口腔護理的干預(yù)方式

3.1軀體干預(yù)方式 認知障礙患者軀體能力和吞咽能力下降，可通過不同方式給予改善。軀體運動能力下降導(dǎo)致口腔自我清理能力下降，可通過系統(tǒng)的訓(xùn)練加以改善，Sherry等[31]研究表明，通過“5S系統(tǒng)”可有效改善老年人的口腔自我清理效果，具體為：(1)去除口腔護理不必要的物品。(2)按順序放置口腔護理的用品。(3)保持用具清潔和環(huán)境清潔干凈。(4)建立良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。(5)維持和改善口腔衛(wèi)生實踐，幫助老人把東西放在應(yīng)該存放的位置，方便認知障礙患者進行口腔衛(wèi)生練習(xí)。在吞咽方面，一項證據(jù)總結(jié)[32]顯示，對于輕中度吞咽功能障礙的患者可采用漱口法，即采用專門的漱口杯，每次含少量漱口水，盡量采取前傾姿勢，飲水后向左右擺動頭部兩下，張口讓水自然流出。唇不能閉合時，及時用手指將患者口唇閉攏，讓患者做漱口動作(Level 2，B級推薦)。對于中重度吞咽功能障礙的患者常采用抽吸式牙刷刷牙法，但此種刷牙方法需兩人合作完成[33]。

3.2唾液刺激劑、唾液替代物 唾液分泌減少引起的口干其治療的重點是用唾液刺激劑或者唾液替代物。唾液刺激劑可使用擬膽堿的藥物，包括匹魯卡品、西維美林等，作為蕈毒堿M3受體興奮劑，促進機體口腔黏膜分泌唾液，從而緩解口干癥狀。除藥物治療外，在康艷楠等[34]研究中發(fā)現(xiàn)，苦丁茶、銀杏葉提取物可作為唾液替代品。Garcia等[35]對1991—2016年發(fā)表的2 414篇相關(guān)文章進行系統(tǒng)回顧，最終納入12篇文獻，5項研究顯示使用口香糖可以增加唾液容量，7項研究表明口香糖能緩解口干癥狀，4項研究表明口香糖能減輕口渴。

3.3口腔清潔用品的選擇 在牙刷形狀方面有較多的選擇，且尚未形成統(tǒng)一的標準。就牙刷種類而言，一項系統(tǒng)評價[36]顯示，使用電動牙刷在清除斑塊方面比手動牙刷更有效，在對119例認知功能障礙患者照護者的調(diào)查[37]中發(fā)現(xiàn)，在刷牙時間方面，44%的照護者表示他們用電動牙刷進行口腔護理的時間比用手動牙刷要少。就牙膏選擇而言，Cochrane的1份系統(tǒng)評價[38]顯示：使用含氟牙膏刷牙是預(yù)防蛀牙的方法。然而，對于有照護依賴的老人來說，遵循使用含氟牙膏存在一定的困難。研究[39]中發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性的使用口服含氟藥物，可以改善殘疾人與兒童的口腔健康，但是在認知障礙患者中的研究尚未得到充分證實。

3.4無對抗的口腔護理 無對抗口腔護理(Mouth care without a battle，MCWB)是一種基于循證的以人為本的口腔護理技術(shù)，尤其適用于身體和認知功能障礙的人群[23]，其核心是當患者口腔保健抵觸行為時(如拒絕張開嘴，咬住牙刷等)，讓照護者的口腔保健行為不具有威脅性，避免患者干擾口腔照護的行為。措施具有多方面，包括選擇最適當?shù)臅r間提供護理；有一個穩(wěn)定的護理提供者；提供護理前常規(guī)與患者聯(lián)系；創(chuàng)造舒適的護理環(huán)境；通過緩慢的動作、眼神交流、溫柔的觸摸、解釋和言語安慰，以平靜的方式提供關(guān)懷；采用個性化的做法，如手拉手指導(dǎo)，溫柔按摩臉頰；分散注意力和唱歌。同時，照護者根據(jù)個人能力和愿望來調(diào)整援助的水平，最大程度實現(xiàn)患者的自我護理[40]。Jane等[41]一項長達24個月的研究發(fā)現(xiàn)，照護者應(yīng)用MCWB方式后，干預(yù)組患者的口腔衛(wèi)生有顯著的改善，其牙斑菌指數(shù)(Plaque index for long-term care)、牙齦指數(shù)(Gingival index for long-term care)，假牙斑塊指數(shù)(Denture plaque index)低于對照組，提示與常規(guī)護理相比，MCWB方案對口腔和義齒衛(wèi)生有持續(xù)良好的影響，可直接用于改善護理院居民的口腔衛(wèi)生和假牙護理。

3.5口腔護理培訓(xùn) 口腔護理培訓(xùn)是提升照護者口腔護理知識和技能的重要方法。照護者雖已具有口腔護理的技能，但仍需要進行額外的培訓(xùn)，以加強自身口腔健康服務(wù)的能力[42]。德國一項納入14家養(yǎng)老院中的219例老年人的研究[43]發(fā)現(xiàn)：對老人照護者進行口腔健康教育，癡呆患者與非癡呆患者口腔狀況均可得到改善。反復(fù)的口腔護理培訓(xùn)可以改善照護人員對于口腔護理的態(tài)度和看法[44-45]?？谇蛔o理培訓(xùn)可采用多種形式，如口腔護理講座、操作演示、口腔護理微視頻等。Andreas等[42]通過開展護理講座、教授刷牙技巧、播放視頻等方式提升照護者的口腔護理操作能力，同時由專業(yè)人員對照護者的所有練習(xí)都給予反饋和建議，其研究結(jié)果顯示患者的牙斑菌控制、義齒衛(wèi)生狀況都得到顯著改善。

綜上所述，認知與口腔健康具有雙向關(guān)系，然而目前認知功能障礙患者口腔衛(wèi)生狀況不佳，其影響因素主要包括認知患者本身疾病因素、唾液分泌減少、口腔抵觸行為以及照護者因素，通過加強認知障礙患者的軀體訓(xùn)練、改善唾液分泌、加強認知障礙照護者口腔護理技能及口腔護理知識，能有效提高患者的口腔健康狀況。