田鋒亮 劉 薇 陳萬群 周 鑫

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

泄瀉是以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚則瀉出如水樣，糞便量增多為主要臨床表現(xiàn)的一類病癥，其中以糞質(zhì)稀薄為首要特征，或兼有腹脹、腹痛、腹鳴、納呆等癥。泄瀉常因急性發(fā)病就診，多因細(xì)菌或病毒感染、飲食等誘發(fā)，在西醫(yī)歸于腹瀉病，病因復(fù)雜，多由消化系統(tǒng)疾病引起，部分由其他系統(tǒng)疾病引起，目前西醫(yī)治療以抗感染、止瀉、改善腸道功能、調(diào)節(jié)腸道菌群、補(bǔ)液對癥處理為主［1-2］，取得了較好的臨床效果，部分急重癥患者可能引起脫水、休克，危及生命，部分泄瀉患者反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，日久可引起乏力、消瘦、貧血、失眠、抑郁焦慮［3］等表現(xiàn)。

泄瀉在《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱為“泄”［4］，《傷寒雜病論》將泄瀉和痢疾統(tǒng)稱為“下利”［5］，宋代《太平圣惠方》首提“泄瀉”之名。中醫(yī)藥在辨治泄瀉方面，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》至今，理法方藥完備，一般多從六經(jīng)或臟腑辨治［6-9］，中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會亦發(fā)表了泄瀉中醫(yī)診療專家共識意見［10］，取得了很好的治療效果。氣血津液是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，其生成和代謝有賴于六經(jīng)臟腑功能正常，反之臟腑的生理活動也有賴于氣血津液的化生，在泄瀉的發(fā)病與病機(jī)發(fā)展變化過程中，除了六經(jīng)臟腑的改變，氣血津液的生成、代謝也發(fā)生了改變。筆者認(rèn)為，兩者息息相關(guān)，本文試從氣血津液角度探討泄瀉的發(fā)病及病機(jī)，通過調(diào)治三者，兼顧臟腑六經(jīng)達(dá)到治療泄瀉，為臨床提供新的辨治思路和方法。

1 氣血津液的功能及關(guān)系

1.1 氣血津液的功能［11］氣、血、津液是構(gòu)成人體的最基本物質(zhì)，也是維持人體生命活動的最基本物質(zhì)。氣源于先天之精氣和后天攝取的水谷精氣與自然界的清氣，通過肺、脾胃和腎等臟腑生理活動作用而生成，具有推動、溫煦、防御、固攝、營養(yǎng)、氣化的作用。血的生成來源于水谷精微和精髓，在脾胃、心肺、肝腎等臟腑的作用下生成，具有營養(yǎng)滋潤全身的作用，是神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。津液是人體一切正常水液的總稱，包括正常體液和分泌物，是在脾的主導(dǎo)下，由胃、小腸、大腸的參與而生，具有滋潤濡養(yǎng)、化生血液、調(diào)節(jié)陰陽和排泄廢物的作用。

1.2 氣血津液的關(guān)系［12］《類經(jīng)·臟象類》云“精、氣、津、液、血、脈，無非氣之所化也”，氣血津液均賴脾胃化生的水谷精微不斷地補(bǔ)充，在臟腑組織的功能活動和神的主宰下，它們之間又相互滲透、相互促進(jìn)、相互轉(zhuǎn)化，如氣能生血，氣能行血，氣能攝血，血為氣之母、生氣、載氣，氣能生津、行津、攝津，水可化氣，津血互化。若氣血津液代謝失常，可出現(xiàn)氣虛、氣滯、氣陷、津血虧虛、血熱、血寒、血瘀、水濕痰飲內(nèi)阻等證，目前國內(nèi)已有報道從氣血水論治多系統(tǒng)疾?。?3］。

2 氣血津液與泄瀉發(fā)病的關(guān)系

泄瀉發(fā)病有外感、內(nèi)傷之分，但如《景岳全書·泄瀉》云“泄瀉之本，無不由于脾胃”，兩者均可導(dǎo)致脾失健運(yùn)，升降失調(diào)，水谷不化，清濁不分，混雜而下，形成泄瀉，本病的基本病機(jī)是脾虛濕盛。外感多引起暴泄，內(nèi)傷多引起久泄，外感之中津液代謝失常，水濕內(nèi)停最為重要。內(nèi)傷中脾陽氣虧虛為主，可合并氣滯水停血瘀。在發(fā)病和病機(jī)變化的過程中，外邪與內(nèi)傷、外濕與內(nèi)濕間常相互影響，如外濕最易傷脾，脾虛又易生濕，互為因果。

2.1 從外感論氣血津液失調(diào)在泄瀉發(fā)病的作用 外邪風(fēng)、寒、濕、熱引起泄瀉發(fā)病較為常見［14-16］，如《素問》曰“因于露風(fēng)，乃生寒熱，是以春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄”“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣”“濕勝則濡瀉”“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”。外邪感人，雖性質(zhì)不同，感人途徑不同，但均引起脾胃升降氣機(jī)失常，中氣失運(yùn)，水谷代謝失常，水飲濕濁內(nèi)阻，或夾熱，或夾寒，或夾食，下注于腸，出現(xiàn)大便稀溏或次數(shù)增多；如熱邪過重，可熱入血分，導(dǎo)致腸絡(luò)損失，血溢脈外，引起大便稀溏臭穢、黏膩帶血，兼見肛門灼熱、里急后重等癥。在泄瀉急性發(fā)病中，濕邪內(nèi)停為關(guān)鍵，正如《雜病源流犀燭·泄瀉源流》曰“濕盛則飧泄，乃獨(dú)由于濕耳。不知風(fēng)寒熱虛，雖皆能為病，茍脾強(qiáng)無濕，四者均不得而干之，何自成泄？是泄雖有風(fēng)寒熱虛之不同，要未有不源于濕者也”。

2.2 從內(nèi)傷論氣血津液失調(diào)在泄瀉發(fā)病的作用 泄瀉內(nèi)傷發(fā)病多因情志失調(diào)、飲食不節(jié)、久病、年老、稟賦不足以為主，多引起脾肝腎三陰臟功能失常有關(guān)，如《景岳全書》曰“若飲食失節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降而瀉痢作矣”“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然”“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰，而陰寒獨(dú)盛……即令人洞泄不止也”。在本病的發(fā)病中，肝脾腎三臟陽氣不足為核心病機(jī)，其中脾陽氣虧虛為主，或肝氣不舒，橫克脾土，氣機(jī)不通，引起痛瀉，或肝陽氣不足，升發(fā)不及，導(dǎo)致脾清陽不升而泄；或腎陽氣不足，命門火衰，中土失溫，寒濕內(nèi)阻而瀉，或陽虛血寒，氣滯血瘀引起腹痛腹瀉；如合并外感急性發(fā)病，出現(xiàn)濕熱、寒熱錯雜之證。

2.3 泄瀉反復(fù)發(fā)作加重氣血津液異常 泄瀉發(fā)病反復(fù)發(fā)作，臟腑功能失常，在原陽氣虧虛、氣滯濕阻的基礎(chǔ)上，陽氣虧虛、氣滯血瘀可逐步加重，同時出現(xiàn)氣虛下陷、津液不足、陰血不足、熱入血擾神、瘀熱、肝氣郁結(jié)、肝陽氣不升的表現(xiàn)，導(dǎo)致其他變證和并病，如痢疾、便血、積聚、虛勞、百合病、郁證［17］等，出現(xiàn)腹部冷痛、脹痛，腹部或肛門墜脹感，便血，頭暈乏力，怕冷汗出或烘熱汗出，唇燥膚干，面色黃黑或青黑，肌膚甲錯及焦慮抑郁等癥。

3 從氣血津液論治

泄瀉病以濕盛脾虛為基本病機(jī)，化濕健脾為主要治法，暴瀉以祛濕為主，久瀉以健脾為主?！夺t(yī)宗必讀·泄瀉》提出了著名的治泄九法，即“淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀”［18］。而從氣血津液代謝失常的角度說，上述九法尚不詳細(xì)完備，可從泄瀉病內(nèi)在的氣虛、氣滯、氣陷、津血虧虛、血熱、血寒、血瘀、水濕痰飲內(nèi)阻病機(jī)來論治，暴瀉祛邪治標(biāo)，久瀉扶正治本，標(biāo)本兼治。下面從祛邪和扶正兩個角度來論述，臨床可資參考。

3.1 從祛邪角度 暴瀉時以濕為主，治療以祛邪化濕為主，如《景岳全書·泄瀉》說“凡泄瀉之病，多由水谷不分，故以利水為上策”，而治濕可選用薛生白［19］的祛濕四法（宣濕、燥濕、化濕、滲濕）治療，另時根據(jù)病患的體質(zhì)、用藥等方面出現(xiàn)寒熱之別，如出現(xiàn)濕勝陽微，則選用升陽除濕湯加減，如出現(xiàn)濕從熱化，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，則選用葛根芩連湯、半夏瀉心湯或五個正氣散加減，但需注意清熱不可太苦，以免傷脾，反加重延長病情。泄瀉反復(fù)發(fā)作過程中，除水濕內(nèi)阻外，氣血失和、氣滯血瘀多見，治療上從氣血而講，側(cè)重于行氣活血，恢復(fù)氣機(jī)的升降、氣化功能和血液暢行，而引起氣血不通有寒熱之別，治法上分溫通、清解和祛瘀3類。溫通法結(jié)合鄭欽安“陽統(tǒng)乎陰，陽者，陰之主也，陽氣流通，陰氣無滯”的陽主陰從理論，以扶正陽氣為主［20］，達(dá)到氣行血行之功，可選用溫通三陰（脾肝腎）法，溫補(bǔ)脾腎，溫升肝木，溫散活血通絡(luò)止瀉，方選吳萸四逆湯合當(dāng)歸芍藥散加減；清解法結(jié)合傷寒論“陽郁”［21］和溫病“熱入營血”理論，可選用清解涼血之法，方選用四逆散、芍藥湯、犀角地黃湯、槐花地榆散加減；祛瘀法結(jié)合王清仁瘀血導(dǎo)致腎瀉久瀉理論，采用膈下逐瘀湯活血化瘀，行氣止痛止瀉。

3.2 從扶正角度 扶正治療多用于泄瀉反復(fù)發(fā)作患者，可從氣和津血兩個角度論述，治氣多以益氣、溫陽、升提為主，方選四君子、理中丸和補(bǔ)中益氣湯加減，而治津血以養(yǎng)陰生津補(bǔ)血為主，方選沙參麥冬湯或四物湯等。但需注意不可純用甘溫，如《醫(yī)學(xué)入門》“補(bǔ)虛不可純用甘溫，太甘則生濕”，應(yīng)補(bǔ)中有疏，補(bǔ)運(yùn)相合；如氣血陰陽具補(bǔ)，可選真人養(yǎng)臟湯。

4 典型案例

患某，男性，72歲，因“反復(fù)腹瀉3年，再發(fā)加重半月”于2021年3月25日初診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腸鏡及腹部CT未見異常，給予“雙歧桿菌三聯(lián)活菌、復(fù)方谷氨酰胺膠囊”等藥口服后緩解，后患者仍間斷發(fā)作，間斷服藥，半月前患者腹瀉再次復(fù)發(fā)，自服“腸炎寧、雙歧桿菌三聯(lián)活菌”后緩解不明顯，遂來門診就診，現(xiàn)癥見大便稀，色黃，日3～6次，無黏液膿血，晨起排2～3次，伴有左下腹脹痛，痛即欲排大便，便后痛減，進(jìn)食一般，口干，睡眠差，小便黃，舌黯紅，有瘀斑，舌下靜脈迂曲，舌邊齒痕，苔白膩，脈沉弦。中醫(yī)診斷：泄瀉，脾腎陽虛，氣滯濕瘀互結(jié)。治法：溫脾化濕止瀉，行氣活血。方藥為理中丸合膈下逐瘀湯加減：黨參15 g，炒白術(shù)30 g，干姜10 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，當(dāng)歸6 g，川芎10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，烏藥10 g，肉豆蔻15 g，補(bǔ)骨脂15 g，紅花15 g，陳皮10 g，防風(fēng)6 g，訶子10 g。6劑，水煎，日1劑，分早中晚3次溫服。1周后患者復(fù)診，患者述腹痛好轉(zhuǎn)，仍輕微腹脹，腹瀉減輕，晨起大便2次，質(zhì)偏稀，色黃，仍口干，睡眠差，舌脈同前。上方去防風(fēng)、訶子、陳皮，加附片15 g（先煎），肉桂6 g，香櫞10 g。12劑。后以上方加減間斷再服藥1月，腹脹腹瀉均好轉(zhuǎn)，隨訪半年未再發(fā)作。

按：患者為老年男性，泄瀉急性發(fā)病，以腹瀉為主要癥狀，伴有左下腹脹痛，王清任《醫(yī)林改錯》“總提上有瘀血，臥則將津門擋嚴(yán)，水不能由津門出，由幽門入小腸，與糞合成一處，糞稀溏，故清晨瀉三、五次”，結(jié)合患者舌脈，泄瀉病史，辨證除考慮脾腎陽虛外，氣滯濕阻血瘀明顯，故給予理中丸、四神丸和膈下逐瘀湯加減治療，達(dá)到溫補(bǔ)脾腎、行氣化濕、活血止痛止瀉之效，經(jīng)治療患者病情好轉(zhuǎn)。

5 結(jié)語

泄瀉病是消化系統(tǒng)常見病，常急性及反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活、生存質(zhì)量，濕阻脾虛是主要病機(jī)，治療以健脾化濕為主。氣血津液代謝失常，引起氣虛、氣滯、氣陷、津血虧虛、血熱、血寒、血瘀、水濕痰飲內(nèi)阻等病機(jī)改變在泄瀉的發(fā)生、發(fā)展病機(jī)變化中起到了關(guān)鍵作用，同時又與肝脾腎三臟關(guān)系密切，從氣血津液的角度論治泄瀉，祛邪采用祛濕，行氣活血化瘀，恢復(fù)氣機(jī)的升降、氣化功能和血液暢行，扶正以益氣、溫陽、升提、養(yǎng)陰生津補(bǔ)血為主，標(biāo)本兼治，結(jié)合六經(jīng)及臟腑辨證，臨床上可以取得更好的治療效果。