譚映輝 周黎黎 楊祥正 劉 健 任偉明

［北京中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院（龍崗），廣東 深圳 518000］

支氣管擴張（簡稱支擴）是由各種病因導致支氣管壁破壞出現(xiàn)擴張，甚至變形萎縮，臨床表現(xiàn)為反復咳嗽、咯吐黃膿痰，或伴咯血，若遷延不愈者會導致肺功能下降及肺心?。?］。其因氣管萎縮及結構改變而使病變多不可逆，又因外邪入侵由肺先受，故該病常因外感而急性加重、且病程反復［2-3］。根據(jù)癥狀，支擴在中醫(yī)學可歸屬于“肺癰”“咳嗽”“咯血”等范疇［2］，對于其病機的認識，各家均認為痰、熱、火、瘀等邪滯于肺為標，正氣虛為本。

對于正氣虛的認識，醫(yī)家多從陰虛、氣虛等角度論述［4］。大多數(shù)醫(yī)家不擅用四逆湯治療支擴，主要是因為扶陽易致肺中熱邪滋長。如國醫(yī)大師姜良鐸認為支擴的治療難點在于“清之則虛，溫補則易生痰熱”［3］；另國醫(yī)大師洪廣祥雖提出“治肺不遠溫”，認為治療肺病應重視扶陽，但洪老在治療支擴時主要用補中益氣湯、陽和湯以扶陽，而很少用姜、附［5］。筆者通過臨床觀察，結合黃元御對支擴的相關論述及伏邪的發(fā)病特點，認為支擴以脾胃陽虛為本，若能巧用四逆湯扶其陽，既不會滋長肺中邪毒熱勢，且能有效托邪外出，可使機體功能得到快速修復。

1 脾胃陽虛為支擴的發(fā)病基礎

1.1 從黃元御的相關理論探討脾胃陽虛為支擴的發(fā)病基礎

支擴急性發(fā)作期主要表現(xiàn)為咳吐大量黃膿痰，常伴胸悶發(fā)熱［6］。從癥狀看，其急性發(fā)作期可歸屬中醫(yī)學“肺癰”范疇。黃元御在《四圣心源·肺癰根源》中言到“此緣濕旺肺郁，風閉皮毛，衛(wèi)氣收斂，營郁為熱，熱邪內閉，蒸其痰涎而化癰膿故也”，其明確提出“肺癰者，濕熱之郁蒸也，陽衰土濕，肺胃不降，氣滯痰生……濁瘀臭敗，腐而為膿”。根據(jù)上文觀點可知支擴的病因以外邪使營衛(wèi)閉合致邪熱內閉肺氣壅滯為標，脾胃陽虛致肺氣不降為本。文中又述“傷風者，中虛而外感也。陽衰土濕，中脘不運，胃土常逆，肺金失降，胸中宗氣不得四達”，表明脾胃陽虛、運化不利是外感病邪的內因。

支擴在緩解期主要表現(xiàn)為偶咳嗽、時吐黃黏痰［6］，故其緩解期可歸屬中醫(yī)學“咳嗽”范疇?！端氖バ脑础た人愿础吩啤翱人哉?，肺胃之病也……胃土上逆，肺無降路，霧氣堙塞，故痰涎淫生，呼吸壅礙，則咳嗽發(fā)作”“而胃之所以不降，全緣陽明之陽虛”，表明咳嗽之病，因脾胃陽虛、胃氣不降反逆所致。另對于火熱邪氣所導致的咳嗽，黃老亦認為以脾胃陽虛為本，如《四圣心源·咳嗽根源》所述，“其燥熱為嗽者，金燥而火炎也……然上雖燥熱，而下則依舊濕寒也”。

支擴發(fā)病時亦可伴咳血，《四圣心源》中雖無“咳血”的直接論述，然筆者認為黃老對“衄血”的相關描述亦可做為參考。如《四圣心源·衄血》言“肺氣逆行，收斂失政，是以為衄，其原因于胃土之不降”，表明“衄血”之病機為肺氣逆行、收斂失政，仔細分析不難發(fā)現(xiàn)，該病機亦可作為“咳血”發(fā)病的充要條件。另對其病因的描述為，“火炎金傷，不皆實熱，多有中下虛寒，胃逆而火泄者”，表明其病因以“胃逆火泄”傷肺為標，但以脾胃虛寒為本。故綜上不難得出，支擴發(fā)病的內在基礎為脾胃陽虛。

1.2 從“伏邪”發(fā)病病因論述脾胃陽虛為支擴的發(fā)病基礎

《黃帝內經》首次提出“伏邪”理論，如“此亦有故邪留而未發(fā)”明確指出外感邪氣可先伏而后發(fā)。經過后世發(fā)展，“伏邪”理論逐漸成熟，如清代王燕昌提出“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”，明確指出了“伏邪”之來源不僅限于外邪，亦可由內生而來。伏邪的發(fā)病與其形成機理類似，可因正氣升發(fā)或正氣逐漸強盛欲托邪外出而發(fā)?。灰嗫捎赏庑暗睦鄯e及內生病邪的增多，導致其無法繼續(xù)伏匿而發(fā)病［7］。關于病邪深伏的原因，各家均認為正虛是邪伏的前提，如《素問·金匱真言論》“夫精者，身之本也。藏于精者，春不病溫”，但各家對氣、血、陰、陽的虛損卻未進一步深入探討［8］。陽氣在人體的主要作用為衛(wèi)外溫煦、推動祛邪［9］，若陽氣不虛，則病邪必無所存。劉秀健等亦認為陽虛是“伏邪”產生的基礎條件之一［10］。若僅因津液損傷累及陽氣或因季節(jié)變化而陽氣藏伏，導致病邪短期存伏，但只待陽氣復原則會快速托邪外出，必不會使病情反復纏綿。

支擴在發(fā)病初期或急性發(fā)作期常以發(fā)熱、咳嗽，或伴咯血為主要表現(xiàn)，經治療后可轉為平穩(wěn)階段。大多數(shù)支擴在穩(wěn)定階段常僅出現(xiàn)偶爾咳嗽，或時有排痰反應，但肺部常留有大量頑痰死血，在再次外感后則又發(fā)作，如此往復循環(huán)［11］。以上可看出，支擴發(fā)病與伏邪發(fā)病一致，都具有反復發(fā)作的特點，因此該病的反復發(fā)病及逐漸進展，必有陽虛致托邪無力為重要原因。再者，支擴因陽熱之邪傷肺而發(fā)病，故在急性發(fā)作期時常需用清熱解毒化痰之品。長期服用此類藥物可使脾胃陽氣損傷越加嚴重。正如國醫(yī)大師洪廣祥所述，隨著支擴病程延長及發(fā)病次數(shù)的增多，此類患者面色蒼白、形寒肢冷等陽虛病癥就越加明顯，患者肺部病變亦隨之加重［5］。故綜上所述，筆者認為支擴患者常處于脾胃陽虛的狀態(tài)。

2 扶陽法論治支擴的優(yōu)勢

2.1 基于黃元御“一氣周流”理論探討四逆加人參湯扶脾陽的優(yōu)勢

黃元御《四圣心源》中提到“陰陽未判，一氣混茫。氣含陰陽，則有清濁，清則浮升，濁則沉降”，表明“一氣”為人體先天陰陽之氣。又論述到“中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也”，明確了“一氣”流轉依賴于“中氣”軸轉，并提出“中氣”即為脾胃之氣。根據(jù)“一氣周流”理論，脾土升清，使腎氣升至肝木，肝氣又升而生心火；胃土通降，使心陽隨之而降于肺金，后又降至腎。從而形成一個以“中氣”為軸，“一氣”升降出入有序、周流全身生生不息的狀態(tài)。因“一氣”起于腎又歸于腎，故彭子益與李可老先生又將“一氣”歸為腎之先天元氣［12］。

《黃帝內經》云“五臟皆稟氣于胃”“先天無后天不立”，表明腎中先天元氣的補充，有賴于后天脾胃“中氣”運化水谷精微所得?！饵S帝內經》又云“后天無先天不生”，則表明了后天中氣的生成亦源自先天元氣。根據(jù)“中氣”與“一氣”的關系，筆者認為扶脾陽時合補腎中元陽效率更高。因元陽強則脾陽生，而脾陽得復則所化氣血津液又可反哺元氣，如此則可生生不息。如李可認為“百病統(tǒng)于太陰，歸于少陰”，在運用理中湯扶中土脾陽時，若療效不顯則速用四逆湯重溫少陰之元陽［12］。另脾胃陽虛時運化失常則津血不得以生，筆者常用四逆湯且加白曬參以益氣生津血，津血得生又可使所扶陽氣有所依，故認為脾胃陽虛時用四逆加人參湯扶陽更佳。

2.2 以四逆加人參湯扶脾陽治療支擴的優(yōu)勢

首先從支擴病變特點來看，支氣管的變形及擴張、最終演變?yōu)橹夤艿拇罅课s等不可逆的結構改變，是現(xiàn)代醫(yī)學治療支擴的難題［1］。中醫(yī)學認為，機體組織的萎縮除病邪干擾外，其關鍵為人體正氣虛弱不能有效濡養(yǎng)機體，致使損傷未得到有效修復所致，并據(jù)此提出了“治痿獨取陽明”的理論。陽氣為人體生長、發(fā)育、繁殖之根源，以陽氣為主導、陰精為用，來修復機體受損［9］。程婉等［13］的研究表明，陽氣虛弱對小兒的生長發(fā)育會產生較大影響。支擴以陽虛為本，且因邪熱消耗，或可伴氣陰虧虛。故若能在支擴論治中貫穿四逆加人參湯的運用，主以扶陽生津液，從理論上可使支氣管的變形、萎縮，使其在一定程度上出現(xiàn)逆轉成為可能。

其次從誘發(fā)因素分析，中醫(yī)學認為，支擴反復發(fā)作的主要誘因為外感病邪［2-3］。如《素問·生氣通天論》“陽者衛(wèi)外而為固也”。中醫(yī)學認為“衛(wèi)氣”在機體的主要作用之一即抵御外邪入侵，據(jù)夏菲菲等［14］相關研究，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)所述“衛(wèi)氣”與西醫(yī)所闡述的免疫能力呈正相關。故衛(wèi)氣強盛可有效減少外感對支擴的誘發(fā)，對于阻斷該病的反復發(fā)作具有較大意義。《靈樞·營衛(wèi)生會》曰“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五藏六府皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)”，《素問·痹論》提到，“衛(wèi)者，水谷之悍氣，其氣慓疾滑利”“衛(wèi)氣，陽氣也，即人制天氣也”。從以上《黃帝內經》的相關論述不難發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)氣屬陽氣，其生成依賴于脾胃之運化。故支擴治療中予以四逆加人參湯扶陽，可使脾陽強、衛(wèi)氣生，則對于阻斷支擴的病情反復發(fā)作具有積極意義。

最后從祛邪層面探討，支擴的病理狀態(tài)為氣管變形萎縮，常有痰液、死血及病理分泌物附著在氣管內壁不得排出，其主要原因為氣管內壁纖毛擺動功能的減弱甚至喪失，不能有效排除異物所致［1］。中醫(yī)學認為陽氣是推動人體各臟腑、組織、經絡正常運行的原動力［9］，故重視扶陽法在支擴治療中的運用，而能有效增強氣管內壁纖毛擺動的原動力，使得清除病理產物效率提高而使病程縮短。綜上可知，從扶陽角度探索支擴的治療具有較為積極的臨床意義。

3 運用扶陽法探討支擴的治療

3.1 “巧”扶陽氣為關鍵

從上文論述可知，在支擴治療全過程中善用四逆加人參湯扶陽，具有重要意義，然臨床中卻發(fā)現(xiàn)，蠻補陽氣，常導致肺中“痰熱”滋長、耗傷氣陰而使病情加重。故如何巧伏陽氣，使其在支擴治療的全程得以有效運用而不滋長肺中邪氣，成為亟須解決的關鍵問題。筆者根據(jù)黃元御“一氣周流”理論結合自身臨床經驗，得出治療時合理運用瀉濁通陽、潛陽引火等方法，能使扶陽法在支擴治療中得到安全有效運用。

3.1.1 瀉濁降胃以通陽 根據(jù)黃元御老先生的論述，支擴的病機以脾胃陽虛為本，肺氣不降邪毒壅滯為標，其明確提出肺氣不降的原因為“胃土不降”，而“胃土不降”的根源為“陽衰土濕”。支擴患者在扶陽后，其脾胃斡旋運轉之力雖逐漸恢復，然“陽衰土濕”日久，且濕濁黏滯，故短期難以運化殆盡，使得“胃土通降”功能不能及時恢復。扶陽之時，心肺亦會得到陽氣滋養(yǎng)，若胃土通降功能恢復不及，所扶之陽氣就易留滯肺中而助長肺中邪氣，常使臨床治療出現(xiàn)變證。故在扶陽過程中必須時刻診察“胃土”邪滯的情況，佐以瀉濁祛邪，最終使肺中陽氣得以順利通降。

結合筆者臨床經驗，若患者舌苔白膩者可佐以姜半夏、茯苓、白術，黃膩者佐以法半夏、黃連、佩蘭、茯苓；呃逆者加姜半夏、代赭石、旋覆花；腹脹者予合用法半夏、厚樸、枳實；大便不通者佐大黃、麻子仁；口舌干燥、汗出、脈數(shù)而有熱者合白虎湯。筆者認為瀉濁通陽法是扶陽法在支擴治療中得以安全有效實施的重要輔助方法，然助胃通降之品多為行氣燥濕、清熱破氣之品，久用亦不利于陽氣恢復，故臨床應做到見機而用、中病即止。

3.1.2 潛陽以固陽 四逆加人參湯為回陽救逆之方，其中附子更為扶陽峻猛之品，補十二經之陽氣。李可老先生在行醫(yī)生涯前期治療心衰，常予四逆加人參湯回陽救逆，但活命者僅寥寥數(shù)人，患者常在服藥之初有效而過后易誘發(fā)更嚴重的心衰，李老認為［15］四逆加人參湯扶陽而不守陽，其所補之陽狂亂不安資敵故也。故隨后其所創(chuàng)破格救心湯即在四逆加人參湯基礎上加入龍骨、牡蠣、磁石等潛陽固陽之品，后其療效得到了極大提高。因支擴發(fā)病多因陽熱為害，故扶陽時更應注意陽氣的潛固，若反資邪氣則常生變證，故筆者在治療支擴時運用四逆加人參湯，則常合用生龍骨、生牡蠣及磁石（簡稱生三石）?！端氖バ脑础吩诮鸲姆浇庵性撌龅健褒埞恰⒛迪牪鼐凵?，以蟄陽根。陽降根深，則魂謐神安”，故四逆加人參湯合龍骨、牡蠣之品亦可使所扶之陽氣皆歸于陽根，更好為人體所用。

3.1.3 引“陽”以歸元 支擴患者本為脾胃陽虛，運用四逆加人參湯扶陽之時雖以人參益氣生津血，然久用扶陽之品，或可有陰液生化不及，而導致雷龍之火上浮。另支擴患者肺中多為陽熱之邪盤踞，本易耗津液，故而在臨床中若見津液不足、陽氣上炎者需予引火歸元。根據(jù)支擴病機特點，可知扶陽時津液不足時多體現(xiàn)于肺腎［16］，故筆者常用陳士鐸的引火湯解之?！侗孀C錄》中論述到“方用熟地為君，大補其腎水，麥冬、五味為佐，重滋其肺金，金水相資，子母原有滂沱之樂，水旺足以制火矣。又加入巴戟之溫，則水火既濟，水趨下而火已有不得不隨之勢，更增之茯苓之前導，則水火同趨，而共安于腎宮，不啻有琴瑟之和諧矣”，按李可經驗，臨癥時若見頭暈、齒浮、面色潮紅、耳鳴如潮、口舌生瘡等，且無陽明實熱、胃通降不暢者，可予引火湯治之，另佐少許油桂療效更佳［12］。

3.2 運用扶陽法論治支擴的要點

支擴患者扶陽后，脾胃軸轉功能增強，且腎中元氣得脾胃滋養(yǎng)亦逐漸壯大，故“一氣周流”之基礎已漸穩(wěn)固。然支擴急性發(fā)作常由外感所致［2-3］，且支擴?！胺啊比站?，故支擴治療中還應處理好扶陽與祛外邪、扶陽與祛伏邪之間的關系。再者，根據(jù)“一氣周流”理論從臟腑運轉角度來看，疏肝可有效使元氣上養(yǎng)心肺，在肺氣通降有序的情況下，疏肝亦可促病愈。

3.2.1 祛散外邪，亦需扶陽 支擴急性加重多因外感邪入而誘發(fā)，故扶陽時處理好與外邪的關系也極為重要。外邪相較于肺部伏邪具有快速傳變的特點，故支擴患者外邪侵襲之時需快速祛除，否則日久必漲肺部伏邪之勢?！端氖バ脑础穼τ谕飧行皻庹撌鰹椤爸酗L者，土濕陽衰，四肢失秉而外感風邪者也”“傷風者，中虛而外感也”，從上述可知黃老認為脾胃陽虛亦是外感病邪的基本條件。另據(jù)《傷寒論》論述“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法；若不上沖者，不得與之”，從側面能看出外邪侵襲可誘使正氣上逆抗邪，而導致正氣不固?；谏鲜隹芍?，扶陽尚能攘邪于外、邪祛則正氣方可自固于內。另從外感病邪傳變規(guī)律來看［17］，若陽氣虧虛抵御不夠，則病邪易直中于里出現(xiàn)變證。

筆者受李可老先生所創(chuàng)變通小青龍湯治療陽虛外感病啟發(fā)［18］，在支擴病程中出現(xiàn)外感時，扶陽以四逆加人參湯合潛陽固陽之藥治其本虛，再辨外邪性質與部位予以辨證施治。邪之在表則根據(jù)其寒熱及癥候差異，選予麻黃湯、桂枝湯、桑菊飲又或銀翹散，因兼以四逆加人參湯扶正之故，臨床中較少見表邪傳里之象。若病邪太甚而傳于少陽、陽明，此時再根據(jù)其脈癥予選以小柴胡湯、大柴胡湯、白虎湯以及承氣類湯等方合用［17］。然治療外邪以及外邪傳變所用之方藥多發(fā)散或苦寒，臨床中應盡量做到中病即止，以固護脾胃陽氣。

3.2.2 清“伏邪”，“攻補”轉換是關鍵 “伏邪”的發(fā)病主因邪氣的滋長，或（和）正氣的逐漸增強或應季節(jié)升發(fā)而觸發(fā)［8］。從邪氣角度看，支擴患者外邪入侵時運用扶陽祛邪法驅散外邪，常可有效快速解決外邪而不至于入里傳變，且扶陽后衛(wèi)氣得生，其外感也將減少；再者扶陽使中土軸動能力恢復、降胃疏肝使肺氣得以有效通降，因此常能有效截斷肺中邪氣滋長源頭。從正氣角度看，扶陽后人體正氣愈加強盛，而“伏邪”定將無法繼續(xù)藏匿，又因支擴患者常有頑痰死血藏于肺［3］，導致病邪無法在短期排盡。故需根據(jù)其排邪反應的程度及中氣的強弱，及時轉換攻邪與扶陽的力度。若正氣強盛而排邪反應明顯者，則應加強祛邪力度，少佐扶陽以護脾胃即可。以祛邪為主時，若出現(xiàn)納差、乏力、便溏等中土運轉能力減弱征象，則又應轉以扶陽為主。如此周而復始，使得正氣穩(wěn)步恢復、病邪逐漸減弱，直至病愈。

支擴的主要病癥為咳嗽、咯吐黃膿痰，或伴有咳血，祛邪應以順勢利導為原則。臨床若見咯吐黃痰者予葦莖湯、排膿散祛黃膿痰；若有胸悶者，加瓜蔞薤白半夏湯寬胸散結；咯血若為暗黑血塊，予丹參飲加土鱉蟲活血通絡，咯血鮮紅者，可加白及、仙鶴草予以止血。筆者在支擴治療中扶陽以四逆加人參湯為載體，其中炙甘草劑量為附子的1.5倍；再合用與附子、干姜等量的龍骨、牡蠣、磁石及人參。若排病邪反應明顯，其附子量用為10 g振奮陽氣以托病邪，并保護脾陽避免傷于寒涼活血之品；若出現(xiàn)脾陽運化不逮，則加大其附子量至30 g以扶脾土陽氣。如此視病機變化，來轉換扶陽與祛伏邪的力度。

3.2.3 扶陽之時，伺機疏肝 黃元御認為支擴發(fā)病基礎為脾胃陽虛、濕濁甚，因中氣軸轉功能失常，故出現(xiàn)肝腎不升而陷、心肺不降而滯的病理狀態(tài)，故治療時以扶脾胃陽氣、升肝腎而降心肺為大法。上文已述“胃土”通降不及，則扶陽易滋長肺中邪氣反致病重。因“中土”之濕邪短期難以快速運化殆盡，此時再用疏肝之品，雖可使陽氣上養(yǎng)心肺。然肺金降不及，則會增加滋長肺中邪氣的風險。故筆者認為，在運用扶陽法治療支擴的早期，宜少用或暫不予疏肝，應以調胃為主；待胃通降功能恢復，肺氣得以順利通降，此時應調肝以促元氣升于心肺，以更好發(fā)揮其修復生機抵御外邪、祛除病邪的功能。另“瘀”為支擴的常見病機，黃元御認為“肝主藏血，凡臟腑經絡之血，皆肝家之所灌注也……升則流暢，陷則凝瘀”，故待肺金得以有序通降時，疏理肝氣可更有效祛除肺中瘀血。

上文除有肺中“伏邪”祛除的明確論述外，對于“降肺”“宣肺”及“斂肺”之法，從側面亦有詳盡交代?！巴ń滴竿痢彪m為扶陽不滋長邪熱的重要前提，然其亦為肺氣得以通降的充要條件；引火之目的雖為使浮越之陽歸于元，當肺氣散浮而咳不止者亦可斂之；祛外邪兼以扶陽，雖為阻斷外邪入肺滋長其邪氣，而當外邪去時則肺氣得暢。另若支擴發(fā)病的某階段病情過于復雜，為避免方藥的龐雜而使療效不能專一。筆者常擬兩首方藥交替服用，其中一方以扶陽為核心，另一組方則視具體病機以驅散外邪、降胃疏肝，清熱化痰及活血止血為依據(jù)。筆者認為，運用扶陽法論治支擴，對其治療及預后不僅具有積極意義，其臨床操作亦?？傻眯膽?、左右逢源。

4 討論與展望

支擴的臨床治療難點在于支氣管本身的變形和萎縮難以修復、其痰液深藏難以拔除，并容易反復感染導致病灶逐漸擴大［1］。本文闡述了支擴發(fā)病以脾胃陽虛為本，并認為在不滋長邪熱的情況下，有效地運用四逆加人參湯扶脾陽對于氣管的修復、痰液的祛除及改善預后等具有較積極的臨床意義。并認為，支擴在扶陽之時若妥善運用瀉濁降胃以使陽得通降、潛陽引火以促陽歸元，可有效地使所扶陽氣補充自身，而不滋長肺中熱邪；若有外邪入侵，則予扶陽散邪法，可快速地祛除外邪而使其不傳于里；另支擴患者“痰、熱、瘀”伏匿，故治療需循序漸進，因此臨床需重視攻補轉換，方能使正氣有序恢復、病邪逐漸減退；亦認為疏肝對于支擴的治療具有積極意義，但疏肝應在胃土有序通降的基礎下進行，否則亦會增加肺氣壅滯的風險。