李富震 于 寧 蘇金峰 孟 璐 張福利 姜德友△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)師資格認(rèn)證中心，北京 100027）

中醫(yī)學(xué)救治急危重癥的歷史源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，如東晉葛洪《肘后備急方》實(shí)際是一部中醫(yī)學(xué)急救手冊(cè)，明清溫病學(xué)派則把包括烈性疫病在內(nèi)的外感熱病常見的高熱、昏迷、抽搐、出血、厥脫等急危重癥診治理論和經(jīng)驗(yàn)大大向前推進(jìn)，當(dāng)下新冠肺炎抗疫斗爭(zhēng)也證明中醫(yī)學(xué)在救治急危重癥方面有其獨(dú)到優(yōu)勢(shì)。然而，目前國(guó)內(nèi)中醫(yī)院校對(duì)于有關(guān)急危重癥的中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)重視程度有待提高。關(guān)于中醫(yī)急危重癥臨床教學(xué)模式、方法亟待探討和解決。

1 急危重癥及相關(guān)中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)現(xiàn)狀

急癥是以發(fā)病急迫為主要特點(diǎn)，或來勢(shì)兇猛，或變化迅速，其病機(jī)變化多見正盛邪實(shí)，交爭(zhēng)劇烈。危癥常在急性或慢性疾病消耗機(jī)體和破壞臟腑功能的基礎(chǔ)上發(fā)生，以生命垂危為主要特點(diǎn)，多為正氣不支，無力抗邪，繼而發(fā)展為臟腑氣血衰敗，甚至出現(xiàn)陽(yáng)氣離散，陰氣竭絕。重癥則強(qiáng)調(diào)病情兇險(xiǎn)嚴(yán)重，治療棘手，預(yù)后不良。急、危、重癥三者多交迭存在，互為因果，形成惡性循環(huán)［1］。中醫(yī)急危重癥臨床思維指醫(yī)家運(yùn)用中醫(yī)理論知識(shí)與思維工具對(duì)急、危、重癥或相關(guān)事物及現(xiàn)象進(jìn)行一系列的調(diào)查研究、分析判斷、形成決策、實(shí)施治療和反復(fù)驗(yàn)證的思維過程。

急危重癥病機(jī)錯(cuò)雜者多見，如虛實(shí)夾雜，寒熱交錯(cuò)，表里同病等，又有大實(shí)有羸狀、至虛有盛候以及寒熱之真假，對(duì)于醫(yī)者臨床運(yùn)用取類比象、審癥求因、以效歸因以及隱喻、求同、求異、逆向等中醫(yī)思維的要求較高［2］。張伯禮院士指出：中醫(yī)思維是中醫(yī)藥高等教育培養(yǎng)質(zhì)量最重要的特征［3］。中醫(yī)院校本科教育注重規(guī)范，雖然有利于規(guī)?；囵B(yǎng)，但墨守成規(guī)的課堂學(xué)習(xí)和短暫的臨床實(shí)習(xí)偏于灌輸，缺乏危急重癥臨床實(shí)踐，中醫(yī)經(jīng)典學(xué)習(xí)相對(duì)弱化，不利于中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)。近年來許多中醫(yī)院開發(fā)出系列中醫(yī)思維訓(xùn)練系統(tǒng)，借助虛擬仿真等現(xiàn)代科技手段營(yíng)造急危重癥臨床情境進(jìn)行中醫(yī)臨床思維訓(xùn)練，但仍然存在訓(xùn)練模式僵化、內(nèi)容關(guān)聯(lián)度不強(qiáng)、與臨床貼合度不夠，導(dǎo)致“建而不用、用而效率不高”［4］，不能滿足中醫(yī)急危重癥臨床思維的培養(yǎng)需求。據(jù)調(diào)查，部分中醫(yī)藥高校學(xué)生對(duì)中醫(yī)診治危急重癥缺乏信心，中醫(yī)思維欠缺，臨床能力薄弱，甚至言必稱西醫(yī)。長(zhǎng)此以往，中醫(yī)救治危急重癥之固有優(yōu)勢(shì)可能被漸漸遺忘，新的優(yōu)勢(shì)更無從發(fā)掘。中醫(yī)思維是中醫(yī)的核心，也是發(fā)揮中醫(yī)臨床優(yōu)勢(shì)的內(nèi)在動(dòng)力，有關(guān)危急重癥的臨床教學(xué)必須予以重視［5］。

2 “師承教育+Mini-CEX”中醫(yī)急危重癥臨床思維培養(yǎng)模式的提出

鑒于當(dāng)前中醫(yī)急危重癥臨床思維培養(yǎng)現(xiàn)狀，筆者根據(jù)自身教學(xué)研究實(shí)踐，提出可以嘗試將師承教育與學(xué)校教育緊密銜接，并引入迷你臨床演練評(píng)估（Mini-CEX），探索中醫(yī)急危重癥臨床思維訓(xùn)練與考核的新模式。

作為生成性教育，師承教育是以跟師臨證、口傳心授、理論與實(shí)踐密切配合、注重臨床實(shí)踐為主要特點(diǎn)的傳統(tǒng)中醫(yī)教育方式。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約75%的名老中醫(yī)有過師承教育經(jīng)歷［6］，推知師承教育對(duì)于中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)具有重要意義。結(jié)合急危重癥診療現(xiàn)狀，可以將中醫(yī)門診帶教與重癥醫(yī)學(xué)科和急診科臨床見習(xí)、醫(yī)院各科急危重癥會(huì)診帶教有機(jī)結(jié)合，有計(jì)劃組織中醫(yī)專業(yè)本科在校生和中醫(yī)功底扎實(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的教師結(jié)成師徒關(guān)系，開展師承教育。在師承老師“手把手”指導(dǎo)下，學(xué)生于門診、病房就近觀察患者病情，有效鍛煉中醫(yī)診查能力；師承教育模式中，學(xué)生主動(dòng)參與度高，和老師面對(duì)面交流頻繁，老師在辨證處方、整合中西醫(yī)診療措施過程中，引經(jīng)據(jù)典，解釋醫(yī)理，因材施教，有利于學(xué)生在實(shí)際發(fā)生的危急重癥臨床情境中體悟理法方藥的有機(jī)融合，強(qiáng)化中醫(yī)思維訓(xùn)練［7］。

師承教育雖然有助于強(qiáng)化學(xué)生中醫(yī)危急重癥思維訓(xùn)練、提升學(xué)生臨床能力，但是存在中醫(yī)思維訓(xùn)練效率不高、考核指標(biāo)不夠具體等問題。筆者經(jīng)過文獻(xiàn)研究和帶教實(shí)踐后認(rèn)為，引入Mini-CEX并使其中醫(yī)化，有望解決上述問題。Mini-CEX是1995年美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)開發(fā)的一套用于評(píng)估受試者臨床技能并具有教學(xué)功能的測(cè)評(píng)工具。Mini-CEX具有以下優(yōu)點(diǎn)：其一，Mini-CEX考評(píng)不受場(chǎng)地和時(shí)間的限制，可廣泛應(yīng)用于門診、病房、急診等多種環(huán)境，隨時(shí)可以進(jìn)行，且考評(píng)用時(shí)短（約20～30 min）；其二，Mini-CEX測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)圍繞受試者必備的臨床核心能力進(jìn)行設(shè)計(jì)，并在每一項(xiàng)測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)中都加入了人文醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，能全面反映受試者的職業(yè)素養(yǎng)。將其測(cè)評(píng)細(xì)則中醫(yī)化，可明顯提高中醫(yī)危急重癥臨床思維訓(xùn)練考核的效度、信度［8-11］。

3 “師承教育+Mini-CEX”模式在急危重癥中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)中的應(yīng)用價(jià)值

3.1 師承教育中的教師“榜樣力量” 澳大利亞墨爾本大學(xué)哈蒂教授研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)生個(gè)人探究?jī)H能完成有限的知識(shí)建構(gòu)，更多的知識(shí)建構(gòu)過程其實(shí)是通過社會(huì)分享實(shí)現(xiàn)的［12］。師承教育實(shí)際就是一種可靠的社會(huì)分享過程。在師承教育這種社會(huì)分享的過程中，師生面對(duì)危急重癥的復(fù)雜臨床情境，“敏銳的觀察者”（學(xué)生）需要耳聞目睹更有能力的示范者（老師）如何應(yīng)對(duì)同樣的復(fù)雜臨床問題，不需要單獨(dú)應(yīng)對(duì)急危重癥的復(fù)雜性，或者承擔(dān)無法處理此類問題帶來的可能后果，因此能夠?qū)⒆⒁饬性诶蠋熕獋鬟f的識(shí)證、立法、用藥、整合中西醫(yī)學(xué)治療手段等信息上，從教師“榜樣力量”中快速成長(zhǎng)。

具體而言，師承教育是見習(xí)-抄方-試診三階段遞進(jìn)式的學(xué)習(xí)和分享過程［13］。學(xué)生跟師見習(xí)，目睹老師成功救治危急重癥，見證中醫(yī)藥的神奇療效，從老師扎實(shí)的臨床功底中感受“榜樣力量”，有助于樹立專業(yè)自信，加深專業(yè)認(rèn)同。如名醫(yī)馮世倫年青之時(shí)，看到胡希恕先生運(yùn)用五苓散治療小兒嘔吐不止一劑知、三劑愈，從此堅(jiān)定走上經(jīng)方之路［14］。抄方之時(shí)，老師遣方之精、用藥之細(xì)、療效之捷皆會(huì)對(duì)學(xué)生有重要示范作用，使學(xué)生在模仿之中獲得老師救治急危重癥的臨床經(jīng)驗(yàn)，逐漸建立較為地道的中醫(yī)思維習(xí)慣，完成自身的知識(shí)建構(gòu)，如趙紹琴先生運(yùn)用衛(wèi)氣營(yíng)血系統(tǒng)論遷移治療外感后心衰、白血病高熱、尿毒癥等，常能輕可去實(shí)，有“四兩撥千斤”之妙，對(duì)于跟診學(xué)生影響頗深［15］。在基本熟悉老師辨治方法后，由學(xué)生嘗試獨(dú)立接診，再由老師把關(guān)批改，在真實(shí)世界中約學(xué)生以規(guī)矩、示學(xué)生以圓通，此間師生學(xué)術(shù)交流頻繁，學(xué)生不時(shí)問難，老師引經(jīng)據(jù)典、問一答十，再結(jié)合患者療效進(jìn)行印證，可充分調(diào)動(dòng)學(xué)生診治危急重癥時(shí)的獨(dú)立思辨能力，中醫(yī)思維品質(zhì)得以較快提升，如國(guó)醫(yī)大師李士懋中醫(yī)傳承團(tuán)隊(duì)即是典型案例，其治療病種涉及腦梗死、高血壓病、急性蕁麻疹、痛經(jīng)、幼兒類風(fēng)濕發(fā)熱等各科急危重癥疾病，學(xué)生從中受益良多［16］。

需要注意的是，學(xué)生對(duì)于教師“榜樣力量”是有選擇性的，當(dāng)認(rèn)同、尊重某位老師時(shí)，才會(huì)“親其師，信其道”。危急重癥診治難度大，要求師承老師以過硬的臨床功夫獲取良好療效，使學(xué)生心服口服，在此基礎(chǔ)上教師“榜樣力量”才能得到真正發(fā)揮。此外，中醫(yī)危急重癥臨床教學(xué)對(duì)于師承老師在道德修養(yǎng)、人際交往、人格魅力方面也提出了較高的要求。實(shí)踐證明，影響力較大的名醫(yī)前輩因?yàn)榫哂猩羁痰睦碚摳形?、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、良好的溝通能力、高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、獨(dú)立的思考創(chuàng)新能力、服務(wù)社會(huì)的覺悟、適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的能力等，其“榜樣力量”對(duì)于學(xué)生影響較大［17］。如李東垣師承于張?jiān)兀鹾霉?、羅天益又親炙于李東垣，皆為師承名醫(yī)成才范例。有學(xué)者對(duì)上海市1995年和2004年評(píng)選出的名老中醫(yī)進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其中絕大多數(shù)曾師從名醫(yī)進(jìn)行臨床實(shí)踐［18］。當(dāng)然，治學(xué)勤奮、知行合一、富有熱忱、親和力強(qiáng)的中青年教師也可以勝任師承教育中的“榜樣力量”示范者角色，但是鑒于急危重癥臨床教學(xué)對(duì)于師承老師專業(yè)水準(zhǔn)要求高，師承教育模式下的師資隊(duì)伍最好名醫(yī)與中青年高水平教師相結(jié)合。

3.2 通過即時(shí)開展“以案明理，以理明案”完成中醫(yī)臨床思維培養(yǎng) “師承教育+Mini-CEX”培養(yǎng)模式的突出特色是針對(duì)即時(shí)發(fā)生的典型危急重癥醫(yī)案開展師生研討。師承老師強(qiáng)調(diào)學(xué)生反復(fù)研讀、深刻領(lǐng)悟《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》以及《溫病條辨》等經(jīng)典著作。在此基礎(chǔ)上，學(xué)生跟師診治危急重癥過程中，圍繞典型危急重癥醫(yī)案展開即時(shí)研討，接受老師的正確示范及點(diǎn)評(píng)指正，“以案明理，以理明案”?！耙园该骼怼保褪峭ㄟ^真實(shí)的患者病情品悟中醫(yī)之理；“以理明案”，則是以中醫(yī)思維指導(dǎo)病癥認(rèn)知和治療，學(xué)生代入感強(qiáng)，從中不斷提升個(gè)人望聞問切的水平，錘煉自己的中醫(yī)臨床辨治思路。對(duì)于危急重癥來說，“抓主癥”“獨(dú)處藏奸”以及辨方證、大方復(fù)治等中醫(yī)臨床辨治思維在此過程中得以反復(fù)強(qiáng)化，逐漸提高跟診學(xué)生的臨床實(shí)操水平，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維［19］。北京中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科劉清泉團(tuán)隊(duì)注重中醫(yī)救治危急重癥的師生研討，如在治療心源性休克、膿毒性休克、重癥肺炎等病過程中，對(duì)于涉及的少陰寒化、“熱深厥亦深”、陽(yáng)明腑實(shí)證等病機(jī)認(rèn)識(shí)層層設(shè)問，如“望患者面色和尿色、診查胸腹、脈象，如何判斷疾病陰陽(yáng)屬性”“若無西醫(yī)輔助檢查，能否判斷患者當(dāng)下病情是否會(huì)持續(xù)進(jìn)展”“呼吸機(jī)的中醫(yī)屬性是什么，何時(shí)使用、何時(shí)撤下”等，并結(jié)合收治患者具體情況對(duì)經(jīng)典內(nèi)容進(jìn)行印證講解［20-21］。上述內(nèi)容正是經(jīng)典的師承授受模式下即時(shí)開展的“以案明理，以理明案”中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)場(chǎng)景。

3.3 引入Mini-CEX有助于優(yōu)化中醫(yī)思維訓(xùn)練與考核，促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng) 然而，傳統(tǒng)的師承教育效率偏低、考核指標(biāo)模糊，不能完全滿足中醫(yī)危急重癥臨床思維培養(yǎng)的要求。對(duì)此，筆者主張可與Mini-CEX相結(jié)合。Mini-CEX注重以醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)為主，更能激發(fā)學(xué)生對(duì)于危急重癥學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，提高學(xué)生在臨床工作中的參與度；Mini-CEX增加了“實(shí)時(shí)反饋”環(huán)節(jié)，教師在真實(shí)發(fā)生的危急重癥臨床情景中進(jìn)行當(dāng)場(chǎng)評(píng)價(jià)和反饋，有利于學(xué)生發(fā)現(xiàn)自身中醫(yī)思維和臨床知識(shí)的薄弱點(diǎn)，并立即接納補(bǔ)救性教學(xué)，學(xué)生印象深刻，教學(xué)效果好［22-23］。需要注意的是，Mini-CEX畢竟是“舶來品”，必須“洋為中用”，對(duì)其進(jìn)行中醫(yī)化。筆者在應(yīng)用Mini-CEX時(shí)吸收師承學(xué)生建議，加入中醫(yī)四診操作時(shí)長(zhǎng)、四診結(jié)束后“復(fù)盤”患者整體病情完整程度以及病機(jī)分析認(rèn)識(shí)程度等測(cè)評(píng)內(nèi)容，借以考查學(xué)生救治危急重癥時(shí)的知識(shí)技能、中醫(yī)思維運(yùn)用以及救治心態(tài)等。筆者相關(guān)教學(xué)研究表明，接受考核的師承學(xué)生普遍認(rèn)為測(cè)評(píng)后的反饋信息使相應(yīng)的臨床知識(shí)記憶更為牢固，自身中醫(yī)思維水平提升較快。另一方面，在測(cè)評(píng)過程中，教師和學(xué)生的關(guān)系亦師亦友，兩者在相同的危急重癥醫(yī)療環(huán)境下，通過分析和總結(jié)，分享中醫(yī)思維運(yùn)用心得；師承老師在給實(shí)習(xí)學(xué)生測(cè)評(píng)和反饋的同時(shí)，自己也得以對(duì)照Mini-CEX評(píng)分相應(yīng)的項(xiàng)目進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，不斷思考和總結(jié)自己臨床工作中的缺點(diǎn)及不足，從而促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)。

4 典型教學(xué)案例

筆者所論“師承教育+Mini-CEX”模式下，學(xué)生經(jīng)過急危重癥臨床見習(xí)-抄方-試診，在遞進(jìn)式學(xué)習(xí)過程中逐步提高，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)。茲選取筆者在學(xué)生試診階段的一則典型教學(xué)案例，借以說明“師承教育+Mini-CEX”模式教學(xué)過程的主要環(huán)節(jié)。

4.1 學(xué)生甲診治 患某，男性，53歲。初診：2022年1月4日?；颊咭蚬谛牟⌒慕g痛入住哈爾濱市某三甲醫(yī)院，冠脈造影提示左冠狀動(dòng)脈中段狹窄80%，醫(yī)生建議放置支架，患者拒絕，特邀中醫(yī)會(huì)診?？淘\：患者胸悶胸痛，波及左肩臂，足冷。舌暗紅，苔黃膩；脈雙寸弱，雙關(guān)尺弦緊，不任重按。辨證：濕熱阻痹心絡(luò)，不通則痛。治宜祛濕清熱、通絡(luò)止痛。處方：三香湯加減。地龍15 g，焦梔子15 g，淡豆豉15 g，瓜蔞15 g，枳實(shí)15 g，桔梗15 g，降香10 g（后下），郁金15 g。6劑，水煎頻服。

4.2 帶教老師評(píng)點(diǎn) 因是急危重癥會(huì)診，帶教老師與學(xué)生診治同時(shí)進(jìn)行，會(huì)診醫(yī)囑完成后方才進(jìn)行教學(xué)環(huán)節(jié)。學(xué)生甲中醫(yī)四診用時(shí)8 min，操作熟練，辨治思路清晰，能夠與患者較好溝通，但臨床應(yīng)“以脈為先，四診合參”，僅僅拘泥于舌象，誤辨為濕熱痹阻，導(dǎo)致開口動(dòng)手便錯(cuò)。

4.3 補(bǔ)救性教學(xué) 患者所患為心痛病，寸脈弱，心陽(yáng)不足，雙關(guān)尺弦緊，重按無力，結(jié)合患者足冷，辨為下焦寒飲，兼有腎陽(yáng)虛，屬《金匱要略》“陽(yáng)微陰弦”病機(jī)，治宜溫心腎、化寒飲；舌象提示飲郁化熱，故兼清熱。處方：瓜蔞薤白半夏湯加味。瓜蔞45 g，薤白15 g，清半夏15 g，黃連10 g，肉桂10 g（后下），桂枝20 g，炙甘草15 g，紅參10 g，蘇木15 g。6劑，急取急煎，每日2劑，并囑住院密切觀察。

4.3 師生研討 或問：從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度認(rèn)識(shí)，患者畢竟存在冠狀動(dòng)脈狹窄，是否當(dāng)加入化瘀通絡(luò)之品？答：中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“司外揣內(nèi)”，患者四診提示病機(jī)以陽(yáng)虛寒飲為主，兼有郁熱，瘀血之象不顯，故當(dāng)下不宜大加活血。既有冠脈狹窄，可稍加通絡(luò)之品，但不宜喧賓奪主。方中蘇木色紅，善通心脈，與紅參相合有二味參蘇飲之意，可防患者“敗血攻心”。學(xué)生甲反饋：因患者病情較為急重，診治時(shí)憶及老師常用《溫病條辨》三香湯冠心病心絞痛、心梗，忘記“以脈為先，四診合參”的辨治精神，僅從舌象先入為主認(rèn)定屬濕熱為患，導(dǎo)致辨治錯(cuò)誤。經(jīng)老師評(píng)點(diǎn)，深刻體會(huì)到《金匱要略》“陽(yáng)微陰弦”病機(jī)和脈象的雙重含義及其對(duì)于胸痹、心痛病的指導(dǎo)價(jià)值。老師雖用《金匱要略》之法，又有靈活變通，從中體現(xiàn)了“圓機(jī)活法”的重要性。

4.4 療效追訪 患者服1 d后胸痛大減，3 d后胸痛僅偶發(fā)，心悸亦減，囑原方黃連減為5 g，繼服6劑后出院，后照上方5倍量制成丸藥長(zhǎng)服鞏固。

4.5 帶教老師反思 若師生診治意見相差較大，則結(jié)合療效追訪進(jìn)行帶教老師反思，對(duì)于急危重癥中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)若干教學(xué)環(huán)節(jié)進(jìn)行針對(duì)性改進(jìn)，并在類似診療場(chǎng)景時(shí)有意識(shí)讓曾經(jīng)給出錯(cuò)誤診治意見的師承學(xué)生再次試診。注意通過“以案明理，以理明案”，強(qiáng)化學(xué)生嚴(yán)守“以脈為先，四診合參”的中醫(yī)臨床思維路徑，注意病證鑒別，切忌忽略四診而主觀臆斷；結(jié)合案例進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，強(qiáng)調(diào)“人命至重，有貴千金”，診治急危重癥往往“一逆促命期”，不容誤治。

5 結(jié)語(yǔ)

總之，在與課堂教學(xué)緊密銜接的基礎(chǔ)上，引入“師承教育+Mini-CEX”教學(xué)模式，可以有效整合學(xué)校教育和師承教育兩種模式，在真實(shí)世界中培養(yǎng)學(xué)生診治危急重癥的中醫(yī)臨床思維，既能避免單純課堂教學(xué)與臨床貼合度差，又能防止過多依賴虛擬仿真、多媒體等現(xiàn)代科技手段所出現(xiàn)的“紙上談兵”之弊，形成中醫(yī)危急重癥臨床思維教學(xué)-實(shí)踐-即時(shí)性評(píng)價(jià)-補(bǔ)救性教學(xué)-再實(shí)踐-再評(píng)價(jià)的訓(xùn)練與考核循環(huán)往復(fù)、有機(jī)結(jié)合的完整閉環(huán)，而且訓(xùn)練考核的效度、信度強(qiáng)、完成效率高，值得進(jìn)一步研究。