趙 陽 舒茂宇 姜依琳 指導(dǎo) 朱紅俊

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院，江蘇 無錫 214071）

感冒相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的急性上呼吸道感染，以惡寒、發(fā)熱、鼻塞、流涕、咳嗽等為主要癥狀的疾病，因外感邪氣，肺衛(wèi)失和而發(fā)。本病雖然是一種常見病，但若失治誤治，易生變證，應(yīng)及早干預(yù)［1］。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病主要病原體為細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體等，治療上以抗病毒藥物或抗生素為主，輔以對癥治療，這種治療方式仍然有些不足，比如抗病毒藥物的針對性不理想，抗生素易導(dǎo)致體內(nèi)菌群失調(diào)、抵抗力下降［2］。

朱紅俊教授是主任中醫(yī)師、全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，國家中醫(yī)特色流派龍砂醫(yī)學(xué)流派傳承人。他在學(xué)習(xí)仝小林院士外感病從黏膜辨治理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為感冒總由外感邪氣引起，根據(jù)邪氣深淺的部位不同而表現(xiàn)出不同的臨床癥狀。因此從病位深淺切入，分部論治能夠更加準(zhǔn)確、簡潔、有效地把握感冒的中醫(yī)辨治?，F(xiàn)將導(dǎo)師朱紅俊教授分部論治感冒的經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 病因病機(jī)

感受觸冒風(fēng)邪是引起感冒的外界因素［3］，而機(jī)體虛損是引起感冒的內(nèi)因，正如《靈樞·百病始生》有言“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人”。故體虛者尤易外感邪氣而發(fā)為本病。

朱紅俊教授認(rèn)為，感冒雖然臨床常常會出現(xiàn)風(fēng)寒、風(fēng)熱等證候需要進(jìn)行辨證論治，但是不同證候的本質(zhì)是感冒風(fēng)邪后機(jī)體的不同反應(yīng)。風(fēng)邪入里侵襲不同人體部位，產(chǎn)生寒化、熱化等不同反應(yīng)，從而產(chǎn)生風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕等證候。因此，臨證的寒熱之別只是風(fēng)邪侵襲人體不同反應(yīng)的表象，其外邪本質(zhì)是一致的。而外感邪氣侵襲病位的深淺不同，會導(dǎo)致在不同部位出現(xiàn)不同的臨床證候。上焦病變最為常見，總以鼻、咽、肺衛(wèi)為核心［4］。感冒初起，外感邪氣從表而入，最先侵犯口鼻部位，出現(xiàn)鼻塞流清涕，表現(xiàn)為風(fēng)寒表證；繼而邪氣內(nèi)侵，客于咽喉，發(fā)為咽痛，表現(xiàn)為風(fēng)熱表證；邪氣入里，邪正相搏，出現(xiàn)發(fā)熱；邪氣客于肺，肺氣不宣，發(fā)熱同時伴有咳嗽；邪氣內(nèi)擾，氣機(jī)紊亂，中焦脾胃升降不利，大腸傳導(dǎo)失司，發(fā)為嘔吐與泄瀉。

因此，針對不同發(fā)病部位產(chǎn)生的不同癥狀，可以采用不同的癥靶小方分部雜合而治。邪氣在鼻可辛溫散邪，邪在咽部可解毒清利，邪在肺又當(dāng)辛涼宣泄，兼潤肺津等而分部同調(diào)，臨床即可取得較好療效。

2 辨治特色

朱師繼承了仝小林院士的“態(tài)靶結(jié)合”學(xué)術(shù)思想和三味小方的用藥經(jīng)驗(yàn)?！皯B(tài)靶結(jié)合”理論的臨床技術(shù)即“調(diào)態(tài)”和“打靶”?！罢{(diào)態(tài)”既要求對疾病某一階段的辨證施治，也要求把握疾病的動態(tài)演變和核心病機(jī)，而“打靶”包括靶向疾病本身（病靶）、靶向典型癥狀（癥靶）、靶向臨床理化指標(biāo)（標(biāo)靶）［5］。三味小方理論來源于《素問·至真要大論》，“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也”，故處方僅三味藥，藥精而專，對主要癥狀和證候進(jìn)行針對性治療，往往見效迅速［6］。仝小林院士將感冒的臨床癥狀概括為三類：一是皮膚黏膜外感，主要是腔表黏膜的卡他癥狀，如鼻塞流涕。二是呼吸道黏膜外感，包括咽痛、咳嗽、咯痰。三是消化道黏膜外感，表現(xiàn)為嘔吐和泄瀉［7］。朱師認(rèn)為，感冒癥狀典型、分類明確、癥靶突出，在仝小林院士分類基礎(chǔ)上，進(jìn)一步分部打靶，運(yùn)用適合的三味癥靶小方能迅速改善其臨床癥狀，遏制病勢。而篩選出對感冒不同癥狀具有優(yōu)良效果的靶方、靶藥是分部論治的關(guān)鍵。朱師通過復(fù)習(xí)經(jīng)典處方和臨床實(shí)踐，融匯仝小林院士三味小方的理論精髓，篩選出了針對感冒不同部位癥狀的三味癥靶小方。

2.1 鼻塞流涕——荊芥、防風(fēng)、蟬蛻 此3味取荊芥防風(fēng)湯之義，新發(fā)外感，邪氣從口鼻而入，臨床多表現(xiàn)為鼻塞、流清涕，證屬風(fēng)寒者較為常見，此時病邪尚輕淺，治以辛溫解表為主。荊芥、防風(fēng)均為祛風(fēng)藥，荊芥，《藥性論》載“治惡風(fēng)賊風(fēng)，能發(fā)汗，除冷風(fēng)”，味辛，溫，能祛風(fēng)解表、透疹、止血。防風(fēng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》言“味甘、溫，主大風(fēng)頭眩痛，惡風(fēng)，風(fēng)邪”，能祛風(fēng)勝濕止痛，《本草經(jīng)疏》稱其為“治風(fēng)通用”之品，現(xiàn)代藥理研究表明防風(fēng)具有較好的抗過敏作用［8］。荊芥、防風(fēng)的藥性和功效極為相似，兩藥相須為用，共治外感表證。研究表明，中醫(yī)學(xué)的表證相當(dāng)于上呼吸道感染和傳染病初期癥狀，病毒感染是一種常見病因，故具有抗病毒作用的解表藥能有更好的療效，此外，解表藥的解表功效與抗炎作用關(guān)系密切，荊芥-防風(fēng)藥對中含有的槲皮素、木樨草素、漢黃芩素兼具抗病毒、抗炎等作用［9］。蟬蛻作為蟲類藥，性甘寒、咸，入肺經(jīng)，以疏風(fēng)清熱、搜風(fēng)剔絡(luò)止癢為功。葉天士有言“每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升、走者降，血無凝著，氣可宣通”，因此運(yùn)用蟬蛻能有效緩解鼻炎的癥狀，是治療鼻炎的常用藥［10］?，F(xiàn)代藥理研究表明，蟬蛻能阻滯過敏介質(zhì)釋放，抑制Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，具有抗過敏作用［11］。

2.2 咽痛——桔梗、玄參、杏仁 此3味取桔梗元參湯之義，本方載于黃元御《四圣心源》，主治“肺氣郁升”之鼻?。?2］，然咽為肺之門戶，《靈樞》記載手太陰肺“從肺系”，元代滑伯仁《十四經(jīng)發(fā)揮》注，肺系“謂喉嚨也”，故本方治療咽炎也有明確的臨床療效。外感風(fēng)邪復(fù)加飲食、情志、環(huán)境因素，邪氣結(jié)于咽部，郁而化熱，故治療時當(dāng)以清利咽喉為主［13］。桔梗，苦辛、平，《珍珠囊》載“療咽喉痛，利肺氣”，研究表明，桔?？筛纳泼?xì)血管通透性、減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)炎癥消退［14］。玄參，《本草綱目》言其“滋陰降火，解斑毒，利咽喉”，陰虛證、熱毒證的咽痛均可使用，且能良好的抑制白喉?xiàng)U菌、金黃色葡萄球菌等多種致病菌，具有抗炎作用，是治療咽炎的核心藥物［15］。杏仁，《神農(nóng)本草經(jīng)》載“味甘，溫，主咳逆上氣雷鳴，喉痹，下氣”，可宣降肺氣，肺氣通利，咽部郁火得散，配伍桔梗、玄參，火熱自可清解，咽痛方愈。

2.3 發(fā)熱——柴胡、黃芩、葛根 此3味取小柴胡湯之義，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，外感病的發(fā)熱是邪氣入體、臟腑功能失調(diào)的表現(xiàn)，此時邪氣深入，僅解表難以祛邪外出，宜選和解之法，解半表半里之邪［16］。小柴胡湯能有效改善感冒發(fā)熱的癥狀［17］，方中柴胡為君，味苦，性平，功專和解表里，《滇南本草》載“傷寒發(fā)汗解表要藥，退六經(jīng)邪熱往來”。黃芩為臣，性寒味苦，可清熱燥濕、宣通肺氣，《本草正》載“清上焦之火，消痰利氣，定喘嗽，止失血，退往來寒熱，風(fēng)熱濕熱……尤祛肌表之熱”。又配伍葛根加強(qiáng)解肌發(fā)表之功，《本草綱目》言葛根可“散郁火”?，F(xiàn)代藥理研究表明，此3味藥均具有明顯的退熱效果，而黃芩和葛根的有效成分黃芩苷和葛根素均能降低炎性因子水平，在解熱的同時發(fā)揮抗炎的作用［18］。

2.4 發(fā)熱清咳——金銀花、連翹、蘆根 其3味取銀翹散之義，朱師認(rèn)為此證屬“風(fēng)溫肺熱”，病位在肺，系外感邪氣客于肺，入里化熱成毒，故表現(xiàn)為急性發(fā)熱，熱毒擾肺，金失肅降，上逆作咳，病程初期，熱盛津傷，故咳而無痰，此時應(yīng)治以清熱解毒、潤肺滋陰。銀花、連翹作為銀翹散的君藥，兩藥都具有清熱解毒，疏散風(fēng)熱的功效，用于治療風(fēng)熱感冒、溫病發(fā)熱等，兩藥相須為用，既能發(fā)散邪熱，又可清解熱毒［19］。蘆根，甘寒入肺經(jīng)，能清熱生津，治肺熱咳嗽，張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出“其性涼能清肺熱，中空能理肺氣，而又味甘多液，更善滋養(yǎng)肺陰”，在清熱的同時，顧護(hù)肺中津液?，F(xiàn)代藥理研究表明，金銀花-連翹藥對能夠抗病毒、抑菌、抗炎和解熱，針對流感有著較好的臨床療效［20］。

2.5 咯痰——半夏、陳皮、茯苓 此3味取二陳湯之義，《素問》言肺能“通調(diào)水道”，邪客日久，肺失宣降，津液不布，停聚生痰。抑或“風(fēng)溫肺熱”失治誤治，熱盛灼津，煉液為痰［21］。《證治匯補(bǔ)·痰證》言“脾為生痰之源”，半夏、陳皮相配，燥濕祛痰，健脾理氣，培土生金，氣機(jī)通利，自然無生痰之患；茯苓淡滲利水，使?jié)駨男”愣ァ，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痰的生成與氣道黏液高分泌密切相關(guān)，是支氣管受炎癥刺激產(chǎn)生的反應(yīng)，實(shí)驗(yàn)研究表明，半夏具有鎮(zhèn)咳祛痰作用，陳皮能抗菌、抗過敏、擴(kuò)張支氣管，茯苓中的茯苓多糖針對呼吸道炎癥有著顯著的抗炎作用［22］。

2.6 嘔吐——藿香、陳皮、厚樸 此3味取藿香正氣散之義，此癥相當(dāng)于胃腸型感冒，以感冒和消化道癥狀為主要表現(xiàn)，外感暑濕或外感風(fēng)寒夾內(nèi)濕相合為病，濕滯中焦，胃失和降，上逆作嘔，濕滯大腸，傳導(dǎo)失司，發(fā)為泄瀉［23］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病系病毒感染導(dǎo)致胃腸功能紊亂［24］。藿香正氣散出自《太平惠民和劑局方》，其中藿香為主藥，《醫(yī)方集解》云“藿香辛溫，理氣和中，辟惡止嘔，兼治表里為君”。厚樸下氣除滿，針對胃氣上逆而設(shè)。陳皮理氣健脾燥濕，復(fù)中州之機(jī)，此3味共用，解表、祛濕、理氣，標(biāo)本同治?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，藿香揮發(fā)油能殺滅鉤端螺旋體，厚樸揮發(fā)油有明顯的抑菌和鎮(zhèn)靜作用［25］。

2.7 泄瀉——藿香、蘇葉、黃連 此3味取蘇連飲之義，此癥亦屬于胃腸型感冒范疇，仝小林院士針對胃腸型感冒的泄瀉癥狀常配伍蘇連飲進(jìn)行治療［4］。蘇葉，《本草匯言》載“散寒氣，清肺氣，寬中氣，安胎氣，下結(jié)氣，化痰氣，乃治氣之神藥也”，此證泄瀉由外感引起，肺腸同病，互為表里，蘇葉清開肺氣，逆流挽舟，祛邪外出［26］，肺氣得通，腸腑之氣暢利，又有黃連燥濕清利，配合藿香化濕和中，芳香醒脾，泄瀉自止。

3 臨證方略

朱師認(rèn)為感冒起病急，進(jìn)展快，以呼吸道癥狀為主，鼻為肺竅，肺經(jīng)循咽，總以鼻、咽、肺衛(wèi)為核心。故臨床治療時應(yīng)重視鼻、咽、肺的治療，做到未病先防、既病防變。在治療的同時，亦需注重正氣的調(diào)補(bǔ)，正如《證治匯補(bǔ)·傷風(fēng)》所言“如虛人傷風(fēng)，屢感屢發(fā)，形氣病氣俱虛者，又當(dāng)補(bǔ)中”。

由此，導(dǎo)師選擇鼻、咽、肺三部的三味癥靶方組合構(gòu)建了感冒治療的基礎(chǔ)方——三調(diào)湯，處方組成包括：荊芥10～15 g，防風(fēng)10～15 g，蟬蛻10～15 g，桔梗5～10 g，玄參 10～15 g，杏仁 10～15 g，金銀花 15～30 g，連翹 15～30 g，蘆根15～60 g，生姜6～12 g，大棗10 g，生甘草10～15 g。方中荊芥、防風(fēng)、蟬蛻祛鼻竅之邪氣，桔梗、玄參、杏仁散咽部之郁火，金銀花、連翹、蘆根清肺中之邪熱，鼻、咽、肺三部同調(diào)，又配伍姜、棗、甘草健中州之脾胃，祛邪與扶正并行。

臨證時根據(jù)不同部位癥狀的輕重，調(diào)整不同3味小方的劑量。鼻塞、流涕、聲濁等鼻部癥狀明顯者，重用荊芥、防風(fēng)、蟬蛻；咽痛、咽干等咽部癥狀明顯者，重用桔梗、玄參、杏仁、生甘草；咳嗽癥狀明顯者，重用金銀花、連翹、蘆根、杏仁。若同時兼見其他部位等癥狀，則可選取相應(yīng)的三味癥靶小方加減使用。若咯痰量多，可在三調(diào)湯基礎(chǔ)上加半夏、陳皮、茯苓三味癥靶方；若兼胃腸黏膜癥狀，惡心、嘔吐較明顯者加藿香、陳皮、厚樸三味癥靶方，腹瀉明顯者加藿香、蘇葉、黃連三味癥靶方；若發(fā)熱、頭痛、乏力、體溫升高者，可加柴胡、黃芩、葛根三味癥靶方等等。

總而言之，臨證時把握病機(jī)，根據(jù)感邪部位、證候的不同，在三調(diào)湯的基礎(chǔ)上，使用三味癥靶小方隨證加減，多起效迅捷，臨床?？梢粍┒?/p>

4 病案舉隅

患某，男性，46歲，2022年3月23日就診。主訴：頭痛、鼻塞流涕3 d，加重伴咽痛、鼻腔熱痛1 d?；颊? d前因受涼后出現(xiàn)頭痛、鼻塞流清涕，自服維C銀翹片、999感冒靈后癥狀無緩解。于1 d前癥狀加重，并伴有咽痛，吞咽時疼痛明顯，自感鼻腔烘熱干疼。查體：體溫36.5℃，咽喉部黏膜充血明顯，可見淋巴濾泡增生，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染。中醫(yī)診斷：感冒（肺經(jīng)風(fēng)熱證）。處方：荊芥10 g，防風(fēng) 10 g，蟬蛻 10 g，桔梗 5 g，玄參 10 g，杏仁10 g，金銀花15 g，連翹15 g，蘆根15g，生甘草10 g。水煎600 mL，分3次溫服，1劑盡愈。

按語：感冒雖病癥繁多，但據(jù)病位分類不外乎皮膚、呼吸道、消化道3類，而肺為華蓋，外感初起，首當(dāng)其沖，故以鼻、咽、肺3部的肺系癥狀尤為常見，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的呼吸道癥狀。導(dǎo)師緊抓肺系主癥，以三調(diào)湯改善鼻、咽、肺的核心癥狀，故設(shè)本方為感冒治療的基礎(chǔ)方；若兼癥并見，如發(fā)熱、痰多、吐瀉等，亦可在三調(diào)湯的基礎(chǔ)上取3味小方隨癥治之，臨證時組方靈活，藥少而專，針對性強(qiáng)。本患起居失慎，風(fēng)邪上受，初犯頭面口鼻，發(fā)為頭痛、鼻塞流涕，邪氣繼進(jìn)，客咽化熱，故咽痛紅腫，邪熱灼津，遂鼻腔干熱。朱師認(rèn)為本例患者諸證皆以肺系表現(xiàn)為主，尚無兼癥，遂以基礎(chǔ)方投之。方中荊芥、防風(fēng)、蟬蛻祛風(fēng)解表，宣通鼻竅；桔梗、玄參、杏仁宣降肺氣、清利咽喉；金銀花、連翹、蘆根清熱解毒、滋陰潤肺，先安未受邪之地；生甘草調(diào)補(bǔ)中州，扶助正氣。鼻、咽、肺三部同調(diào)，病機(jī)相契，癥靶明確，既病防變，故收效迅捷。