呂立國(guó)，古熾明，李思逸，白遵光，王樹聲

恰當(dāng)?shù)膰中g(shù)期處理是手術(shù)成功的重要條件，蜂針療法應(yīng)用于前列腺癌、膀胱癌等泌尿系統(tǒng)腫瘤圍手術(shù)期10余年，臨床觀察蜂針療法可以提高手術(shù)治愈率，治療術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)快速康復(fù)，降低、預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，治療術(shù)后復(fù)發(fā)[1-2]。

蜂針療法是用活的蜜蜂進(jìn)行蟄刺治病的方法，屬于傳統(tǒng)中醫(yī)針灸范疇，具有兩千多年臨床應(yīng)用歷史。中醫(yī)認(rèn)為蜂針具有針、藥、灸的三重作用，功效溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、調(diào)理氣血，扶正祛邪[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，蜂針療法治療腫瘤的機(jī)理包括提高免疫力，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡。蜂針療法能增強(qiáng)Th1細(xì)胞功能，提高免疫力；蜂針液的主要成分蜂毒肽可以誘導(dǎo)前列腺癌[4]、膀胱癌[5-6]細(xì)胞凋亡。蜂毒肽主要通過血液、淋巴液吸收，通過泌尿系統(tǒng)以原形排泄，蜂針90 min后尿液中蜂毒濃度最高，這是蜂針療法治療前列腺癌、膀胱癌等泌尿系統(tǒng)腫瘤的機(jī)理。現(xiàn)將蜂針療法在泌尿系統(tǒng)腫瘤圍手術(shù)期中應(yīng)用的典型病例總結(jié)如下。

1 前列腺癌根治術(shù)前，蜂針療法可以扶正祛邪，與新輔助內(nèi)分泌治療優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高手術(shù)治愈率

患者，男，70歲，2019年9月總前列腺特異抗原（tPSA）11.06 ng/mL，盆腔MR平掃+增強(qiáng)：前列腺右側(cè)外周帶病變，外緣包膜受侵犯，累及右側(cè)精囊腺，不除外侵犯膀胱、直腸。全身骨ECT：雙側(cè)多根肋骨放射性濃聚（肋骨外傷史）。前列腺穿刺病理：前列腺腺癌，Gleason評(píng)分4+4=8分。診斷：前列腺癌（T4N0M0）。治療：鑒于MR提示前列腺外臟器侵犯，先行新輔助內(nèi)分泌治療，并于2019年11月1日開始配合蜂針療法，每次2針，1個(gè)月內(nèi)逐漸加量至每次40針，隔日1次。2020年4月tPSA 0.004 ng/mL，行腹腔鏡下前列腺根治性切除術(shù)，術(shù)中所見：前列腺右側(cè)葉彌漫侵犯近直腸，凸至膀胱。術(shù)后病理：內(nèi)分泌治療后，腺體萎縮，腫瘤累及雙側(cè)葉，尖部腫瘤伴明顯纖維化，與周圍結(jié)締組織粘連明顯，腫瘤未侵犯包膜及精囊，雙側(cè)尖部及外周切緣均未見癌。術(shù)后未行內(nèi)分泌治療。每周蜂針2次，每次40針。2020年5月27日tPSA＜0.003 ng/mL，2021年10月8日tPSA＜0.003 ng/mL。

按：MR提示腫瘤突破前列腺包膜，與膀胱、直腸分界不清，術(shù)中所見亦證實(shí)。蜂毒可以誘導(dǎo)前列腺癌細(xì)胞凋亡[6]，術(shù)前的輔助內(nèi)分泌治療加蜂針療法清除了潛在的腫瘤病灶，術(shù)后切緣陰性。術(shù)后單純應(yīng)用蜂針療法2年余，tPSA仍維持在最低值。本病例體現(xiàn)了對(duì)于分期較晚的前列腺癌，圍手術(shù)期蜂針療法術(shù)前、術(shù)后扶正抑瘤，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方案優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高了手術(shù)治愈率。術(shù)后僅蜂針療法，避免了內(nèi)分泌治療的不良反應(yīng)。

2 蜂針療法可以治療前列腺癌、膀胱癌術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)快速康復(fù)

前列腺癌根治術(shù)后尿失禁病例?；颊?，70歲。2009年8月行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，術(shù)后尿失禁，站立時(shí)小便溢出。用蜂針療法配合盆底生物反饋治療3月余，尿失禁治愈?；颊?，64歲，2014年12月就診。2013年11月行前列腺癌根治術(shù)，術(shù)后1年余仍漏尿，勞累后加重。用蜂針療法配合盆底生物反饋治療1月，尿失禁治愈。

按：對(duì)于前列腺癌、膀胱癌等術(shù)后尿頻、尿急、尿痛、尿失禁，蜂針辨證選取氣海、關(guān)元、中極、曲骨、會(huì)陰、命門等穴；排尿困難、少腹墜脹疼痛，選取太沖、右側(cè)中髎等穴；腰膝酸軟，選后溪、委中、右側(cè)足臨泣等穴。臨床觀察，蜂針療法對(duì)上述癥狀療效明顯，究其原因，一方面是與中醫(yī)辨證取穴治療有關(guān)，另一方面與蜂毒肽具有鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)靜、止痛作用相關(guān)。

3 膀胱癌電切術(shù)后，圍手術(shù)期蜂針療法可以降低、預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)

3.1 多發(fā)性膀胱尿路上皮癌，蜂針療法預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā) 患者，男，75歲。2018年4月外院膀胱鏡檢查示：膀胱多發(fā)腫物。膀胱鏡檢活檢，診斷：膀胱尿路上皮癌（TxN0M0）。建議行膀胱全切除術(shù)。患者選擇膀胱腫物電切術(shù)，術(shù)后病理：膀胱尿路上皮癌。術(shù)后規(guī)范膀胱灌注化療，并于術(shù)后第2周開始蜂針治療，每天1次，蜂針逐漸加量到每次20～40針，連續(xù)治療2個(gè)月。2018年7月于本院行膀胱病損二次電切術(shù)，術(shù)后病理：（膀胱腫物）黏膜慢性炎癥，廣泛鈣化，間質(zhì)纖維組織增生，未見癌。其后繼續(xù)蜂針治療，每周2次。2019年6月當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，膀胱鏡檢：膀胱各壁未見腫物。2020年5月泌尿系彩超：膀胱各壁未見腫物。2021年9月7日彩超：雙腎膀胱輸尿管未見異常。

按：對(duì)于多發(fā)性膀胱尿路上皮癌，膀胱全切除術(shù)是目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的主要治療手段，但術(shù)后并發(fā)癥多，生活質(zhì)量差?；颊邫?quán)衡利弊，選擇膀胱腫物電切術(shù)。該病術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，因此，術(shù)后2周盡早進(jìn)行了足量的蜂針治療，每天1次，蜂針量逐漸增加到每次30針。2個(gè)月后行膀胱病損二次電切術(shù)，病理未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。術(shù)后13個(gè)月膀胱鏡檢、術(shù)后40個(gè)月泌尿系統(tǒng)彩超未發(fā)現(xiàn)腫物復(fù)發(fā)。由此可見，對(duì)于預(yù)防多發(fā)性膀胱惡性腫瘤電切術(shù)后的復(fù)發(fā)，圍手術(shù)期蜂針療法體現(xiàn)了潛在的臨床優(yōu)勢(shì)。

3.2 肌層浸潤(rùn)性膀胱癌圍手術(shù)期，蜂針療法避免了膀胱切除，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā) 患者，男，85歲。2017年4月行膀胱腫瘤電切術(shù)，病理：高級(jí)別尿路上皮癌，伴小灶間質(zhì)浸潤(rùn)性病變。2017年5月行膀胱病損二次電切術(shù)，病理：高級(jí)別浸潤(rùn)性尿路上皮癌。2017年9月行膀胱病損電切術(shù)，病理：尿路上皮癌。2017年11月3日開始蜂針療法，每周2次，每次蜂針量逐漸增加到20 針。2018年6月1日完成第18次膀胱灌注。2018年7月3日膀胱鏡檢：膀胱后壁及左側(cè)后壁未見新生腫物。2019年5月21日膀胱鏡檢：膀胱各壁未見新生腫物。2020年12月22日盆腔MR平掃+增強(qiáng)：膀胱占位性病變電切術(shù)后，未見明確占位征象。2021年3月16日泌尿系彩超：膀胱癌術(shù)后，膀胱未見占位。

按：肌層浸潤(rùn)性膀胱癌是高度致死性疾病，膀胱腫瘤電切術(shù)是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的姑息性治療手段，術(shù)后1年復(fù)發(fā)率最高，復(fù)發(fā)的主要原因包括：新發(fā)腫瘤，術(shù)中發(fā)生腫瘤種植，術(shù)中腫瘤切除不徹底有殘留。研究表示，蜂毒肽對(duì)膀胱癌細(xì)胞在體內(nèi)及體外均具有增殖抑制、凋亡誘導(dǎo)作用[5]，蜂毒肽可抑制人膀胱癌細(xì)胞的黏附、浸潤(rùn)和遷移能力，且隨著蜂毒多肽濃度的升高，其抑制作用增強(qiáng)，呈劑量依賴性[7]。蜂針90 min后尿液中蜂毒濃度最高，可對(duì)術(shù)后殘留的腫瘤細(xì)胞起到增殖抑制及凋亡誘導(dǎo)作用。患者蜂針治療前5個(gè)月內(nèi)行3次電切術(shù)，均提示腫瘤細(xì)胞存在，表明電切術(shù)后腫瘤細(xì)胞殘存、種植或新發(fā)。蜂針治療3年余，影像學(xué)、膀胱鏡檢查均提示未見復(fù)發(fā)，表明在預(yù)防肌層浸潤(rùn)性膀胱癌復(fù)發(fā)方面，圍手術(shù)期應(yīng)用蜂針療法有潛在的臨床優(yōu)勢(shì)，而且蜂針療法為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌行保留膀胱的術(shù)式選擇提供了依據(jù)。

4 蜂針療法可以治療前列腺癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移

4.1 前列腺癌圍手術(shù)期，蜂針療法可以治療根治術(shù)后復(fù)發(fā) 患者，男，74歲，2017年10月行機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)。病理：前列腺腺癌，Gleason評(píng)分3+4=7分，侵犯前列腺包膜，浸潤(rùn)神經(jīng)纖維束，未見脈管癌栓，切緣陰性，淋巴結(jié)陰性。術(shù)后未行內(nèi)分泌治療。2017年12月6日tPSA 0.04 ng/mL，2019年4月23日tPSA 0.003 ng/mL，之后逐漸升高，2021年5月24日tPSA 0.043 ng/mL。2021年4月29日開始蜂針療法，每次2針，逐漸加量至每次30針，每周2次。2021年8月24日tPSA 0.008 ng/mL。

按：前列腺癌根治術(shù)后tPSA的進(jìn)展即代表腫瘤細(xì)胞的增殖[8]?；颊咝懈涡g(shù)后1年余tPSA開始逐漸升高，單純應(yīng)用蜂針療法3月余，復(fù)查tPSA大幅下降，體現(xiàn)了圍手術(shù)期蜂針療法對(duì)腫瘤細(xì)胞的增殖抑制作用。蜂毒可以導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載，從而誘導(dǎo)前列腺細(xì)胞凋亡[9]。

4.2 前列腺癌圍手術(shù)期，蜂針療法治療根治術(shù)后復(fù)發(fā)并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 患者，男，52歲。2013年7月于北大人民醫(yī)院行前列腺癌根治術(shù)，術(shù)后免疫治療。2015年8月生化復(fù)發(fā)。2017年9月tPSA 0.35 ng/mL，PET-CT檢查示右側(cè)盆腔局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1枚，行局部放療。2017年10月15日tPSA 0.023 ng/mL，2017年12月3日檢測(cè)tPSA 0.04 ng/mL，2018年1月22日tPSA 0.05 ng/mL，睪酮0.33 nmol/L。2018年1月24日開始蜂針療法，18天蜂針15次，蜂針量逐漸加量到每次20針。2018年2月 11日 tPSA 0.01 ng/mL，睪 酮0.21 nmol/L。之后患者堅(jiān)持蜂針療法，內(nèi)分泌藥物逐漸減量。2021年5月開始比卡魯胺減半服用，25 mg口服，每天1次，2021年8月16日tPSA＜0.006 ng/mL。

按：患者根治術(shù)后用了包括內(nèi)分泌、免疫、放療等多學(xué)科綜合診療，仍出現(xiàn)了復(fù)發(fā)并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。蜂毒可以通過淋巴液吸收，誘導(dǎo)淋巴轉(zhuǎn)移病灶的凋亡。應(yīng)用蜂針療法18天將tPSA降到最低值，體現(xiàn)了蜂針療法對(duì)前列腺癌細(xì)胞增殖抑制、凋亡誘導(dǎo)的作用，在圍手術(shù)期蜂針療法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方案優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

5 討論

前列腺癌、膀胱癌是最常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，手術(shù)是常用的治療手段，但都存在術(shù)后復(fù)發(fā)的問題，前列腺癌容易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、淋巴轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移和內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，膀胱癌術(shù)后易出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)內(nèi)的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，中醫(yī)藥預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的研究成為熱點(diǎn)之一[10-11]。膀胱癌中90%以上是膀胱尿路上皮癌，分為非肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌和肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌兩大類。非肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌行膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）后5、10、15年復(fù)發(fā)率為65%、81%、88%，術(shù)后第1年復(fù)發(fā)率最高，且部分非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者可能進(jìn)展為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，術(shù)后常規(guī)采用膀胱灌注化療，易導(dǎo)致血尿和化學(xué)性膀胱炎，且無法改變腫瘤的進(jìn)展趨勢(shì)。肌層浸潤(rùn)性膀胱癌占膀胱癌初診患者的20%～30%，是高度致死性疾病，如果不進(jìn)行治療，85%的肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者在診斷后2年內(nèi)死亡。主要治療手段包括根治性膀胱切除術(shù)、全身化療、放射治療，但并發(fā)癥多，患者生存質(zhì)量差，并且即使是通過上述的積極治療，相當(dāng)多患者也會(huì)經(jīng)歷復(fù)發(fā)，并死于該疾病[12]。因此，如何提高手術(shù)治愈率，如何改善術(shù)后并發(fā)癥，如何降低及治療術(shù)后復(fù)發(fā)，是世界范圍內(nèi)的治療難點(diǎn)。

基于上述臨床治療難點(diǎn)，將蜂針療法作為前列腺癌、膀胱癌等泌尿系統(tǒng)腫瘤圍手術(shù)期的治療手段，達(dá)到了中西醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，體現(xiàn)了潛在的臨床療效。探究其機(jī)制，在中醫(yī)方面，蜂針療法扶正祛邪兼顧，扶正不留邪，祛邪不傷正?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究方面，蜂針液包含蜂毒肽、磷脂酶A2、透明質(zhì)酸酶三種主要抗腫瘤成分，主要通過血液、淋巴液吸收，其中透明質(zhì)酸酶又可以促進(jìn)蜂毒肽、磷脂酶A2等成分在局部的滲透擴(kuò)散。因此，對(duì)于腫瘤的進(jìn)展途徑局部浸潤(rùn)、血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移，蜂針療法做到了全覆蓋。而蜂毒主要以原形方式通過泌尿系統(tǒng)排出體外，因此，對(duì)泌尿系統(tǒng)腫瘤治療尤其具有優(yōu)勢(shì)。蜂針療法可以應(yīng)用于各期泌尿系統(tǒng)腫瘤，但作為一種治療手段，也有其不良反應(yīng)及禁忌證。首先是蜂毒過敏的風(fēng)險(xiǎn)，其次還可能引起局部疼痛、瘙癢、皮疹等。因此，蜂針開始的20～30 d是蜂針療法適應(yīng)期，臨床操作遵從循序漸進(jìn)原則，逐漸增加每次的蜂針數(shù)量到治療量。過敏反應(yīng)明顯時(shí)，應(yīng)迅速拔除蜂針，應(yīng)用苯海拉明注射液20mg肌內(nèi)注射。蜂毒嚴(yán)重過敏、心、肝、腎功能衰竭、高血壓危象等是蜂針療法的禁忌證[13]。下一步可以借鑒網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法[14]開展研究其機(jī)制，以提高療效，減輕不良反應(yīng)，為進(jìn)一步的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。