中國中西醫(yī)結(jié)合學會泌尿外科專業(yè)委員會，廣東省中西醫(yī)結(jié)合學會泌尿外科專業(yè)委員會

圍手術期定義是指從確定手術治療時起，直到與這次手術有關的治療基本結(jié)束為止，時間約在術前5～7 d至術后7～12 d。手術能治療疾病，但也可能導致并發(fā)癥和后遺癥，尿石癥手術也不例外。尿石癥手術特點是微創(chuàng),并發(fā)癥相對少見[1]，但患者接受泌尿系結(jié)石手術，要經(jīng)歷麻醉和手術創(chuàng)傷的刺激，使機體處于應激狀態(tài)，而出現(xiàn)相關的不適癥狀[2]。中醫(yī)中藥所建立起來的整體調(diào)節(jié)與辨證論治的獨特療法，可以廣泛地應用于外科患者的術前準備和術后康復。其中如何做到術后快速康復，已經(jīng)成為現(xiàn)代外科手術圍術期研究的重點，尿石癥圍手術期中西醫(yī)結(jié)合治療旨在為手術患者以最佳狀態(tài)渡過圍手術期，預防或減少術后并發(fā)癥，緩解術后不適癥狀，促進患者早日康復。尿石癥圍手術期術后的常見癥狀包括腰痛[3]、血尿、腹脹、咳嗽等癥狀[4-6]。

1 腰痛

1.1 定義 以腰部一側(cè)或兩側(cè)疼痛為主，?？煞派涞酵炔?。腰痛的原因很多，包括運動系統(tǒng)疾病、外傷、泌尿系炎癥或結(jié)石、腎小球腎炎、某些婦科疾病、妊娠、腰部神經(jīng)根炎和某些腹部疾病皆可出現(xiàn)腰痛。

1.2 診斷與鑒別診斷 尿石癥圍手術期腰痛，術前考慮為腎絞痛，術后發(fā)生腰痛，一般癥狀輕微，與內(nèi)支架管有關，對癥處理即可，如發(fā)生嚴重腰痛，則需要與腹膜后出血、腎周感染等疾病鑒別。

1.3 處理要點和原則 根據(jù)腰痛的嚴重程度和并發(fā)其他癥狀分別處理。

1.3.1 腰部隱痛 腰部隱痛可能與術后留置雙J管導致腰部隱痛不適感相關[7]。臨床上辨證對癥處理。

1.3.2 腰部劇痛 腰部劇痛等同于腎絞痛處理，如同時伴有發(fā)熱要考慮合并尿源性膿毒血癥。

1.4 西藥 治療腎絞痛的藥物主要有非甾體類抗炎藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和M膽堿能受體拮抗劑。非甾體類抗炎藥包括雙氯芬酸鈉、吲哚美辛、屈他維林等；麻醉性鎮(zhèn)痛藥包括嗎啡、哌替啶、布桂嗪、曲馬多等；M型膽堿受體拮抗劑如阿托品、山莨菪堿（654-2），目前比較少用。

推薦：建議首選非甾體類抗炎藥治療腎絞痛[8]。證據(jù)等級：高；推薦強度：強。

1.5 辨證論治 臨床上以氣滯血瘀及腎虛濕熱型多見，癥見腰痛或小腹痛，排尿時明顯加重，伴尿頻，尿急，尿痛，可見血尿；口干欲飲；舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。治則選方：治以行氣化瘀、清熱利濕，方選石韋散[9]或通淋固本方加減：黃芪、金錢草、杜仲、牛膝、海金沙、雞內(nèi)金、威靈仙、甘草[10]。中成藥可選擇寧泌泰膠囊等[11]，以改善腰痛不適癥狀。

推薦：證據(jù)等級：中；推薦強度：強。

1.6 針灸 針灸治療腰痛癥狀效果迅速而持久，簡便易行，無不良反應，臨床療效確切[12]?？刹捎玫姆椒òㄆ胶忉榌13]、腕踝針[14]，效果比較明確。體針可選用腎俞、膀胱俞、委中穴、阿是穴等，耳穴壓豆[15]取腎、交感、神門穴，對腰痛、尿頻緩解也有一定的作用。

推薦：腕踝針、平衡針均可治療腰痛。證據(jù)等級：中；推薦強度：強。

2 血尿

2.1 定義 血尿是指離心沉淀尿中每高倍鏡視野≥5個紅細胞，或非離心尿液超過1個或1 h尿紅細胞計數(shù)超過10萬，或12 h尿沉渣計數(shù)超過50萬，均提示尿液中紅細胞異常增多，是常見的泌尿系統(tǒng)癥狀。

2.2 診斷與鑒別診斷 引起血尿的原因包括泌尿系結(jié)石、腫瘤，以及腎性因素、全身性疾病等。尿石癥術前血尿癥狀不嚴重，以鏡下血尿為主；術后多伴有肉眼血尿，同時伴有尿頻、尿急、尿痛及腰痛等不適，病因考慮與手術創(chuàng)傷及術后留置雙J管有關[16]。泌尿系結(jié)石引起的血尿情況相對少見，如泌尿系結(jié)石出現(xiàn)反復血尿及血尿加重的情況，要特別警惕泌尿系腫瘤可能。

2.3 處理要點和原則 西醫(yī)治療方法包括臥床休息，盡量減少劇烈的活動。尿石癥術后輕度血尿通過大量飲水可自行好轉(zhuǎn)，如出血量多，可留置尿管行持續(xù)膀胱沖洗[17]。經(jīng)皮腎取石術(PCNL)后可能出現(xiàn)持續(xù)大量的血尿，伴血塊形成，同時伴隨腎絞痛，尿管引流顏色鮮紅，應考慮動靜脈瘺及假性動脈瘤風險[18-19]，需及時行腎動脈造影栓塞術[20]。

推薦：PCNL術后血尿持續(xù)不能緩解，陣發(fā)性絞痛明顯，血紅蛋白下降超過4個單位建議行腎動脈造影栓塞術[21]。證據(jù)等級：中；推薦強度：強。

2.4 辨證論治 中醫(yī)急則治其標，如血尿嚴重，雙J管暫時不能拔出的情況下，可辨證運用中藥，改善臨床癥狀。臨床所見血尿，辨證以虛實分類。

2.4.1 熱結(jié)膀胱證 癥狀：小便帶血，血色鮮紅，惡寒發(fā)熱，小便頻數(shù)短澀，滴瀝不爽，少腹作脹，腰部隱痛，舌紅苔黃，脈數(shù)。治則：清熱利尿，涼血止血。選方：八正散加味。中藥：扁蓄、瞿麥、通草、車前子、滑石，甘草、生梔子、燈芯、地榆炭、蒲黃、藕節(jié)、琥珀。中成藥可選擇尿石通丸、裸花紫珠片加減。

2.4.2 腎虛火旺證 癥狀：尿血屢發(fā)，色鮮紅或淡紅，頭暈目眩，耳鳴心悸，顴紅潮熱，咽干盜汗，虛煩不寐，腰糠疲軟，遺精，舌質(zhì)紅苔少，脈象細數(shù)。治則：補腎滋陰，涼血止血。選方：知柏地黃丸加味。中藥：熟地黃、山萸肉、淮山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、知母、黃柏、早蓮草、大薊、小薊、藕節(jié)、蒲黃。中成藥可選擇尿血合劑[22]、云南白藥[23]治療。

推薦：尿石癥術后常留置雙J管，其帶來新的中醫(yī)辨證思考。臨床上建議結(jié)合虛實辨證加減藥物，配合止血涼血藥物。證據(jù)等級：中；推薦強度：中。

2.5 針灸 實證可選擇針刺：大陵、小腸俞、關元、大敦。大敦穴以三棱針刺血，余穴均用瀉法。針刺關元穴須導出向龜頭放射的針感。虛證可選擇脾俞、腎俞、氣海、三陰交。氣海穴，宜導出針感向陰部放射，施補法后，可在針柄上用艾卷溫灸之，余穴均針刺，施補法，三陰交亦可平補平瀉。

3 腹脹

3.1 定義 腹脹是一種常見的消化系統(tǒng)癥狀，而非一種疾病?？梢允侵饔^上感覺腹部的一部分或全腹部脹滿，通常伴有相關的癥狀，如嘔吐、腹瀉、噯氣等；也可以是一種客觀上的檢查所見，如發(fā)現(xiàn)腹部一部分或全腹部膨隆。

3.2 診斷與鑒別診斷 引起腹脹的原因主要包括胃腸道脹氣、各種原因所致的腹水、腹腔腫瘤等。圍手術期患者腹脹，多數(shù)由于麻醉影響或者手術打擊導致腸蠕動功能減弱，不能及時排氣排便，引起腸腔氣體、液體增多。西醫(yī)根據(jù)腹脹的程度分為完全性腸梗阻和不完全性腸梗阻。鑒別診斷需要排除結(jié)石手術引起腸的穿孔可能，特別是PCNL手術中穿刺引起結(jié)腸穿孔[24]。

3.3 處理要點和原則 考慮尿石癥手術的特點以微創(chuàng)外科手術為主，因此，術后腹脹常以輕癥為主，處理原則對癥處理。術后1～2 d內(nèi)輕度腹脹可采用對癥處理和針灸、內(nèi)外治相結(jié)合及早期下床活動，通常都能得到緩解。

3.4 辨證論治

3.4.1 脾胃濕熱證 癥狀：脘腹脹悶，口苦口臭，大便黏膩不爽，口干不欲多飲，肢體困重，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑或數(shù)。治法：清熱祛濕，理氣消滯。選方：枳實導滯丸加味。中藥：大黃（后下）、厚樸、枳實、黃連、黃芩、六神曲、白術、茯苓、澤瀉。中成藥可選擇四磨湯加減。

3.4.2 脾虛濕阻證 癥見脘腹脹滿，食少納呆，大便溏而黏滯不爽，肢體困倦，舌淡苔白膩，脈弱。治法：治宜健脾和中，燥濕理氣。選方：香砂六君子湯合枳術丸。中藥：黨參，木香（后下）、砂仁（后下）、陳皮、法半夏、炒白術、茯苓、枳實、炙甘草。

3.5 針灸與外治 體針療法：取穴分為兩組，第一組取腹部相關神經(jīng)節(jié)段內(nèi)的穴位，如中脘、下脘、天樞、氣海、關元等；第二組取位于下肢的穴位，如足三里、上巨虛、公孫等。第一組與第二組同時使用或交替使用。穴位按摩治療：足三里穴是足陽明胃經(jīng)的合穴，對消化系統(tǒng)有雙向良性調(diào)節(jié)的作用。下脘穴和內(nèi)庭穴相配。可用中藥灌腸：選方大承氣湯[大黃（后下）、厚樸、枳實、芒硝（沖）]或通腑行氣湯(厚樸、枳實、大黃、木香、白術、黨參、陳皮、砂仁、甘草）水煎至200 mL后灌腸。外治方法：腹部用吳茱萸外敷或者四子散熱熨[25]。

推薦：推薦內(nèi)服中藥配合中藥灌腸、外治法改善術后腹脹癥狀。證據(jù)等級：中；推薦強度：強。

4 咳嗽

4.1 定義 咳嗽是一種呼吸道常見癥狀，由于氣管、支氣管黏膜或胸膜受炎癥、異物、物理或化學性刺激引起，表現(xiàn)先是聲門關閉、呼吸肌收縮、肺內(nèi)壓升高，然后聲門張開，肺內(nèi)空氣噴射而出，通常伴隨聲音[26]。

4.2 診斷及鑒別診斷 術后咳嗽很常見，尤其是全麻術后患者，多由于全麻術后氣管插管等原因?qū)е隆懦尾扛腥?、咽喉部疾病等病變?/p>

4.3 處理要點和原則 可予藥物霧化吸入或以喉可安、喉特靈等利咽潤喉類中成藥含服以及中藥辨證治療。

4.4 辨證論治 中醫(yī)認為手術創(chuàng)傷導致外邪入侵、化熱傷津或者燥邪上擾、腎虛納氣不足等原因?qū)е滦g后咳嗽、咽喉痛、咽部異物感等不適。

4.4.1 風寒襲肺 咳嗽聲重，氣急，咽癢，常伴鼻塞，流清沸，頭痛，肢體酸楚，或見發(fā)熱惡寒，無汗等表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。治宜疏風散寒，宣肺止咳。方選三拗湯或止嗽散加減。中藥：麻黃、杏仁、桔梗、荊芥、紫苑、百部、白前、甘草、陳皮。

4.4.2 風熱犯肺 咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或黃，咳時汗出，常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，身楚，或見惡風，身熱等表證，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。治宜疏風清熱，宣肺止咳。方選桑菊飲加減。中藥：桑葉、菊花，杏仁、桔梗、甘草、薄荷、連翹、蘆根。

4.4.3 風燥傷肺 干咳，連聲作嗆，咽癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，無痰或痰少，而粘連成絲，個易咯出，或痰中帶血絲，口干，初起或伴鼻塞、頭痛、微寒、身熱等表證，舌質(zhì)紅干而少津，臺得白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。治宜疏風清肺，潤燥止咳。方選桑杏湯加減。中藥：桑葉、浙貝、淡豆豉、梔皮、梨皮、杏仁、沙參。

4.4.4 痰濕蘊肺 咳嗽反復發(fā)作，咳聲重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏膩或稠厚艤狀色白或帶灰色，每于早晨或食后則咳甚痰多，進甘甜油膩食物加重，胸悶院痞，嘔惡食少，體大便時溏，舌苔白膩，脈象濡滑。治宜燥濕化痰，理氣止咳。方選二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯加減。中藥：半夏、茯苓、陳皮、甘草，蒼術、厚樸、白芥子、蘇子、萊菔子。

4.4.5 肺陰虧耗 干咳，咳聲短促，痰少黏白，或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，或牛后潮熱，顴紅，盜汗，口干，日漸消瘦，神疲，舌紅少苔，脈細數(shù)。治宜滋陰潤肺，化痰止咳。方選沙參麥冬湯加減。中藥：沙參、玉竹、生甘草、桑葉、麥冬，扁豆、花粉。

推薦：推薦藥物霧化吸入或以喉可安、喉特靈等利咽潤喉類中成藥含服，內(nèi)服中藥改善術后咳嗽。證據(jù)等級：中；推薦強度：強。

結(jié)語：促進尿石癥手術后快速康復是中西醫(yī)結(jié)合泌尿外科的優(yōu)勢，中醫(yī)藥所建立起來的整體調(diào)節(jié)與辨證論治的獨特療法，可以廣泛地應用于外科患者的術前準備和術后康復。中醫(yī)中藥在術后快速康復方面有得天獨厚的優(yōu)勢，針對術后不適癥狀，采用內(nèi)外治結(jié)合，促進快速康復；因此，規(guī)范中西醫(yī)結(jié)合方法在尿石癥圍手術期的應用，形成相對可行的診療方案和共識[27]，可發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢，推動中西醫(yī)結(jié)合在術后的應用和發(fā)展。

利益沖突：無。

共識編寫組專家核心成員：王樹聲、韓瑞發(fā)、張亞強、盧建新

執(zhí)筆人：王樹聲（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院）、李源（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院）、古熾明（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院）

共識專家組：王樹聲（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院）、韓瑞發(fā)（天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院）、張亞強（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院）、葉章群（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院）、呂伯東（浙江大學附屬第二醫(yī)院）、盧建新（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院）、高文喜（湖北中醫(yī)藥大學附屬湖北省中醫(yī)院）、高宏君（廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院）、李源（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院）、鄒建安（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）、陳偉東（福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院）、時京 （北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院）、岳惠卿（沈陽市第三人民醫(yī)院）、陳志強（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院）、李建興（北京清華長庚醫(yī)院）、吳文起（廣州醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院）、陳銘（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）、鐘喨（廣州中醫(yī)藥大學附屬中山市中醫(yī)院）、高瞻（中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院）、屈淼林（河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）、向松濤（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院）、古熾明（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院）、趙文兵（山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）、甘澍（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院）、李思逸（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院）、章傳華（武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）、蔡蔚（湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）、黃衛(wèi)（海南省中醫(yī)院）、尹靜（四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）、黃克江（黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院）、趙建華（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院）