張佳慧 崔娜

噬血細(xì)胞綜合征又稱(chēng)為噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥(HLH)，是一類(lèi)由原發(fā)或繼發(fā)性免疫異常導(dǎo)致的過(guò)度炎癥反應(yīng)綜合征。這種免疫調(diào)節(jié)異常主要由淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞系統(tǒng)異常激活、增殖，分泌大量炎性細(xì)胞因子而引起的一系列炎癥反應(yīng)。臨床以長(zhǎng)期發(fā)熱、肝脾腫大及骨髓、肝、脾、淋巴結(jié)組織發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象為主要特征，實(shí)驗(yàn)室檢查異常包括全血細(xì)胞減少、高鐵蛋白血癥、低或無(wú)自然殺傷(NK)細(xì)胞活性、可溶性白細(xì)胞介素(IL)-2受體(sCD25)升高、高甘油三酯血癥和(或)低纖維蛋白原血癥。由于觸發(fā)因素不同，HLH分為原發(fā)和繼發(fā)性兩大類(lèi)。原發(fā)性HLH多由細(xì)胞毒性顆?；钚酝坊蛲蛔円?，是NK細(xì)胞和殺傷性T淋巴細(xì)胞(CTL)轉(zhuǎn)運(yùn)、加工以及功能缺失所導(dǎo)致，可在任何年齡段發(fā)病，但在嬰幼兒階段后，HLH主要繼發(fā)于感染、自身炎癥性疾病、自身免疫性疾病和惡性腫瘤。繼發(fā)性HLH是由感染、腫瘤、免疫等多種病因啟動(dòng)免疫系統(tǒng)活化機(jī)制引起的一種反應(yīng)性疾病，一般無(wú)家族病史或遺傳基因缺陷[1]。目前公認(rèn)的HLH診斷標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)際組織細(xì)胞協(xié)會(huì)于2004年修訂(HLH-2004)，符合以下兩條標(biāo)準(zhǔn)中任何一條時(shí)可診斷HLH：(1)分子診斷符合HLH：在目前已知的HLH相關(guān)致病基因，如PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2、Rab27a、LYST、SH2D1A、BIRC4、ITK、AP3β1、MAGT1、CD27等發(fā)現(xiàn)病理性突變；(2)至少符合以下8項(xiàng)中5項(xiàng)：①發(fā)熱：體溫>38.5 ℃，持續(xù)時(shí)間>7天；②脾腫大；③血細(xì)胞減少(累及外周血兩系或三系)：血紅蛋白<90 g/L，血小板計(jì)數(shù)<100×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.0×109/L且非骨髓造血功能減低所致；④高甘油三酯血癥和(或)低纖維蛋白原血癥：甘油三酯>3 mmol/L或高于同年齡的3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，纖維蛋白原<1.5 g/L或低于同年齡的3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；⑤在骨髓、脾臟、肝臟或淋巴結(jié)中找到噬血細(xì)胞；⑥血清鐵蛋白升高：鐵蛋白≥500 μg/L；⑦NK細(xì)胞活性降低或缺如；⑧sCD25升高[2-3]。

膿毒癥是指嚴(yán)重感染導(dǎo)致宿主免疫反應(yīng)失調(diào)所引起的危及生命的器官功能損傷。感染后序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA)快速增加≥2分是膿毒癥相關(guān)器官功能損傷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床上，膿毒癥也可出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞減少、鐵蛋白升高、由彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)引起的低纖維蛋白原血癥和血小板減低等與HLH較為類(lèi)似的表現(xiàn)。

HLH和膿毒癥均存在過(guò)度炎癥反應(yīng)，臨床表現(xiàn)部分重疊，但兩者的臨床治療原則大相徑庭，因此早期、準(zhǔn)確鑒別診斷至關(guān)重要，在此基礎(chǔ)上采取最佳臨床治療決策有助于挽救患者生命。本文按HLH診斷標(biāo)準(zhǔn)順序?qū)LH與膿毒癥的鑒別要點(diǎn)進(jìn)行綜述。

一、發(fā)熱

HLH的發(fā)熱癥狀由IL和腫瘤壞死因子(TNF)釋放引起，典型表現(xiàn)具有以下特點(diǎn)：(1)持續(xù)發(fā)熱：有研究報(bào)道診斷前發(fā)熱持續(xù)時(shí)間為4～41天不等；(2)雖然可以伴有感染癥狀，但對(duì)抗生素治療反應(yīng)不佳；(3)臨床一般情況較好。除新生兒外，患者無(wú)發(fā)熱而考慮HLH診斷需非常謹(jǐn)慎[4]。與之不同，膿毒癥患者可表現(xiàn)為體溫升高或降低，即使體溫正常也不能除外膿毒癥診斷。

二、脾腫大

由于HLH患者存在淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及組織細(xì)胞活化浸潤(rùn)、合并淋巴瘤或EB病毒感染，大部分患者有脾腫大表現(xiàn)。而膿毒癥患者僅在未接受有效抗菌藥物治療的情況下可能出現(xiàn)脾腫大。因此，脾腫大是HLH與膿毒癥的鑒別要點(diǎn)之一。

三、血細(xì)胞減少(累及外周血兩系或三系)

HLH患者早期即可表現(xiàn)為貧血和血小板減少。HLH患者血紅蛋白濃度中位數(shù)為7.2～7.9 g/dl[5]，86%～93%的患者出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)<100×109/L[6]，約一半患者出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少。膿毒癥患者也可出現(xiàn)血細(xì)胞計(jì)數(shù)異常，但一般程度較輕，可能與液體復(fù)蘇的稀釋作用和(或)DIC導(dǎo)致的血小板消耗相關(guān)。研究表明，膿毒癥患者入ICU時(shí)的血紅蛋白中位數(shù)濃度為10.4 g/dl，血小板減少的發(fā)生率僅為14.5%～24%[7]，83%患者的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>1.0×109/L。因此，明顯的血細(xì)胞減少在膿毒癥中十分罕見(jiàn)，可與HLH進(jìn)行鑒別診斷。若患者同時(shí)出現(xiàn)血紅蛋白<8 g/dl、中性粒細(xì)胞減少癥和血小板減少癥，診斷HLH的特異性更強(qiáng)。

四、高甘油三酯血癥和(或)低纖維蛋白原血癥

TNF釋放可以抑制脂肪酶活性，從而導(dǎo)致HLH患者血甘油三酯水平升高。30%～89%成年HLH患者符合甘油三酯>3 mmol/L的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。雖然成人膿毒癥患者亦可表現(xiàn)為甘油三酯升高，但往往低于HLH診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般在2 mmol/L左右[10]。因此，高甘油三酯血癥是鑒別成人HLH和膿毒癥的重要標(biāo)志，特異性相對(duì)較高而敏感性較低。

在HLH中，由于巨噬細(xì)胞釋放纖溶酶原激活物、裂解纖維蛋白原，致使低纖維蛋白原血癥發(fā)生。HLH患者中低纖維蛋白原血癥發(fā)生率高達(dá)78%～79%[11-12]。相反，作為一種急性期反應(yīng)物，膿毒癥患者的纖維蛋白原水平往往升高，中位數(shù)可達(dá)5.5 g/L[13]。即使是出現(xiàn)DIC的患者，纖維蛋白原濃度均值仍大于2 g/L。即便如此，低纖維蛋白原血癥的病因分析仍需考慮DIC的影響。對(duì)于不合并DIC的患者，低纖維蛋白原血癥是鑒別HLH與膿毒癥的可靠指標(biāo)。

五、噬血現(xiàn)象

雖然噬血現(xiàn)象是HLH的病理性特征，但也常見(jiàn)于其他疾病及炎癥狀態(tài)，如流感、瘧疾、風(fēng)濕免疫病活動(dòng)期及輸血后；且噬血現(xiàn)象可能隨HLH疾病進(jìn)展逐漸加重，部分HLH患者早期不會(huì)發(fā)生明顯噬血現(xiàn)象，需反復(fù)骨髓穿刺才可能獲得陽(yáng)性結(jié)果。因此，HLH患者中骨髓病理檢查發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象的差異較大，在52%～100%之間。噬血現(xiàn)象診斷HLH的敏感性為83%，特異性為60%。但眾多學(xué)者認(rèn)為，雖然HLH存在明顯噬血現(xiàn)象，但在其他標(biāo)準(zhǔn)不支持診斷的情況下，噬血現(xiàn)象對(duì)HLH的診斷也缺乏特異性，并非診斷HLH的充分必要條件；而未發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象患者也不應(yīng)延遲HLH治療。膿毒癥患者亦可出現(xiàn)噬血現(xiàn)象，其發(fā)生率與HLH相當(dāng)，約為64%～83%。因此，噬血現(xiàn)象并不能鑒別HLH與膿毒癥。

六、血清鐵蛋白升高

鐵蛋白由活化的巨噬細(xì)胞分泌，是評(píng)估HLH活性和預(yù)后的重要標(biāo)志物之一，也是HLH最具特征性的表現(xiàn)。HLH患者的血清鐵蛋白濃度可達(dá)極高水平，一般高于10 000 ng/ml，有時(shí)甚至超過(guò)100 000 ng/ml[14]。如此高濃度的血清鐵蛋白亦可見(jiàn)于先天性鐵代謝缺陷、肝功能衰竭和系統(tǒng)性少年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎/成人斯蒂爾病。血清鐵蛋白>7 500～10 000 ng/ml診斷HLH的特異性很高，但敏感性有限。因此，即使患者鐵蛋白水平極度升高，也不能確診HLH，而應(yīng)結(jié)合其他診斷標(biāo)準(zhǔn)共同分析。對(duì)于無(wú)鐵代謝缺陷和輸血史的患者，血清鐵蛋白>2 000 ng/ml時(shí)應(yīng)盡快完善HLH診斷標(biāo)準(zhǔn)中的其他指標(biāo)檢測(cè)。雖然鐵蛋白與纖維蛋白原類(lèi)似，也屬于急性期反應(yīng)物，但膿毒癥患者的鐵蛋白水平往往低于HLH患者診斷標(biāo)準(zhǔn)，研究報(bào)道中位數(shù)為432 ng/ml[15]。疑似膿毒癥的患者應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)鐵蛋白水平，若明顯升高需考慮完善HLH診斷，評(píng)估是否合并HLH。

七、NK細(xì)胞活性降低或缺如

NK細(xì)胞活性降低或缺如是HLH的發(fā)病機(jī)制之一。需注意，NK細(xì)胞活性降低是指NK細(xì)胞殺傷靶細(xì)胞的功能降低，不能簡(jiǎn)單以NK細(xì)胞數(shù)量或比例來(lái)替代。兒童HLH患者中約50%～100%滿足這一診斷標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于NK細(xì)胞活性的檢測(cè)方法國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)定，推薦使用熒光細(xì)胞構(gòu)建與流式細(xì)胞技術(shù)相結(jié)合的手段檢測(cè)NK細(xì)胞殺傷活性方法。NK細(xì)胞的功能學(xué)檢查，尤其是脫顆粒功能檢測(cè)(ΔCD107a)將成為診斷HLH的重要手段之一。該試驗(yàn)(閾值<5%)診斷遺傳性脫顆粒障礙的敏感性和特異性分別為96%和88%，僅22%的繼發(fā)性HLH患者為陽(yáng)性[16]。在膿毒癥患者中，96%成人患者和100%新生兒患者存在NK細(xì)胞活性下降(<10%)。研究表明，革蘭陰性菌外膜的組成成分脂多糖能作用于NK細(xì)胞，使其脫顆粒能力下降,因此NK細(xì)胞活性不能作為鑒別HLH和膿毒癥的有效標(biāo)準(zhǔn)。

八、sCD25升高

在自身免疫性疾病、腫瘤(尤其是淋巴組織增殖性疾病)和感染中，sCD25濃度可反映免疫活化程度。sCD25>2 400 IU/ml診斷HLH的特異性為93%，約50%～100%的HLH患者符合這一標(biāo)準(zhǔn)，sCD25濃度中位數(shù)為2 963～21 500 IU/ml。在HLH患者中，sCD25檢測(cè)對(duì)疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估優(yōu)于其他指標(biāo)。另外，sCD25和鐵蛋白的比值升高常見(jiàn)于淋巴瘤相關(guān)HLH，這可能是區(qū)分繼發(fā)性HLH的一項(xiàng)有效指標(biāo)。當(dāng)然，膿毒癥患者的sCD25濃度亦可升高。由于sCD25經(jīng)過(guò)腎臟分解代謝和排泄，急性腎損傷患者的sCD25濃度往往高于4 500 IU/ml，而膿毒癥腎損傷患者的sCD25濃度可高達(dá)15 000 IU/ml。盡管sCD25數(shù)值極高提示HLH可能性更大，但無(wú)法很好鑒別HLH與膿毒癥。此外，sCD25檢測(cè)需在特殊實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，臨床實(shí)用性較低。

九、其他

1.分子診斷：原發(fā)性HLH的診斷基于分子生物學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)，目前已知的HLH相關(guān)基因包括：PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2、Rab27a、LYST、SH2D1A、BIRC4、ITK、AP3β1、MAGT1、CD27等?；驕y(cè)序確定HLH相關(guān)缺陷基因是診斷原發(fā)性HLH的金標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)論兒童還是成人均存在原發(fā)性HLH可能。對(duì)于發(fā)病年齡≤2歲、未找到明確病因和反復(fù)發(fā)作的HLH患者，均應(yīng)行基因測(cè)序。膿毒癥的分子診斷在診斷標(biāo)準(zhǔn)中沒(méi)有提及，對(duì)易誘發(fā)膿毒癥的基因突變分析在臨床實(shí)踐中也沒(méi)有常規(guī)應(yīng)用。

2.細(xì)胞因子分析：由于HLH的很多臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)均可用淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤(rùn)組織器官及高細(xì)胞因子血癥來(lái)解釋?zhuān)虼耍咄繖z測(cè)HLH相關(guān)細(xì)胞因子譜有助于提高診斷HLH的敏感性和特異性。研究表明，干擾素(IFN)-γ、IL-6、IL-10、IL-18對(duì)HLH均有診斷價(jià)值。IFN-γ>75 pg/ml和IL-10>60 pg/ml診斷HLH具有98.9%的敏感性和93%的特異性，而膿毒癥患者中這兩種細(xì)胞因子普遍低于上述閾值[17]。當(dāng)然，細(xì)胞因子譜分析對(duì)于HLH的診斷價(jià)值仍處于研究階段，其在鑒別診斷中的用途尚未明確。

3.免疫表型：T細(xì)胞抗原活化是HLH病理生理的關(guān)鍵部分。體內(nèi)抗原活化人類(lèi)T細(xì)胞可以通過(guò)CD38和HLA-DR的陽(yáng)性表達(dá)進(jìn)行鑒別。有研究表明，CD8+CD38high/HLA-DR+>7%可以鑒別HLH與膿毒癥，敏感性為100%，特異性為89%[18]。

4.其他相關(guān)癥狀：淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞的活化浸潤(rùn)還會(huì)導(dǎo)致HLH患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、淤膽型肝炎、淋巴結(jié)腫大等，但這些臨床表現(xiàn)在膿毒癥相關(guān)器官功能損傷過(guò)程中也會(huì)發(fā)生，不能作為兩種疾病鑒別診斷的依據(jù)。

綜上所述，HLH是一種進(jìn)展迅速的高致死性疾病，延遲治療可能導(dǎo)致死亡率升高，及時(shí)診斷、正確治療是改善患者預(yù)后的重要措施。膿毒癥是導(dǎo)致重癥患者死亡的重要病因，與HLH的治療原則差異很大，早期鑒別診斷至關(guān)重要。目前研究和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)，血細(xì)胞顯著減少、脾腫大、高鐵蛋白血癥、低纖維蛋白原血癥及成人患者存在高甘油三酯血癥是鑒別兩種疾病的重要臨床表現(xiàn)；基因檢測(cè)、細(xì)胞因子譜和免疫表型可能對(duì)疾病的鑒別診斷有協(xié)助作用；而發(fā)熱、噬血現(xiàn)象、NK細(xì)胞活性和sCD25濃度檢測(cè)對(duì)于兩種疾病的鑒別診斷沒(méi)有幫助。相信在不久的將來(lái)，隨著發(fā)病機(jī)制相關(guān)基礎(chǔ)和臨床研究的不斷深入，HLH和膿毒癥的鑒別診斷將更加明晰、推動(dòng)臨床精準(zhǔn)化治療更快發(fā)展。