馬育娟，陳鮮霞（通信作者）

（1青海大學(xué) 青海 西寧 810000）

（2青海省人民醫(yī)院超聲科 青海 西寧 810000）

宮頸癌（cervical cancer,CC）是女性最常見的第二大婦科上皮惡性腫瘤，90%以上患者感染高危型人乳頭瘤病毒（HPV）是主要病因[1]。在婦科腫瘤中其死亡率僅次于乳腺癌，不斷威脅著女性的生命健康。宮頸癌的病理類型主要為鱗狀細(xì)胞癌、腺癌和腺鱗癌，鱗癌約占75%[2]。目前宮頸癌常用的影像學(xué)檢查方法主要包括超聲、磁共振成像、計(jì)算機(jī)斷層掃描和放射性核素掃描。后兩者均存在放射損傷等副作用；磁共振成像操作時間長，費(fèi)用較昂貴，在基層醫(yī)院很難普及；而超聲是一種可重復(fù)性動態(tài)觀察病灶并價格相對低廉無輻射的影像檢查，可廣泛運(yùn)用于基層醫(yī)院。超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography,CEUS）及超聲彈性成像（ultrasound elastography，UE）是近些年發(fā)展起來的并運(yùn)用于宮頸癌診斷及療效評估的新技術(shù)，能準(zhǔn)確反映宮頸的病變情況及病變性質(zhì)，為臨床對宮頸癌的診斷、分期及療效評估提供重要信息。

1 常規(guī)超聲在宮頸癌中的應(yīng)用

超聲作為一種可重復(fù)性動態(tài)觀察病灶的影像常用檢查，相比腹部超聲，陰道超聲可較準(zhǔn)確觀察病灶的大小、形態(tài)、邊界、回聲、血流模式、阻力指數(shù)，并有助于宮頸癌的臨床分期，對中晚期宮頸癌宮旁浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等也可做出相應(yīng)評估，但對微小病灶、形態(tài)未見明顯改變的宮頸病變特異性較低。管玲等[3]通過常規(guī)超聲診斷宮頸癌，結(jié)果與臨床病理診斷符合率為65.38%。Zhang等[4]通過陰道超聲檢查，認(rèn)為結(jié)果與病理結(jié)果符合率為93.5%。薛卉等[5]認(rèn)為陰道彩色多普勒超聲可清楚地觀察宮頸的肥厚程度、形態(tài)大小、病灶內(nèi)部血流信號及周圍組織浸潤情況等。因此，常規(guī)超聲檢查是篩查宮頸癌的首選影像學(xué)檢查技術(shù)。

2 超聲造影在宮頸癌中的應(yīng)用

CEUS是一門近些年發(fā)展起來的基于腔內(nèi)或血管造影的超聲檢查新技術(shù)，能動態(tài)觀察病灶組織的血流灌注全過程。宮頸病灶內(nèi)可見管壁薄，缺乏彈性纖維的大量新生血管，部分存在動靜脈分流，呈低阻高速血流，與周圍正常組織分界清晰，可為臨床診斷宮頸癌提供重要參考依據(jù)。CEUS檢測細(xì)微血管和低流量血流的原理主要是利用微泡的增強(qiáng)后散射、改變聲衰減來提高灰階成像的空間分辨率，實(shí)時反映組織內(nèi)血流灌注信息及組織代謝狀態(tài),對鑒別病灶組織與周圍正常組織有較高的診斷價值[6]。目前常用的造影劑為以六氟化硫氣體為主要成分的第二代純血池造影劑，與常規(guī)造影劑相比，其微泡直徑平均小于8 μm，能清楚顯示腫瘤內(nèi)的血供分布及微循環(huán)情況[7]，同時造影劑由呼吸道排出，不經(jīng)過肝臟及腎臟的代謝，過敏人群少，所提供的信息量大，已廣泛運(yùn)用于乳腺、甲狀腺、肝臟等病變的鑒別診斷與預(yù)后評估[8-9]。

有研究表明，正常宮頸血管分布不如其他臟器豐富，如發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤生長，可見豐富的新生血管分布[10]，CEUS增強(qiáng)模式呈非均勻性、向心性的高增強(qiáng)，定量分析軟件觀察時間－強(qiáng)度曲線（time-intensity curve，TIC）呈“快進(jìn)快出”曲線，動脈期病灶呈高增強(qiáng)，晚期病灶從內(nèi)到外逐漸消退，周邊呈環(huán)狀稍高增強(qiáng)，病灶范圍可清晰顯示[11]。戴晴等[12]通過比較病變造影前后面積，發(fā)現(xiàn)病變范圍較造影前增大，提示超聲造影能反應(yīng)病變組織結(jié)構(gòu)未發(fā)生變化而內(nèi)部血管發(fā)生變化者，對臨床分期提供了重要依據(jù)，同時對宮頸癌的診斷及浸潤范圍的判斷提高了準(zhǔn)確率。有研究者表明宮頸癌病變小、浸潤深度淺，宮頸無明顯形態(tài)學(xué)改變時，CEUS也存在低估的情況[13]。通過繪制時間－強(qiáng)度曲線（TIC），動態(tài)觀察腫瘤內(nèi)造影劑進(jìn)出的全過程，提取相關(guān)參數(shù)如最大信號強(qiáng)度（maximum intensity,IMAX)、峰值強(qiáng)度（peak intensity,PI）、上升時間（rise time,RT)、達(dá)峰時間（time to peak，TTP）,曲線下面積（area under curve，AUC）等，對參數(shù)進(jìn)行定性、定量分析，有助于臨床對宮頸癌分期及療效評估[14]。周海萍等[15]利用CEUS將宮頸癌組織與正常組織的造影參數(shù)進(jìn)行比較，強(qiáng)調(diào)PI、TTP、AUC可能與宮頸癌患者的預(yù)后因素有關(guān)。楊永雁等[16]利用CEUS對宮頸癌患者放化療前后參數(shù)進(jìn)行比較，放化療后IMAX、RT、PI值下降，TTP值上升。因此，CEUS是一種能清晰顯示病灶范圍及浸潤程度，有利于宮頸癌臨床準(zhǔn)確分期的超聲檢查技術(shù)。

3 超聲彈性成像在宮頸癌中的應(yīng)用

超聲彈性成像（UE）是由Ophir等[17]在20世紀(jì)90年代首次提出并由Pesavento等[18]開發(fā)并運(yùn)用于臨床的新興超聲成像技術(shù)，與傳統(tǒng)超聲檢查不同的是它不僅可以通過顏色區(qū)分腫塊性質(zhì)，還可以判斷組織的軟硬程度[19]。目前超聲彈性成像已在肝臟、甲狀腺、乳腺、前列腺等器官廣泛應(yīng)用。限于女性盆腔臟器位置較深等特點(diǎn)，近些年國內(nèi)外研究者主要集中在宮頸病變的診斷及評估方面進(jìn)行探索[20]。

超聲彈性成像是通過控制探頭在感興趣區(qū)（ROI）不施加壓力作勻速“加壓-減壓”式運(yùn)動，使其產(chǎn)生位移、應(yīng)變、速度的改變，然后將影像成像與數(shù)字處理相結(jié)合，對相應(yīng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，將反映組織彈性的應(yīng)變信息轉(zhuǎn)換成實(shí)時的彩色圖像。UE的評價方法主要有半定量彈性評分法、比值法及定量剪切波速度（shear wave velocity,SWV）測量法。當(dāng)組織內(nèi)部發(fā)生應(yīng)變時彈性系數(shù)從小到大相應(yīng)區(qū)域依次會呈現(xiàn)紅色、綠色、藍(lán)色。羅葆明等提出的改良5分法[21]將組織從軟到硬分為1～5分。1分：病灶及周圍組織呈均勻綠色；2分：病灶及周圍組織綠色面積超過90%；3分：病灶及周圍組織呈藍(lán)色及綠色，顏色混雜，且藍(lán)色面積為50%～90%；4分：病灶及周圍組織藍(lán)色面積超過90%；5分：病灶完全呈藍(lán)色。如果得分為1～3分，則認(rèn)為病灶是良性的；如果得分是4～5分，則被認(rèn)為病灶是惡性的。丁莉丹等[22]將彈性評分≥3分作為宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，UE不僅能清晰顯示病灶位置，還有助于鑒別病灶的良惡性。（strain ratio，SR）比值法是通過對實(shí)時圖像中不同顏色的分布比較分析計(jì)算出兩個區(qū)域的彈性應(yīng)變比，應(yīng)變比以3.08為界點(diǎn)，應(yīng)變比大于3.08診斷為惡性，反之為良性。張攀等[23]通過對宮頸癌患者同步放化療前后進(jìn)行彈性成像，發(fā)現(xiàn)隨著治療過程的推進(jìn)，應(yīng)變比較治療前明顯降低，于海容等[24]也通過運(yùn)用彈性比值法對治療前、治療一周、治療結(jié)束的比值進(jìn)行比較，得出治療后完全緩解組和部分緩解組應(yīng)變比均明顯降低。因此，通過持續(xù)動態(tài)監(jiān)測病灶與周圍組織彈性應(yīng)變比能早期評估宮頸癌同步放化療療效。SWV測量法通過實(shí)時準(zhǔn)確監(jiān)測各質(zhì)點(diǎn)的運(yùn)動，計(jì)算處理各個質(zhì)點(diǎn)的傳播速度，較直觀準(zhǔn)確對宮頸癌同步放化療療效進(jìn)行評估與監(jiān)測。伏冰[25]表明部分腫瘤組織內(nèi)見較大液化壞死區(qū)，周圍無正常宮頸組織作為對照，應(yīng)變比會產(chǎn)生較大偏倚，而定量SWV測量法是對比值法和評分法的良好補(bǔ)充。

4 小結(jié)

綜上所述，常規(guī)超聲可以作為臨床篩查宮頸癌的首選影像檢查；超聲彈性成像的彈性評分法、比值法及剪切波速度測量法可宏觀地顯示宮頸癌的硬度信息并對其進(jìn)行半定量和定量分析；超聲造影可微觀反應(yīng)宮頸癌內(nèi)部微循環(huán)灌注情況，能清晰顯示宮頸癌的浸潤范圍；將常規(guī)超聲、超聲造影及超聲彈性成像聯(lián)合應(yīng)用于宮頸癌的診斷及中晚期宮頸癌放化療轉(zhuǎn)歸評估及監(jiān)測，可對臨床醫(yī)生就宮頸癌臨床分期、預(yù)后判斷并及時調(diào)整后期放化療方案獲得更加豐富、準(zhǔn)確的超聲診斷信息；因此，超聲多模態(tài)成像是一種可以廣泛在基層醫(yī)院普及并運(yùn)用于宮頸癌中的影像學(xué)檢查方法。