劉欣靈 吳玉珍 徐煒偉 吳慧敏

1 福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 （福建 福州 350025）

2 解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院放射科 （福建 福州 350025）

內(nèi)容提要： 目的：探討卵巢顆粒細(xì)胞瘤的MRI表現(xiàn)，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)6例卵巢顆粒細(xì)胞瘤患者的臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)其影像表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果：6例均為單側(cè)發(fā)病，類(lèi)圓形，最長(zhǎng)徑6.7～28.2cm，邊界清楚；5例為囊實(shí)性腫塊。其中囊性部分T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，實(shí)性部分在T1WI分別為1例等低信號(hào)、4例等信號(hào)，其中2例腫塊內(nèi)夾雜條絮狀高信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)為主混雜信號(hào)，DWI/ADC示實(shí)性部分明顯擴(kuò)散受限，增強(qiáng)掃描中度強(qiáng)化；1例多房囊性腫塊。結(jié)論：卵巢顆粒細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)多樣，其中囊實(shí)性腫塊表現(xiàn)典型，熟悉本病的臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn)，有助于提高該病的診斷準(zhǔn)確性。

卵巢顆粒細(xì)胞瘤（ovarian granulosa cell tumor，OGCT）屬于性索-間質(zhì)腫瘤中的一種，是臨床上相對(duì)少見(jiàn)的惡性腫瘤，該腫瘤早期手術(shù)切除患者預(yù)后良好，但具有復(fù)發(fā)傾向，且在復(fù)發(fā)患者中病死率占70%[1]。近年來(lái)，影像學(xué)檢查在腫瘤診斷治療及監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)方面起著至關(guān)重要的作用，MRI因具有良好軟組織分辨率，在診斷卵巢腫瘤的準(zhǔn)確性?xún)?yōu)于多普勒超聲及CT增強(qiáng)檢查[2,3]。因此如何通過(guò)磁共振檢查對(duì)OGCT早期準(zhǔn)確診斷和分期對(duì)臨床治療方案的選擇具有重要的指導(dǎo)意義。本文回顧性分析6例經(jīng)病理證實(shí)為OGCT的病例，結(jié)合文獻(xiàn)，總結(jié)其影像學(xué)特征，以提高對(duì)OGCT的診斷及鑒別診斷。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

搜集2019年1月～2022年1月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為OGCT的6例患者臨床資料，年齡49～56歲，平均（52.16±11.78）歲；因腹部包塊就診1例，因腹脹或腹痛就診2例，因異常陰道出血就診3例，術(shù)前常規(guī)腫瘤標(biāo)志物檢查，除1例CA125輕度升高外，其余均正常；按照國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（FIGO）分期，所有病例均屬于Ⅰ期。

1.2 MRI檢查方法及技術(shù)參數(shù)

采用GE Discovery MR750 3.0T磁共振成像儀器，經(jīng)常規(guī)定位后分別進(jìn)行T1WI，T2WI及DWI掃描。掃描序列及參數(shù)設(shè)置：T2WI抑脂矢狀位：TR9205ms，TE95ms，F(xiàn)OV280×280mm2， 層厚4mm， 層間距0.5mm；T2WI抑脂軸位：TR5355ms，TE65ms，F(xiàn)OV380×380mm2， 層厚5mm，層間距0.5mm；T2WI冠狀位：TR3605ms，TE80ms，F(xiàn)OV260×260mm2，層厚4mm，層間距0.5mm；T1WI軸位：TR815ms，TE 10ms，F(xiàn)OV380×380mm2，層厚5mm，層間距0.5mm；DWI軸位：TR2400ms，TE70ms，F(xiàn)OV：380×380mm2，層厚5mm，層間距0.5mm，b值為50、400和800s/mm2。增強(qiáng)掃描采用T1WI LAVA序列行軸位、冠狀位及矢狀位掃描。對(duì)比劑為釓噴替酸葡甲胺注射液（Gd-DTPA），注射方案：經(jīng)肘靜脈，按照0.1mmol/kg、流率2mL/s注射對(duì)比劑。

2.結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn)

6例OGCT均為單側(cè)卵巢發(fā)病，其中左側(cè)4例，右側(cè)2例；腫瘤大小約6.7cm×5.6cm×6.6cm～28.2cm×16.3cm×8.5cm，均呈類(lèi)圓形，邊界清楚。5例為囊實(shí)性腫塊，1例為多房囊性腫塊。

MR表現(xiàn)：5例表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊。囊性部分在T1WI序列上均為低信號(hào)，T2WI均為高信號(hào)。實(shí)性部分在T1WI序列上分別為1例等低信號(hào)、4例等信號(hào)，其中2例腫塊內(nèi)夾雜條絮狀高信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)為主混雜信號(hào)，呈蜂窩狀改變（圖1～4）。DWI（b值800s/mm2）序列上呈高信號(hào)，平均ADC值約為（0.81±0.16）×10-3mm2/s。增強(qiáng)掃描后表現(xiàn)為實(shí)性部分中度強(qiáng)化（圖5～6）。1例表現(xiàn)為囊性腫塊，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)分隔，厚薄不均，囊腔大小不一，T1WI為低信號(hào)，T2WI則為高信號(hào)，多個(gè)囊腔內(nèi)見(jiàn)分層現(xiàn)象，下部T1WI稍高信號(hào)，T2WI低信號(hào)，增強(qiáng)掃描后囊壁及分隔明顯強(qiáng)化（圖7～9）。6例OGCT中有3例表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜不同程度增厚，1例既往子宮術(shù)后缺如，無(wú)法觀察，1例合并盆腔少量積液，所有病例均未見(jiàn)明顯腹盆腔腫大淋巴結(jié)。

圖1-4. 女，49歲，左側(cè)OGCT 圖1-2軸位及矢狀位T2WI示腫塊混雜高信號(hào)，為典型蜂窩征象；圖3-4 DWI及ADC示實(shí)性成分明顯擴(kuò)散受限

圖5-6. 女，52歲，右側(cè)OGCT 圖5軸位T1WI示腫塊內(nèi)少許高信號(hào)，提示出血（白箭頭）；圖6軸位T1WI增強(qiáng)示腫塊中度強(qiáng)化，弱于子宮肌層強(qiáng)化

圖7-9. 女，56歲，左側(cè)OGCT 圖7-8分別為T(mén)1WI、T2WI，腫塊呈多房囊性，實(shí)性分隔厚薄不均，部分囊腔見(jiàn)分層，形成液液平面（白箭頭），提示出血；圖9軸位T1WI增強(qiáng)示腫塊分隔及囊壁明顯強(qiáng)化

2.2 手術(shù)及病理結(jié)果

所有病例行子宮及雙附件切除術(shù)或單、雙側(cè)附件切除術(shù)后。6例OGCT患者中，均為單側(cè)，最大徑線(xiàn)為7.0～28.0cm，呈類(lèi)圓形，見(jiàn)包膜結(jié)構(gòu)，表面光整；切面觀察5例呈囊實(shí)性，質(zhì)地稍軟，實(shí)性部分呈灰黃色，其間夾雜多發(fā)形態(tài)各異的囊腔，且多個(gè)囊內(nèi)見(jiàn)暗紅色粘稠液體或血凝塊。1例呈囊性，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)厚薄不均分隔，無(wú)壁結(jié)節(jié)或乳頭狀實(shí)性結(jié)構(gòu)，部分囊腔內(nèi)見(jiàn)暗紅色液體流出。鏡下6例OGCT均見(jiàn)典型的Call-Exner小體，核淡染。免疫組化：Vim、Inhibin- 、S-100、CD99均為陽(yáng)性，Ki-67不同程度表達(dá)，CK、EMA、Syn、CgA均為陰性。最終診斷為成人型卵巢顆粒細(xì)胞瘤。2例子宮內(nèi)膜呈增生性改變，1例為子宮內(nèi)膜癌。

3.討論

3.1 臨床特征概述

OGCT臨床少見(jiàn)，發(fā)病率低，占所有卵巢腫瘤的比例不足5%，約占卵巢性索間質(zhì)腫瘤的70%。按其臨床特征和病理分為成人型顆粒細(xì)胞瘤和幼年型顆粒細(xì)胞瘤，以成人型多見(jiàn)，好發(fā)年齡50～55歲[4]。本組病例與既往報(bào)道一致。與上皮性卵巢腫瘤類(lèi)似，OGCT臨床表現(xiàn)有腹痛腹脹或腹部包塊，無(wú)明顯特異性，但部分患者可分泌高雌激素，呈現(xiàn)功能性腫瘤，在不同年齡階段可有不同表現(xiàn)，以絕經(jīng)后異常陰道流血更常見(jiàn)。本組中有3例表現(xiàn)為此癥狀，與既往報(bào)道相符[5]。文獻(xiàn)報(bào)道[1-4,5]OGCT常見(jiàn)于早期患者，大部分為Ⅰ期，占71%，Ⅲ-Ⅳ期少見(jiàn)，具有早期手術(shù)切除預(yù)后好，晚期復(fù)發(fā)特點(diǎn)。本組6例均為FIGO Ⅰ期，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。目前臨床上CA125檢查已廣泛用于卵巢腫瘤的診斷，Michalak M研究報(bào)道，CA125水平與OGCT無(wú)明顯關(guān)聯(lián)[6]。本研究中有1例CA125水平輕微升高，推測(cè)為腹腔少量積液刺激間皮細(xì)胞產(chǎn)生CA125，經(jīng)腹膜吸收后導(dǎo)致。

3.2 OGCT的MRI表現(xiàn)

國(guó)內(nèi)有學(xué)者[7]認(rèn)為成人型和幼年型顆粒細(xì)胞瘤在MRI表現(xiàn)上無(wú)明顯區(qū)別，筆者根據(jù)既往研究報(bào)道[8-10]，總結(jié)OGCT影像學(xué)特點(diǎn)如下：①單側(cè)多見(jiàn)，形態(tài)規(guī)則，呈卵圓形或淺分葉狀，境界清晰，本組6例符合文獻(xiàn)報(bào)道；②多數(shù)腫瘤體積較大，常＞10cm，但臨床實(shí)際觀察中其跨度較大，可以從3～24cm不等，且腫瘤的大小與囊實(shí)性構(gòu)成比及血供相關(guān)，結(jié)合病理觀察多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，腫瘤早期較小時(shí)為實(shí)性，后期因不斷液化壞死，導(dǎo)致腫瘤體積逐漸增大[5]。本組病例腫塊大小與文獻(xiàn)報(bào)道一致，其中有一例最長(zhǎng)徑甚至達(dá)28cm；③腫瘤多為囊實(shí)性腫塊或?qū)嵭阅[塊內(nèi)夾雜多發(fā)小囊變，類(lèi)似蜂窩狀改變，完全囊性或?qū)嵭院币?jiàn)。其中囊性腫塊可表現(xiàn)為單房或多發(fā)實(shí)性組織分隔而成多房結(jié)構(gòu)，房的大小不等，分隔常厚薄不一，囊壁內(nèi)外無(wú)明顯壁結(jié)節(jié)或乳頭狀實(shí)性結(jié)構(gòu)突起。本組有1例為多房囊性腫塊，其余5例為囊實(shí)性腫塊，與Ko SF等報(bào)道一致[11]；④腫瘤信號(hào)強(qiáng)度：囊性部分T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，有時(shí)病灶內(nèi)夾雜T1WI高信號(hào)，T2WI低信號(hào)，呈現(xiàn)分層現(xiàn)象，提示為出血。實(shí)性部分表現(xiàn)為T(mén)1WI等或稍低信號(hào)，T2WI為混雜高信號(hào)，DWI/ADC示實(shí)性成分明顯擴(kuò)散受限，本組ADC值（0.81±0.16）×10-3mm2/s，目前有關(guān)該類(lèi)腫瘤的ADC值研究不多，且樣本量小，有待進(jìn)一步研究[12]。增強(qiáng)掃描實(shí)性成分中度或明顯強(qiáng)化；⑤其他征象：OGCT可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，腹膜及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，本組病例均未見(jiàn)上述征象，可能與本組病例發(fā)現(xiàn)較早，均處于FIGO Ⅰ期有關(guān)。另外由于該類(lèi)腫瘤為功能性腫瘤，其所分泌的雌激素，?？蓪?dǎo)致子宮內(nèi)膜增厚，在MRI上亦可以清晰顯示，本組中2例為子宮內(nèi)膜增生，1例子宮內(nèi)膜癌。

3.3 鑒別診斷

OGCT影像表現(xiàn)多樣，不同表現(xiàn)類(lèi)型需與不同疾病鑒別：①囊性為主的OGCT主要需與卵巢囊腺癌鑒別，二者在影像上表現(xiàn)重疊較多，鑒別困難。筆者通過(guò)觀察認(rèn)為后者在單房或多房腫塊內(nèi)更常見(jiàn)實(shí)性囊壁結(jié)節(jié)，且腫塊邊界模糊[13,14]，而前者邊界大部分清晰，囊內(nèi)常見(jiàn)出血，結(jié)合部分患者高雌激素表現(xiàn)，有助于前者診斷；②當(dāng)OGCT表現(xiàn)為囊實(shí)性或?qū)嵭阅[塊伴多發(fā)囊變時(shí)，影像征象相對(duì)典型，術(shù)前診斷準(zhǔn)確性高，但有時(shí)仍需與其他卵巢性索間質(zhì)腫瘤如纖維瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤相鑒別。少數(shù)纖維瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤因囊變或富含卵泡膜細(xì)胞在常規(guī)T1WI、T2WI及增強(qiáng)圖像上容易與OGCT混淆，但纖維瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤體積較OGCT小，平均ADC值更高，常伴發(fā)腹盆腔積液[15]；③實(shí)性為主OGCT尚需與子宮闊韌帶肌瘤及卵巢癌相鑒別，子宮闊韌帶肌瘤T2WI呈低信號(hào)，雙側(cè)卵巢正常顯示，增強(qiáng)掃描多數(shù)可見(jiàn)流空供血血管的特點(diǎn)有利于鑒別。而卵巢癌表現(xiàn)為實(shí)性腫塊時(shí)其形態(tài)常不規(guī)則，DWI明顯高信號(hào)，常伴腹膜轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹盆腔大量積液多見(jiàn)，CA125值明顯升高為兩者主要鑒別要點(diǎn)。

綜上所述，OGCT以囊實(shí)性腫塊最常見(jiàn)，MRI圖像上有一定的特征性表現(xiàn)，臨床實(shí)踐中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)囊性及實(shí)性為主要表現(xiàn)的OGCT認(rèn)識(shí)，診斷時(shí)需認(rèn)真分析T2WI圖像和功能成像特點(diǎn)并結(jié)合增強(qiáng)及臨床是否有高雌激素表現(xiàn)，避免誤診。