牛欣榮 郭詠珺 張浩 天津河?xùn)|天鐵醫(yī)院婦產(chǎn)科 （河北 邯鄲 056404）

內(nèi)容提要： 目的：探討剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠孕婦實(shí)施彩色多普勒超聲檢查的臨床診斷價(jià)值及診斷效果。方法：遴選時(shí)段2019年12月～2021年10月內(nèi)80例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠孕婦，所有孕婦均接受經(jīng)陰道超聲、經(jīng)腹部超聲檢查，分析診斷結(jié)果，并評(píng)估分型診斷價(jià)值。結(jié)果：陰道超聲對(duì)瘢痕子宮妊娠孕婦診斷準(zhǔn)確率97.50%明顯高于腹部超聲診斷準(zhǔn)確率88.75%（P＜0.05）；超聲診斷分型情況：陰道超聲邊緣型、部分型、完全型各檢出44例、24例、10例；腹部超聲各檢出40例、22例、9例。且治療后動(dòng)脈血流阻力指數(shù)、子宮前壁肌層厚度高于治療前（P＜0.05），治療后病灶徑寬、病灶徑長(zhǎng)變化不明顯（P＞0.05）。結(jié)論：對(duì)剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠孕婦實(shí)施彩色多普勒超聲檢查，可得到理想的診斷效果，診斷準(zhǔn)確率高，從而為臨床治療方案制定提供可靠、精準(zhǔn)指導(dǎo)，同時(shí)有利于準(zhǔn)確判定孕婦治療效果。

剖宮產(chǎn)術(shù)作為臨床產(chǎn)科常用分娩方式的一種，可以有效處理分娩難產(chǎn)、嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥等問(wèn)題，為孕產(chǎn)婦及胎兒生命健康提供有效保障。近年來(lái)，隨著我國(guó)二胎婦女政策的開(kāi)放，以及剖宮產(chǎn)技術(shù)的逐步完善及成熟，臨床瘢痕子宮妊娠率明顯提高。剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠屬于常見(jiàn)異位妊娠類(lèi)型之一，是指受精卵于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位著床發(fā)育成為胚胎。瘢痕子宮妊娠孕婦多數(shù)會(huì)發(fā)生流產(chǎn)，或隨著孕囊發(fā)育，瘢痕部位絨毛會(huì)向子宮肌層滲透，或者能夠直接穿過(guò)子宮，導(dǎo)致子宮破裂出血，危及生命，且在清宮時(shí)有較高概率發(fā)生大出血[1]。因此，對(duì)剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠孕婦及早診斷具有重要的臨床意義。彩色多普勒超聲是臨床診斷瘢痕子宮妊娠的常用影像學(xué)技術(shù)，具有操作便捷、無(wú)創(chuàng)、快速等明顯優(yōu)勢(shì)，其在檢查中能夠?qū)ψ訉m形態(tài)、瘢痕位置、孕囊著床情況等予以直觀反映，從而為疾病診斷、分型、治療提供有效參考[2]。本次研究取2019年12月～2021年10月時(shí)段內(nèi)80例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠孕婦為樣本對(duì)象，對(duì)彩色多普勒超聲臨床診斷價(jià)值進(jìn)行著重評(píng)估，總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

遴選時(shí)段2019年12月～2021年10月內(nèi)80例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠孕婦，所有孕婦均實(shí)施經(jīng)陰道超聲、經(jīng)腹部超聲檢查?；€資料：年齡24～36歲，平均（28.36±1.22）歲；停經(jīng)時(shí)間42～62d，平均（52.63±3.25）d；距離上次手術(shù)時(shí)間（4.62±1.21）年；孕次2～6次，平均（2.54±0.36）次；產(chǎn)次1～5次，平均（1.63±0.52）次；病理分型：邊緣型45例、部分型24例、完全型11例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入孕婦均有明確的剖宮產(chǎn)史；②通過(guò)臨床診斷檢查確定為妊娠，在子宮瘢痕部位，且存在陰道不規(guī)則出血、停經(jīng)、腹痛等伴隨癥狀；③孕婦檢查尿 -人絨毛膜促性腺激素結(jié)果為陽(yáng)性；④孕婦在婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮峽部膨大，但宮頸長(zhǎng)度、形態(tài)處于正常狀態(tài)；⑤此次研究?jī)?nèi)容及所涉風(fēng)險(xiǎn)性患者及家屬均充分知曉，并取得配合；⑥此研究已獲取醫(yī)院倫理委員會(huì)核準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血機(jī)制不正常；②肝腎功能?chē)?yán)重?fù)p傷；③存在意識(shí)缺陷、精神障礙等問(wèn)題；④存在既往其他盆腔手術(shù)史；⑤伴有嚴(yán)重心腦血管疾?。虎藁加袊?yán)重妊娠并發(fā)癥；⑦雙胎孕婦；⑧臨床資料不真實(shí)、不可靠，研究中途缺席。

1.2 方法

80例孕婦均接受經(jīng)陰道超聲、經(jīng)腹部超聲檢查，選擇超聲儀器為飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀（型號(hào)：EPIQ5，產(chǎn)地：美國(guó)）。

腹部超聲：探頭頻率3.5MHz，禁食6h，提前飲用大量水，保持膀胱充盈狀態(tài)。選擇仰臥位，探頭涂抹耦合劑，探頭與腹壁緊貼置于下腹部恥骨聯(lián)合部位，進(jìn)行橫切面、斜切面、縱切面等扇形掃描，獲取最佳圖像，明確子宮、盆腔等位置，觀察子宮形態(tài)、大小、瘢痕妊娠病灶著床部位、形態(tài)、大小、是否存在胚囊、血流信號(hào)、胚芽原始心管搏動(dòng)、孕囊周邊肌層厚度等，詳細(xì)記錄各數(shù)據(jù)。

陰道超聲：調(diào)節(jié)超聲探頭頻5.0～9.0MHz，膀胱完全排空，外陰常規(guī)清潔消毒，取膀胱截石位，使用軟枕適當(dāng)墊高臀部，會(huì)陰部充分顯露，探頭套一次性無(wú)菌避孕套，排盡空氣，涂抹耦合劑，探頭緊貼宮頸緩慢置入陰道壁，通過(guò)探頭位置改變進(jìn)行多切面、多角度掃描，確定動(dòng)作輕柔，以免損傷患者陰道。觀察子宮、卵巢大小、具體位置、內(nèi)部回聲等情況，對(duì)子宮瘢痕位置進(jìn)行判斷，觀察妊娠組織大小、形態(tài)、血流信號(hào)等，確定組織與宮腔、剖宮產(chǎn)瘢痕及宮頸管的關(guān)系。測(cè)量子宮前壁厚度，評(píng)估子宮破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)超聲圖像進(jìn)行分型：Ⅰ型（邊緣型：孕囊邊緣在子宮瘢痕邊緣處）：孕囊大?。ㄗ畲髲骄€）≤25mm，剩余肌層厚度＞3mm，孕囊周?chē)髑闆r為點(diǎn)狀，剖宮產(chǎn)次數(shù)1次；Ⅱ型（部分型：孕囊部分著床于子宮瘢痕處）：孕囊大?。ㄗ畲髲骄€）＞25mm，剩余肌層厚度1～3mm，孕囊周?chē)髑闆r為點(diǎn)狀或條狀，剖宮產(chǎn)次數(shù)2次；Ⅲ型（完全型：孕囊完全著床于子宮瘢痕處，并向膀胱外凸出）：孕囊大?。ㄗ畲髲骄€）＞25mm，剩余肌層厚度＜1mm，孕囊周?chē)髫S富，剖宮產(chǎn)次數(shù)3次。

①通過(guò)觀察孕婦妊娠囊和團(tuán)塊情況，對(duì)陰道超聲和腹部超聲檢查的診斷準(zhǔn)確率進(jìn)行比較；②不同超聲分型（完全型、部分型、邊緣型）的診斷檢出情況比較；③對(duì)孕婦治療前后的動(dòng)脈血流阻力指數(shù)、子宮前壁肌層厚度、病灶徑寬、病灶徑長(zhǎng)進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n、%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 不同彩超檢查診斷準(zhǔn)確率

陰道超聲診斷準(zhǔn)確率為97.50%，誤診2例，無(wú)漏診；腹部超聲診斷準(zhǔn)確率為88.75%，誤診6例，漏診3例；經(jīng)統(tǒng)計(jì)：陰道超聲對(duì)瘢痕子宮妊娠的診斷準(zhǔn)確率明顯高于腹部超聲診斷準(zhǔn)確率（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1. 不同彩超檢查診斷準(zhǔn)確率(n=80,n)

2.2 妊娠囊分型比較

超聲診斷分型情況：陰道超聲邊緣型、部分型、完全型各檢出44例、24例、10例；腹部超聲各檢出40例、22例、9例。詳見(jiàn)表2。

表2. 妊娠囊分型比較率(n=80,n/%)

2.3 治療前后動(dòng)脈血流阻力指數(shù)、子宮前壁肌層厚度、病灶變化比較

治療后動(dòng)脈血流阻力指數(shù)、子宮前壁肌層厚度高于治療前（P＜0.05），治療后病灶徑寬、病灶徑長(zhǎng)變化不明顯（P＞0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3. 治療前后動(dòng)脈血流阻力指數(shù)、子宮前壁肌層厚度、病灶變化比較(n=80,±s)

表3. 治療前后動(dòng)脈血流阻力指數(shù)、子宮前壁肌層厚度、病灶變化比較(n=80,±s)

組別 動(dòng)脈血流阻力指數(shù) 子宮前壁肌層厚度(cm) 病灶徑寬(cm) 病灶徑長(zhǎng)(cm)治療前 0.48±0.11 4.12±1.13 2.24±1.08 3.18±1.24治療后 0.69±0.18 7.32±1.68 2.17±1.06 3.04±1.17 t 8.903 14.136 0.413 0.734 P 0.000 0.000 0.679 0.463

3.討論

目前，臨床對(duì)剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠具體發(fā)病原因尚無(wú)明確定論，但普遍認(rèn)為與以下因素有關(guān)：①剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮下段峽部?jī)?nèi)膜及肌層損傷，子宮切口無(wú)法及時(shí)愈合，而子宮峽部位下肌層組織少，剖宮產(chǎn)術(shù)后缺少內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜，胚胎在此處著床后，滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層[4]。②可能是宮腔炎癥引起瘢痕處微小裂孔，導(dǎo)致胚胎在瘢痕處著床，而絨毛組織從裂孔或受損子宮內(nèi)膜向子宮肌層侵入。③子宮下段肌層較薄弱，有豐富的血供，繼續(xù)妊娠發(fā)生胚胎植入、子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)極高。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[5]，剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位有60%位于子宮下段，從黏膜層過(guò)渡到漿膜層，子宮瘢痕處為細(xì)胞滋養(yǎng)層提供低氧環(huán)境，促使其增殖或侵入。

在瘢痕子宮妊娠臨床診斷中，彩色多普勒超聲發(fā)展較為成熟，通過(guò)檢查診斷，可清晰直觀顯示盆腔內(nèi)子宮形態(tài)、附件組織、子宮內(nèi)孕囊周邊血流量、子宮肌壁厚度等情況，從而為疾病診斷及分型提供有效參考。其次，彩色多普勒超聲成像較清晰，在診斷同時(shí)能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)治療結(jié)果，且該檢查方式安全性高、無(wú)侵入性，不會(huì)對(duì)患者造成實(shí)質(zhì)性損傷，價(jià)格較低，具有可重復(fù)性，故在臨床應(yīng)用較為廣泛[6]。彩色多普勒超聲作為首選影像學(xué)技術(shù)，有兩種類(lèi)型腹部超聲與經(jīng)陰道超聲，兩種技術(shù)各具優(yōu)勢(shì)及缺陷：①腹部超聲需在膀胱充盈狀態(tài)下進(jìn)行，能夠觀測(cè)子宮全貌以及妊娠物與膀胱間關(guān)系，并清晰反映出較大妊娠物為外生型還是團(tuán)塊型，全面觀察盆腔狀況。但腹部超聲存在大界面反射問(wèn)題，對(duì)聲像圖進(jìn)場(chǎng)回聲清晰度造成影響，在一定程度上可將膀胱與疤痕間肌壁厚度掩蓋。此外，腹部超聲還會(huì)受到腸氣、膀胱充盈效果、腹部脂肪等影響，如果包塊較大或較高時(shí)，漏診率很高。②陰道超聲具有較高的探頭分辨率，檢查時(shí)省略了膀胱充盈步驟，且圖像不受腸道氣體、腹壁脂肪、肥胖等干擾，能夠清晰直觀的觀察宮腔內(nèi)孕囊情況、瘢痕部位、包塊情況，并有效判定子宮下段切口瘢痕與孕囊間的關(guān)系，且還能夠準(zhǔn)確測(cè)量子宮瘢痕部位肌壁厚度，并有效利用多普勒血流成像技術(shù)對(duì)孕囊及周?chē)M織間血流情況予以評(píng)估判定，因此具有較高的診斷準(zhǔn)確率[7]。但需注意，但陰道超聲探頭分辨率高，在一定程度上會(huì)影響探測(cè)深度，如果探頭頻率過(guò)大會(huì)縮小聚焦區(qū)距離，遠(yuǎn)場(chǎng)顯示效果不佳[8]。本次研究結(jié)果：陰道超聲對(duì)瘢痕子宮妊娠孕婦診斷準(zhǔn)確率97.50%明顯高于腹部超聲診斷準(zhǔn)確率88.75%（P＜0.05）；超聲診斷分型情況：陰道超聲邊緣型、部分型、完全型各檢出44例、24例、10例；腹部超聲各檢出40例、22例、9例。且治療后動(dòng)脈血流阻力指數(shù)、子宮前壁肌層厚度高于治療前（P＜0.05），治療后病灶徑寬、病灶徑長(zhǎng)變化不明顯（P＞0.05）。從中可見(jiàn)，彩色多普勒超聲對(duì)剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠孕婦臨床診斷、分型判定具有顯著價(jià)值，利用超聲圖像能夠清晰直觀了解子宮形態(tài)、周?chē)郊M織、子宮孕囊周邊血流量、子宮肌壁厚度等情況[9]。從而給予患者綜合性判定及分型，為治療方案制定提供可行的參考，同時(shí)彩超技術(shù)無(wú)創(chuàng)傷性，準(zhǔn)確率高、費(fèi)用相對(duì)低，可重復(fù)。