陳炯 林喬堃 王鴻程 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 （福建 福州 350001）

內(nèi)容提要： 目的：探討使用25G穿刺針進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢能否滿足細(xì)胞學(xué)檢查要求，以及穿刺針型號對甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢標(biāo)本滿意度的影響。方法：選取2019年10月1日～10月30日福建省第二人民醫(yī)院收治的10例術(shù)后病理確診為甲狀腺乳頭狀癌患者為研究對象。切取甲狀腺標(biāo)本中癌結(jié)節(jié)的最大切面，分別于新鮮切除時(shí)及脫水后測量橫徑和縱徑，計(jì)算癌結(jié)節(jié)的皺縮率，后制成病理切片，通過數(shù)碼顯微鏡于癌結(jié)節(jié)內(nèi)隨機(jī)截取圖片，每份標(biāo)本截取10張，直徑取250μm，共100張，計(jì)算每張圖片的癌細(xì)胞數(shù)，最后再根據(jù)皺縮率計(jì)算出人體組織中直徑250μm截面內(nèi)癌細(xì)胞數(shù)。結(jié)果：在人體組織中直徑250μm截面內(nèi)癌細(xì)胞數(shù)為111～282個，平均211個。結(jié)節(jié)直徑為2mm時(shí)，理想狀態(tài)下一針?biāo)〉玫陌┘?xì)胞數(shù)目為10550個，最低5550個。結(jié)論：理想狀態(tài)下，25G穿刺針進(jìn)行超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢所取得的細(xì)胞數(shù)完全能夠滿足細(xì)胞學(xué)病理診斷要求。使用25G穿刺針可提高甲狀腺穿刺活檢標(biāo)本滿意度。

目前，超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢（Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration Biopsy，US-FNAB）已成為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性常用的方法，具有風(fēng)險(xiǎn)小、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中廣泛應(yīng)用。但超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查也有一定局限性，標(biāo)本不滿意是其主要局限之一。即使在超聲引導(dǎo)下，仍有0.1%～33.6%的細(xì)針穿刺標(biāo)本不能給出明確診斷。而首次細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查診斷不滿意時(shí)，再次行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷仍然有9.9%～47.8%不能獲得診斷性結(jié)果[1]。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查診斷不滿意，可能會影響臨床醫(yī)生對疾病的判斷，最終導(dǎo)致患者錯失最佳治療時(shí)機(jī)。若二次穿刺活檢仍是無法診斷，患者需要持續(xù)隨訪或是接受診斷性手術(shù)。因此，為了減少對甲狀腺結(jié)節(jié)的漏診、誤診而產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，本研究旨在使用25G穿刺針進(jìn)行超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢所取得的細(xì)胞數(shù)能否滿足細(xì)胞學(xué)病理診斷要求，以及穿刺針型號對甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢標(biāo)本滿意度的影響，從而選擇最佳的穿刺方案。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年10月1日～10月30日福建省第二人民醫(yī)院收治的10例術(shù)后病理確診為甲狀腺乳頭狀癌患者為研究對象。其中，男性2例，女性8例，年齡20～52歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：常規(guī)超聲檢查診斷甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)為可疑惡性，術(shù)前均行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢，細(xì)胞學(xué)診斷考慮為甲狀腺乳頭狀癌，行手術(shù)切除并進(jìn)行常規(guī)大體標(biāo)本病理學(xué)檢查，經(jīng)術(shù)后病理確診為甲狀腺乳頭狀癌。

1.2 方法

于新鮮切除的甲狀腺標(biāo)本中選取結(jié)節(jié)的最大切面，測量橫徑和縱徑，后將標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)脫水，于脫水后再次測量，計(jì)算結(jié)節(jié)的皺縮率。結(jié)節(jié)的皺縮率=1-（測量后橫徑×測量后縱徑）/（測量前橫徑×測量前縱徑）×100%。將結(jié)節(jié)進(jìn)行包埋、切片，厚度取3.5μm，使用蘇木素進(jìn)行常規(guī)染色制片，通過數(shù)碼顯微鏡于癌結(jié)節(jié)內(nèi)隨機(jī)截取圖片，每份標(biāo)本截取10張，直徑取250μm，共100張，計(jì)算每張圖片的癌細(xì)胞數(shù)（圖1）。

圖1. 顯微鏡下截取圖片范圍均在乳頭狀癌結(jié)節(jié)內(nèi)：圈直徑250μm

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)算各個標(biāo)本所截取圖片的細(xì)胞數(shù)，統(tǒng)計(jì)各個標(biāo)本的均值，此時(shí)得出的均值為病理切片下250μm直徑的平均細(xì)胞數(shù)，考慮甲狀腺乳頭狀癌結(jié)節(jié)病理切片與活體人體組織間存在皺縮情況，病理切片下的細(xì)胞由于脫水后更加密集，此時(shí)需加入一定比率的水進(jìn)行稀釋。因此活體人體組織細(xì)胞數(shù)=病理切片細(xì)胞數(shù)×（1-結(jié)節(jié)的皺縮率）。通過計(jì)算得出在活體中甲狀腺乳頭狀癌結(jié)節(jié)250μm直徑的截面內(nèi)囊括的癌細(xì)胞數(shù)及平均值。

2.結(jié)果

在活體中甲狀腺乳頭狀癌結(jié)節(jié)250μm直徑的截面內(nèi)，囊括的癌細(xì)胞數(shù)為111～282個，平均211個（表1）。通過研究，初步得出了在25G穿刺針截面下囊括的甲狀腺乳頭狀癌細(xì)胞數(shù)。因細(xì)胞是立體的，此時(shí)需知曉細(xì)胞的直徑作為高度。有研究表明，甲狀腺濾泡細(xì)胞核與紅細(xì)胞大小相似，直徑為7～10μm，甲狀腺乳頭狀癌的細(xì)胞較濾泡細(xì)胞稍大，若以濾泡細(xì)胞核最大徑的2倍，即20μm作為參照，足以囊括大部分甲狀腺乳頭狀癌細(xì)胞大小[2]。穿刺的理想狀態(tài)是穿刺針沿結(jié)節(jié)最大徑進(jìn)針，穿刺針針管內(nèi)全部為結(jié)節(jié)細(xì)胞，沒有血細(xì)胞、非結(jié)節(jié)細(xì)胞及血液的干擾。因此，假設(shè)以40μm為高度（圖2），可得出以下結(jié)論：使用25G穿刺針進(jìn)行甲狀腺穿刺活檢，理想狀態(tài)下一針?biāo)〉玫陌┘?xì)胞數(shù)目與結(jié)節(jié)最大徑有關(guān)。結(jié)節(jié)最大徑為2mm時(shí)，理想狀態(tài)下一針?biāo)〉玫陌┘?xì)胞數(shù)目為10550個，最低5550個；3mm為15825個，最低8325個；4mm為21100個，最低11100個。

圖2. 理想狀態(tài)下25G針截面與甲狀腺癌細(xì)胞大小示意圖

3.討論

理想狀態(tài)下，25G穿刺針進(jìn)行超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢所取得的細(xì)胞數(shù)完全能夠滿足細(xì)胞學(xué)病理診斷要求。甲狀腺穿刺活檢使用25G穿刺針不僅能減少穿刺過程中對組織的損傷，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，還能使穿刺過程更為順暢，達(dá)到穿刺針對病灶部位的有效穿刺目的，尤其對微小癌灶的穿刺有重要意義，從而提高標(biāo)本滿意度。

表1. 入組病例情況表

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上經(jīng)常遇見的問題，其人群檢出率可達(dá)19%～67%，其中，5%～10%為惡性[3]。對于甲狀腺結(jié)節(jié)的處理，關(guān)鍵是如何篩查出惡性結(jié)節(jié)的患者。超聲引導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，可鑒別結(jié)節(jié)的良惡性，為制定個體化手術(shù)方案提供依據(jù)，可減少不必要的甲狀腺切除手術(shù)。但甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺標(biāo)本不滿意是US—FNAB的主要局限性之一，為了提高甲狀腺乳頭狀癌的檢出率，并更加高效地指導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)診療工作，本研究深入研究使用25G穿刺針進(jìn)行超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢所取得的細(xì)胞數(shù)能否滿足細(xì)胞學(xué)病理診斷要求，以及穿刺針型號對甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢標(biāo)本滿意度的影響。

FNAB的原理是利用細(xì)針對甲狀腺病灶部位進(jìn)行穿刺活檢，獲取細(xì)胞成分，然后通過細(xì)胞學(xué)診斷判斷病灶性質(zhì)[4]。FNAB技術(shù)的成功開展首先需要獲取合格的穿刺標(biāo)本，滿足細(xì)胞學(xué)診斷合格標(biāo)本要求有足夠多細(xì)胞。依據(jù)Bethesda標(biāo)準(zhǔn)，滿意標(biāo)本為涂片中可見至少6個濾泡細(xì)胞團(tuán)，每團(tuán)有10個以上濾泡上皮細(xì)胞[5]。有研究表明，在液基標(biāo)本中，濾泡細(xì)胞總數(shù)比細(xì)胞簇的最少數(shù)量更重要，當(dāng)細(xì)胞總數(shù)量為180～320個時(shí)，診斷準(zhǔn)確性可達(dá)到80%[6]。本研究發(fā)現(xiàn)使用25G穿刺針進(jìn)行甲狀腺穿刺活檢，結(jié)節(jié)最大徑為2mm時(shí)，理想狀態(tài)下一針?biāo)〉玫陌┘?xì)胞數(shù)目最低為5550個，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過滿意標(biāo)本要求細(xì)胞總數(shù)量。因此得出結(jié)論，在理想狀態(tài)下使用25G穿刺針進(jìn)行超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢所取得的細(xì)胞數(shù)完全能夠滿足細(xì)胞學(xué)病理診斷要求。

FNAB一般采用20～27G細(xì)針，對于用何種規(guī)格的針型進(jìn)行US-FNAB尚未有指南給出有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的建議。一般來說粗針徑獲取細(xì)胞能力強(qiáng)，但損傷大，易出血，血液可能沖走或稀釋細(xì)胞。細(xì)針徑損傷小，出血少，標(biāo)本受血液干擾少，但針徑越細(xì)獲取細(xì)胞能力越弱。根據(jù)本研究結(jié)果，使用25G穿刺針理想狀態(tài)下一針?biāo)〉玫陌┘?xì)胞數(shù)目遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過滿意標(biāo)本要求細(xì)胞總數(shù)量。25G針內(nèi)徑260μm，27G針內(nèi)徑190μm，兩者相差不大，因此使用27G穿刺針也完全能獲取滿意標(biāo)本要求。但為提高穿刺取材成功率，要求針尖對病灶多角度、多位點(diǎn)穿刺，快速穿刺，保證每次操作針尖都對病灶最大距離切割[4]。而27G針針體軟，操作過程中無法對病灶有效切割，不利于結(jié)節(jié)位置固定，穿刺針易偏離穿刺針道，無法在微小癌灶內(nèi)取得更多細(xì)胞，降低穿刺取材成功率。因此本研究認(rèn)為，甲狀腺穿刺活檢使用25G穿刺針不僅能減少穿刺過程中對組織的損傷，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，還能使穿刺過程更為順暢，達(dá)到穿刺針對病灶部位的有效穿刺目的，尤其對微小癌灶的穿刺有重要意義。

甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢標(biāo)本滿意度，除了與穿刺針型號有關(guān)，還與操作者經(jīng)驗(yàn)，結(jié)節(jié)大小、血供、位置等因素有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，操作熟練組通過對不同性質(zhì)的結(jié)節(jié)選用合適的穿刺針，并現(xiàn)場評估涂片質(zhì)量及時(shí)調(diào)整穿刺次數(shù)，使標(biāo)本滿意率明顯提高[7]。＜5mm的結(jié)節(jié)、位置深的結(jié)節(jié)，由于定位困難，需反復(fù)調(diào)整針頭定位，易導(dǎo)致甲狀腺組織出血，往往還沒穿刺進(jìn)結(jié)節(jié)中針頭已被血液充滿，標(biāo)本中僅有血細(xì)胞而無腫瘤細(xì)胞，從而導(dǎo)致標(biāo)本不充分[8]。章春來等[9]研究發(fā)現(xiàn)，富血供的甲狀腺結(jié)節(jié)往往因血細(xì)胞過多導(dǎo)致穿刺標(biāo)本不滿意，可能是由于富血供結(jié)節(jié)受到穿刺損傷內(nèi)出血較多，從而導(dǎo)致穿刺針?biāo)〖?xì)胞中血細(xì)胞更容易占多數(shù)。對結(jié)節(jié)超聲特征、位置等因素?zé)o法選擇，為了提高穿刺取材成功率，只能從提高穿刺操作熟練度，選擇合適穿刺針方面努力[10-13]。

綜上所述，理想狀態(tài)下，25G穿刺針進(jìn)行超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢所取得的細(xì)胞數(shù)完全能夠滿足細(xì)胞學(xué)病理診斷要求。甲狀腺穿刺活檢使用25G穿刺針不僅能減少穿刺過程中對組織的損傷，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，還能使穿刺過程更為順暢，達(dá)到穿刺針對病灶部位的有效穿刺目的，尤其對微小癌灶的穿刺有重要意義，從而提高標(biāo)本滿意度。