楊怡菁，賀佩青

復(fù)旦大學附屬華東醫(yī)院中醫(yī)科，上海200040

跌倒是全球老年人關(guān)注的重要問題［1］，是我國65 歲以上老年人傷害死亡的首位原因［2］。中國老年人跌倒的年發(fā)生率為14.7%～34.0%［3］。而醫(yī)療機構(gòu)中的跌倒發(fā)生率更高［4］， 患者住院期間跌倒的發(fā)生率是醫(yī)院護理管理質(zhì)量重要評價指標之一［5］。因此，在臨床護理中跌倒風險的評估是非常重要的工作內(nèi)容。選擇合適的評估工具有助于正確評估老年住院患者的跌倒風險，提升跌倒風險的篩選準確性，提高護理安全警惕，并能及時有效地采取預(yù)防措旋并實施防跌倒宣教，降低住院期間跌倒的發(fā)生率，本文將對國內(nèi)外目前臨床常用的跌倒風險評估量表和工具及其應(yīng)用進行綜述，旨在供臨床一線工作的護理人員選擇。

1 國外跌倒風險評估量表

1.1 Morse 跌倒評估量表（Morse fall assessment scale， MFS）

1989年Janice Morse 教授專為評估住院患者跌倒風險而研發(fā)的量表［6］。包括6 大條目：3 個月內(nèi)跌倒史；步態(tài)；行走輔助；認知狀態(tài)；疾病診斷；靜脈輸液。總分為125 分，大于45 分為跌倒高風險，25 ～45 分為中風險，小于25 分為低風險［7］。量表評估時間平均60 s～5 min［8］。適用于急性護理及長期護理的患者，更適用于老年住院患者，具有良好的重測信度［9］。研究顯示［8，10-11］，MFS 在不同國家地區(qū)甚至不同病區(qū)運用中所對應(yīng)的最佳診斷界值有所差異。李娟等［12］研究得臨界值設(shè)置為50 分時最佳。故在臨床護理工作中，需根據(jù)實際科室特點設(shè)置準確的高風險臨界值，有效識別跌倒高風險人群，提高臨床工作效率。該量表的局限性表現(xiàn)為內(nèi)部一致性低，條目相關(guān)性及內(nèi)容效度不均衡［9］，臨床護理工作者可通過增加條目使評估項目更全面。王欣等［13］將量表運用于足踝外科術(shù)后患者時，建議納入年齡和麻醉方式條目；李青等［14］運用MFS 對不同年齡段老年住院患者評估，建議將70 歲老年人作為條目之一。

1.2 托馬斯跌倒風險評估工具（STRATIFY 量表）

1997年Oliver 等［15］專為評估老年住院患者跌倒風險而研制的量表。包括5 個條目：跌倒史；躁動不安；頻繁如廁；視力差，影響生活；轉(zhuǎn)移和活動評分為3分或4 分?？偡? 分，大于等于2 分為跌倒高風險。量表評估時間平均1～2 min［16］。適用科室廣泛，包括內(nèi)外科、老年科、腫瘤科及卒中康復(fù)科［17］。朱色等［18］的中文版STRATIFY 具有良好的評定者間信度和重測信度。同MFS，STRATIFY 運用于不同科室時最佳臨界值亦不同［17］。易艷芝等［16］對中文版STRATIFY進行臨床研究得出量表的最佳截斷為1 分。與MFS的缺點相同，該量表在運用中出現(xiàn)較低的內(nèi)部一致性，考慮與條目較少有關(guān)，且條目僅考慮患者內(nèi)在因素而缺乏考慮外在環(huán)境因素對跌倒的影響［16，19］。劉坤等［20］在STRATIFY 基礎(chǔ)上增加評估患者年齡、藥物使用、依從性、溝通能力和其他專科高危因素，從而使得評估更全面。嵇加佳等［21］的改良版STRSATIFY 亦將年齡及特殊藥物的使用加入了條目，使量表達到更好的預(yù)測價值。

1.3 Hendrich Ⅱ跌倒風險評估量表（Hendrich Ⅱfall risk model， HFRM）

2003年Hendrich 等［22］專為老年住院患者研發(fā)的跌倒風險評估量表。包含有8 個條目：男性、意識不清／行為沖動／定向力障礙、頭暈／眩暈、排泄方式改變、抑郁狀態(tài)、服用苯二氮卓類藥物、服用抗癲癇類藥物、起立-行走測試（TUGT）。總分16 分，大于等于5 分為高危跌倒［23］。量表評估耗時3 ～5 min［24］。國外研究［25］顯示HFRM 相比MFS 更適用于老年住院患者。王珊珊等［26］將中文版HFRM 用于老年住院患者，具有良好的評定者間信度和重測信度。該量表條目中包含了2 項特殊藥物的使用，考慮到了影響跌倒的外在因素，且TUGT 測試能夠直觀的反應(yīng)患者的移動能力及體能情況，相比MFS 中需要護士根據(jù)主觀判斷評估患者步態(tài)情況，HFRM 則判斷更清晰。

1.4 約翰霍普金斯跌倒風險評估量表（Johns Hopkins fall risk assessmentscale， JHFRAT）

2003年Johns Hopkins 醫(yī)院所制，后運用于該醫(yī)院的所有成年住院患者，2年后進行了評價和修訂，可用于識別老年住院患者跌倒風險［27］。量表包含2 個部分，第1 部分直接評估跌倒風險：昏迷或偏癱患者評為低風險、6 個月內(nèi)有1 次以上跌倒史或根據(jù)醫(yī)院規(guī)定為跌倒高風險的患者評為高風險；患者不符合第1 部分的情況時進行第2 部分評分，包括跌倒史、年齡、用藥、排泄、患者帶入導(dǎo)管、活動和認知7 個維度，0 ～5分為低風險，6 ～13 分為中風險，大于等于13 分為高風險［28］。量表評估耗時3～5 min［29］。章梅云等［30］的中文版JHFRAT 具有良好的信效度，用于老年住院患者的跌倒風險評估，該量表評估較細化，同時也兼顧跌倒的外在因素。

MFS、STRATIFY、HFRM、JHFRAT 為目前國外應(yīng)用較為廣泛的量表。其中STRATIFY 和HFRM 是專為老年住院患者研發(fā)的量表。4 種量表評估耗時均在5 min 以內(nèi)，符合一線護理工作的快節(jié)奏高效率。MFS 和JHFRAT 將患者的跌倒風險進行高／中／低分層，臨床護士可針對不同風險等級的患者實施相應(yīng)的分層防跌倒措施。HFRM 考慮到了發(fā)生跌倒的外在因素，且納入TUGT 測試，對患者移動和體能進行客觀評分。JHFRAT 的特點在于評估分為2 部分，符合第1 部分的情況時直接評風險等級，有效節(jié)約了評估時間。MFS 和STRATIFY 的局限性都在于量表內(nèi)部一致性低，臨床可在實際應(yīng)用時根據(jù)自身醫(yī)療單元的情況，增加相關(guān)的評估條目并進行研究驗證。4 種量表有相似條目，亦有不同的評估側(cè)重點。我國在針對老年住院患者跌倒風險評估量表的選擇上仍未達成一致。MFS 研制時間最早，目前在我國老年住院患者中使用最多。另外，使用該類量表評估時以患者的回憶和護士的主觀判斷為主，故加強臨床護士的培訓(xùn)對評估患者跌倒風險的準確性亦很重要。

2 國內(nèi)自制跌倒風險評估量表

2.1 衛(wèi)生部《老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南》的老年人跌倒風險評估量表

2011年我國當年衛(wèi)生部頒布《老年跌倒干預(yù)技術(shù)指南》［31］，并設(shè)計了老年跌倒風險評估量表。量表包含8 個維度35 個子條目：跌倒史、運動、自控能力、精神不穩(wěn)定狀態(tài)、感覺障礙、用藥、睡眠、相關(guān)病史。每個條目1～3 分，最高可得53 分。評分1 ～2 分為跌倒低風險，3 ～9 分為跌倒中風險，≥10 分為跌倒高風險。量表評估需5 ～10 min［32］。諸葛毅等［32］2014年對量表進行信效度分析，顯示量表具有極好的內(nèi)部一致性，重測信度較好。

2.2 跌倒風險評估量表

2006年由郝燕萍［33］研制，研究對象包括3 個地區(qū)共計4 所三甲醫(yī)院的老年住院患者及社區(qū)和養(yǎng)老院的老年人。量表由2 個部分組成，第1 部分為基本情況評估，由15 個條目組成，第2 部由環(huán)境、生物力學、生理、心理和病理5 個維度共計20 個條目組成。每個條目0 ～4 分，大于等于29 分時提示跌倒高風險。完成量表耗時較長，需10～15 min。量表整體信度系數(shù)為0.88，具有較好的可靠性和穩(wěn)定性。作者認為心理維度和環(huán)境維度的條目仍有進一步調(diào)整空間。

上述2 個量表為國內(nèi)專為老年患者研發(fā)的跌倒風險評估量表。特點為均涵蓋了多個維度的多項跌倒風險因素，評估較全面，缺點在于評估時間均大于5 min，相對與國外量表評估時間較長。近年來國內(nèi)學者針對住院患者跌倒風險評估進行量表的研制，如黎瑞紅等［34］研發(fā)的住院病人跌倒風險評估量表，將病人主觀因素納入，使其明確跌倒風險，共同參與落實防跌倒措施；陳艷等［35］研發(fā)的量表將Barthel 指數(shù)與另3 項風險因素相整合，評估較簡便且具有良好的預(yù)測效果。但目前沒有相關(guān)研究證實這些量表在老年住院患者這個特殊群體中的適用性。李景［36］專為老年住院患者設(shè)計研制了參與跌倒預(yù)防知信行量表，具有良好的信效度。除此之外，國內(nèi)目前將老年住院患者作為研究對象研制的跌倒風險評估量表較為缺乏。

3 與肌力和平衡能力相關(guān)的評估工具

3.1 起立行走測試（timed up to go test， TUGT）

通過客觀評估患者移動能力，從反應(yīng)時間、下肢肌力、直線步行速度以及軀體靈活性4 個方面預(yù)測患者跌倒風險［37］。具體評估方法包括［38］：患者由坐位站起，向前行走3 m 后轉(zhuǎn)身返回到原座位，再次轉(zhuǎn)身坐下。行走過程使用日常行走速度，如平時需要輔助工具幫助行走的患者依然使用輔助工具。一共進行3 次測試，第1 次為模擬測試，記錄第2 和第3 次測試的時間，取平均值為最終結(jié)果。該測試方法簡便，無需任何輔助工具，用時較短，具有良好的信效度［38］。國外文獻顯示TUGT 較多用于腦血管疾?。?9］、神經(jīng)-運動功能障礙［40-41］和骨關(guān)節(jié)疾?。?2-43］，國內(nèi)學者研究［44］證實TUGT 在用于腦卒中老年住院患者中具有良好的信度和一致性?？梢奣UGT 適用于評估步態(tài)障礙及腦損傷老年住院患者的功能性步行能力。何中華等［45］應(yīng)用TUGT 對內(nèi)科、外科和CCU 的老年住院患者進行跌倒風險二級篩查，有效降低了跌倒發(fā)生率。TUGT 目前缺乏最佳臨界值的“金標準”，有研究認為與有無跌倒史和不同性別相關(guān)［46］，故需要更多的臨床研究確定不同情況下的最佳臨界值。該測試不足之處在于針對患者測試時是否使用輔助工具加以評分。

3.2 Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）

BBS 于1989年由Katherine Berg 提出［47］，目前被公認為臨床平衡量表的金標準［23］。包括14 個項目：坐到站、獨站、獨坐、站到坐、轉(zhuǎn)移、并腳站、上臂前伸、閉目站、彎腰拾物、轉(zhuǎn)頭向后看、轉(zhuǎn)圈、雙腳前后站、雙腳交替踏凳和單腳站，每個項目0 ～4 分，滿分56 分。得分越低則表明平衡能力越差，跌倒風險越高［23］。測試過程需要1 塊秒表、1 根軟尺、1 套臺階和2 把高度合適的椅子［48］，要求患者不能使用輔助器械［49］。BBS測試內(nèi)容全面，需15 ～20 min，比較費時。BBS 在預(yù)測平衡能力時具有極好的信效度［50］，目前已廣泛用于評估普通老年人和有運動功能障礙的腦相關(guān)疾病患者的跌倒風險［51］。李鳳娣等［52］研究得將BBS 用于老年住院患者跌倒風險的評估時敏感性顯著，區(qū)分效度較好。Riddlehe 和Stratford 研究證實45 分為評估老年患者跌倒風險的最佳臨界值［53］。邱祖燕等［48］將BBS 聯(lián)合MFS 量表應(yīng)用于偏癱患者跌倒風險評估，有效降低了跌倒發(fā)生率。BBS 的缺點在于國內(nèi)外已有研究證實該量表具有天花板效應(yīng)［49，53］，且BBS 在細節(jié)方面不夠明確，如雙腳前后站立的時候選擇某只腳在前，雙腳交替踏蹬時對臺階高度的要求亦未加說明，這些都有可能影響評估的結(jié)果［54］。

3.3 5 次坐立試驗（five times sit to stand test，F(xiàn)TSST）

FTSST 通過評估老年人下肢肌力，從而進行跌倒風險篩查［55］。測試方法：患者坐在椅子上，雙手交叉放于胸前，以最快的速度完成5 次起立和坐下的動作。FTSST 操作僅需秒表和1 把高43 cm 無扶手的椅子。測試結(jié)果時間越長，表示跌倒風險越高［56］。FTSST 的重測信度極佳［57］，運用于老年患者跌倒風險評估中具有高敏感性和特異性，AUC 為0.81［55］。甕長水等［55］研究得FTSST 最佳臨界值為9.75 s。FISST 測試簡單、快捷且耗時短。該測試的局限性在于有研究中發(fā)現(xiàn)部分老年人無法完成FTSST，未來對從坐到站的測試方法仍有改良空間，以適用于不同功能狀態(tài)的老年住院患者進行跌倒風險篩查［58］。

3.4 簡易體能狀況量表（short physical performance battery， SPPB）

由美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）下屬國家老齡問題研究所（NIA）開發(fā)［59］，通過測試患者下肢肌力、平衡能力和步行速度，綜合評估患者軀體功能［60］。具體測試：（1）下肢肌力：5 次坐立試驗；（2）平衡能力：雙腳并立、雙腳半前后站立和雙腳完全前后站立；（3）步行速度：4 m 步行速度。每項測試0 ～4 分，總分12 分，小于等于6 分表示跌倒高風險［61］。SPPB 簡單易行，快捷易操作。國外多項研究證實SPPB 與致殘性跌倒有相關(guān)性［62］。國外學者［63］在老年患者中進行了前瞻性隊列研究顯示SPPB 測試可有效預(yù)測老年人1年內(nèi)和4年內(nèi)發(fā)生跌倒的風險。國內(nèi)張英等［64］將SPPB 量表用于170 例老年住院患者跌倒風險評估，得出SPPB量表的靈敏度和特異度分別為96%、59. 4%、AUC 0.754，證實SPPB 量表可用于我國老年住院患者跌倒風險篩查。筆者認為其局限性同樣在于平衡測試中雙腳前后站立時未對健側(cè)腳還是患側(cè)腳在前加以細化說明，以及部分老年人無法完成5 次坐立試驗。

以上與肌力和平衡能力相關(guān)的評估工具均為客觀的測試，直觀體現(xiàn)患者的跌倒風險，4 項測試各具不同側(cè)重點，TUGT 側(cè)重于評估移動能力；BBS 主要衡量平衡功能；FTSST 評估下肢肌力；SPPB 則能通過3 方面的測試綜合反映患者軀體功能，評估較全面。TUGT、FTSST、SPPB 測試過程簡單、快捷且易操作；BBS 由于測試項目多、評估耗時長，難以在高周轉(zhuǎn)率快節(jié)奏的臨床工作中開展。另外，Tinetti 平衡與步態(tài)量表、功能性伸展測試等也是國外目前常用的測量工具。國內(nèi)目前沒有自行研發(fā)的測量工具。結(jié)合老年住院患者常有步態(tài)不穩(wěn)、平衡能力差和軀體移動障礙等特點，認為此類評估工具適宜在老年住院患者中推廣使用。

4 展望

國外在老年住院患者跌倒風險評估方面的研究起步早，相比國內(nèi)成熟許多，根據(jù)影響跌倒的內(nèi)在因素和外在因素，研發(fā)了很多量表并取得良好的信度和效度，適用于老年住院患者的跌倒風險評估。國內(nèi)近幾年已有不少研究者自行研發(fā)了跌倒風險評估量表，但這些量表缺乏臨床上的推廣使用，且未有進一步研究論證其在老年住院患者中的適用性。目前臨床上仍然以使用國外引進量表居多，且通常為同1 家醫(yī)療機構(gòu)中統(tǒng)一使用同1 種評估量表，然而不同疾病科室的老年住院患者通常表現(xiàn)為不同的生理、心理和病理特點，后續(xù)研究可嘗試評估現(xiàn)存量表是否適合在不同專科的老年住院患者中使用。更期待國內(nèi)自行研發(fā)符合我國國情和我國老年患者身心特點并具專科特色的老年住院患者跌倒風險評估量表，這對臨床護理工作有著重大意義。

影響跌倒的外在因素中，下肢肌力減退與平衡能力受損尤為重要。且老年住院患者多有步態(tài)不穩(wěn)、軀體移動障礙和平衡能力差的特點。國內(nèi)目前與肌力和平衡能力相關(guān)的評估工具在臨床中應(yīng)用極少，且缺乏高質(zhì)量的相關(guān)臨床研究。后續(xù)可針對不同測量工具在老年住院患者中的可行性、安全性、適用性進行研究。臨床可將合適的測量工具納入護理體檢，同時評估跌倒風險因素，將主觀評估與客觀測量相結(jié)合，使得評估更全面有效，并將跌倒風險等級分層，分別實施針對性的護理干預(yù)措施，真正減少老年住院患者跌倒的發(fā)生。同時未來也將展開高質(zhì)量的前瞻性隨訪隊列研究。