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老年急性胰腺炎的診療進(jìn)展

2022-11-23 16:34林銳施寶民
老年醫(yī)學(xué)與保健 2022年1期
關(guān)鍵詞:膽道胰腺炎膽囊

林銳,施寶民

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院肝膽外科,上海200065

隨著醫(yī)療水平的提高和人群保健意識(shí)增強(qiáng),人類預(yù)期壽命相應(yīng)延長(zhǎng)?!兜谄叽稳珖?guó)人口普查公報(bào)》顯示,2021年我國(guó)60 歲及以上老年人口達(dá)26 402萬(wàn),占全國(guó)總?cè)丝诘?8.7%[1]。老年人因器官功能衰退,加之合并基礎(chǔ)疾病,因此治療風(fēng)險(xiǎn)大。在我國(guó),50%以上的胰腺炎患者為膽源性胰腺炎,重癥胰腺炎患者的死亡率高達(dá)20%~40%[2]。但目前臨床上未有老年急性膽源性胰腺炎患者的治療指南,相關(guān)臨床證據(jù)也較少,臨床醫(yī)師在選擇治療時(shí)機(jī)和治療方法時(shí)往往會(huì)感到困惑。因此本文將圍繞老年膽源性胰腺炎的診斷和治療進(jìn)行綜述,以期為老年急性胰腺炎的臨床診治提供參考。

1 發(fā)病因素

韋慧芬等[3]通過(guò)回顧性分析1 758 例胰腺炎患者的臨床資料發(fā)現(xiàn),老年患者中膽源性比例(61.2%)顯著升高(P<0. 05),同時(shí)老年患者重癥比例高達(dá)43.5%,也較中青年組升高(P<0.05)。老年人的清淡飲食會(huì)引起膽汁淤積,是誘發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石的原因之一。此外老年人多長(zhǎng)期口服藥物控制慢性病,而這些藥物往往通過(guò)膽道代謝,從而導(dǎo)致老年人膽石癥發(fā)病率升高[4]。當(dāng)膽道內(nèi)存在結(jié)石時(shí),即使十分微小的結(jié)石在通過(guò)壺腹部時(shí)也會(huì)引起胰管內(nèi)壓力升高,毛細(xì)胰管破裂,誘發(fā)胰腺炎。當(dāng)然除了膽結(jié)石外,高脂血癥、長(zhǎng)期酗酒、膽系感染、膽道蛔蟲(chóng)和壺腹部腫瘤等也都是老年急性胰腺炎的發(fā)病因素[5]。

2 診斷方法

老年急性胰腺炎通常起病隱匿,病情進(jìn)展較快,臨床癥狀不典型。因此,其診斷和治療面臨較大挑戰(zhàn),需對(duì)患者尤其是重癥患者進(jìn)行恰當(dāng)評(píng)估。炎性刺激和減弱的自主神經(jīng)功能常導(dǎo)致老年人腸道擴(kuò)張積氣,從而降低了腹部影像學(xué)檢查(如彩超及CT 等)的準(zhǔn)確性,影響了治療時(shí)機(jī),增加了治療難度。美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)推薦胰腺炎患者使用磁共振膽胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)來(lái)明確膽道病變[6],MRCP 能夠顯示變異的膽道解剖結(jié)構(gòu),可廣泛應(yīng)用于老年患者,然而金屬植入物會(huì)影響該檢查的施行。MRCP 雖難以顯示<3 mm 的膽道微小結(jié)石,但結(jié)合T1 加權(quán)成像其檢出率可達(dá)91.1%;此外單純行MRCP 對(duì)是否存在轉(zhuǎn)移瘤的成像存在不足[7]。有條件的診療機(jī)構(gòu)可以開(kāi)展超聲內(nèi)鏡檢查,無(wú)創(chuàng)的同時(shí)對(duì)<5 mm 的微小結(jié)石診斷敏感性更高[8],當(dāng)MRCP 無(wú)法判斷時(shí)可作為補(bǔ)充依據(jù)。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)可用于診治伴有急性膽道梗阻的膽源性胰腺炎。老年患者多合并肺功能不全、上消化道改道等情況,會(huì)影響ERCP,需要注意。研究表明,老年人血淀粉酶和白細(xì)胞計(jì)數(shù)反應(yīng)低下,其升高幅度與病情無(wú)明顯正相關(guān)[8],因此應(yīng)當(dāng)考慮選擇無(wú)創(chuàng)、敏感性高、特異性好的方法來(lái)進(jìn)行診斷,通過(guò)多種措施提高診斷率,為治療決策提供依據(jù)。

3 內(nèi)鏡治療

老年急性胰腺炎患者由于基礎(chǔ)疾病多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多和病死率高等特點(diǎn),多放棄手術(shù)治療[8]。研究顯示,內(nèi)鏡治療(包括ERCP、十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)、膽道支架植入、內(nèi)鏡下鼻膽管置管引流、Spyglass 鏡下取石和碎石等)具有微創(chuàng)、疼痛少、恢復(fù)快、快速解除梗阻及緩解癥狀等優(yōu)勢(shì),是老年膽源性重癥胰腺炎的優(yōu)選方法[9]。老年急性膽源性胰腺炎的嚴(yán)重程度與膽道梗阻時(shí)間的長(zhǎng)短呈正相關(guān),病程超過(guò)48 h 往往發(fā)展為重癥難以逆轉(zhuǎn),而內(nèi)鏡治療因其快速、微創(chuàng)的特點(diǎn)以及膽道引流的作用可以明顯防止病情重癥化[10]。周忠玲等[11]對(duì)比了44例急診行ERCP 以及早期保守治療聯(lián)合穩(wěn)定期手術(shù)治療的老年膽源性胰腺炎患者,結(jié)果顯示ERCP 術(shù)后患者淀粉酶和白細(xì)胞恢復(fù)正常值時(shí)間快于對(duì)照組(P<0.05),腹痛緩解、體溫恢復(fù)、腸道功能恢復(fù)及平均住院天數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),治愈率高于對(duì)照組(90.91%vs54.55%),復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(9.09%vs22.73%)。因此老年急性膽源性胰腺炎患者病程早期行ERCP 可明顯改善患者臨床癥狀,縮短住院時(shí)間,降低復(fù)發(fā)率。

當(dāng)然由ERCP 引起的并發(fā)癥也不容忽視。胰腺炎早期腸道水腫可導(dǎo)致ERCP 操作困難,易出血且更易穿孔,操作過(guò)程中導(dǎo)絲誤入胰管和氣體壓力過(guò)高都容易誘發(fā)或加重胰腺炎。除此之外,ERCP 還會(huì)引起心律失常、腎功能不全和誤吸等并發(fā)癥。前瞻性研究顯示,480 例老年急性胰腺炎患者ERCP 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.4%,其中胰腺炎1.7%、出血0.6%、穿孔0.2%,未見(jiàn)ERCP 相關(guān)死亡發(fā)生;老年女性是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;并發(fā)膽源性胰腺炎的老年患者往往伴有Oddi括約肌功能不全和乳頭旁憩室[11]。由此可見(jiàn)老年患者選擇ERCP 雖是一種相對(duì)安全的治療方式,但臨床中仍需做好術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè),預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

4 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

老年患者的手術(shù)時(shí)機(jī)往往是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。Meta分析顯示,早期輕度急性膽源性胰腺炎患者在發(fā)病48 h內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除是安全且有效的[12],早期切除與延遲膽囊切除的并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異[12]。有學(xué)者以接受保守治療后2 ~4 周內(nèi)行手術(shù)的急性膽源性胰腺炎患者作為對(duì)照組,將入院后24~48 h 內(nèi)接受手術(shù)的患者作為觀察組,每組各30 例。結(jié)果顯示與對(duì)照組相比,觀察組的急性生理和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ評(píng)分降低、住院時(shí)間減少[13]。另有回顧性研究發(fā)現(xiàn),未合并膽道梗阻的老年急性膽源性胰腺炎患者絕大多數(shù)可待病情平穩(wěn)后再行膽囊切除,不過(guò)延期手術(shù)也存在加重病情的風(fēng)險(xiǎn)[14]。因此,老年患者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)以早期解除膽道梗阻為原則綜合考量,通過(guò)積極的對(duì)癥支持治療增強(qiáng)患者的耐受性,從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

5 手術(shù)方式的選擇

在老年膽源性胰腺炎的手術(shù)方式中,傳統(tǒng)的膽道探查、開(kāi)腹膽囊切除、膽囊造瘺和胰腺包膜減壓等術(shù)式在臨床中均被證實(shí)為有效的治療方式,仍有一定地位。但隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展,腹腔鏡技術(shù)的安全性逐漸增高,無(wú)痛和高清成像的特質(zhì)使其在胰腺炎的治療中越來(lái)越成為首選。目前,已有多家診療中心開(kāi)展了腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡甚至十二指腸鏡的雙鏡或三鏡聯(lián)合技術(shù),最大程度發(fā)揮了微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì),更符合現(xiàn)代理念。通過(guò)對(duì)比傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)與腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽道鏡探查取石發(fā)現(xiàn),微創(chuàng)治療組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)手術(shù)組顯著降低,值得臨床推廣[15]。

6 介入穿刺引流治療

經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGD)在高齡重癥膽囊炎患者中的應(yīng)用越來(lái)越普遍。放射或超聲引導(dǎo)介入具有微創(chuàng)與安全的特點(diǎn),目前也被逐漸應(yīng)用于膽源性胰腺炎的治療中,不僅能夠快速改善患者病情,還能為其他治療或后續(xù)手術(shù)提供治療時(shí)機(jī),也為不適于立刻手術(shù)的高齡重癥患者提供了一種損傷控制下的緩解病情措施[16]。東京指南將PTGD 作為急性膽囊炎和膽源性胰腺炎外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者的首選引流方式[17]。

內(nèi)鏡下經(jīng)胃壁壞死組織清創(chuàng)(endoscopic transmural necrosectomy, ETN)是在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下,經(jīng)胃壁穿刺進(jìn)入胰周膿腔,再用擴(kuò)張球囊將胃壁穿刺點(diǎn)擴(kuò)張,通過(guò)負(fù)壓吸引放置引流管完成清創(chuàng)引流。在已發(fā)表的920篇ETN 相關(guān)文獻(xiàn)中,平均處理壞死灶直徑12.87 cm(95%CI:10.54 ~15.20 cm),81.84%的患者治療取得成功(95%CI:76.73%~86.44%)。壞死膿腔再?gòu)?fù)發(fā)率為10.88%(95%CI:7.27%~15.11%),并發(fā)癥發(fā)生率為21.33%(95%CI:16.40%~26.72%)。術(shù)后平均住院時(shí)間為32.85 d (95%CI:10.50 ~55.20 d)。提示ETN 是一種針對(duì)重癥壞死性胰腺炎有效的清創(chuàng)引流方式[18]。

經(jīng)后腹膜入路的微創(chuàng)胰腺壞死組織清除術(shù)(minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy, MARPN)是一種利用微創(chuàng)打孔的方法,對(duì)伴有胰周壞死組織的患者進(jìn)行清創(chuàng)引流。系統(tǒng)性回顧研究發(fā)現(xiàn),MARPN相較于開(kāi)腹手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì):(1)更低的多器官功能衰竭發(fā)生率(OR=0.16,95%CI:0.06 ~0.39,P<0.01);(2)更低的切口疝發(fā)生率(OR=0.23,95%CI:0.06 ~0. 90,P=0. 03);(3)更低的糖尿病發(fā)生率(OR=0.32,95%CI:0.12~0.88,P=0.03);(4)更低的胰酶使用率(OR=0.005,95%CI:0.04 ~0.57,P=0.005)。然而兩者在死亡率(OR= 0. 43,95%CI:0.18~1.05,P=0.06)、二次手術(shù)清創(chuàng)率(OR=0.16,95%CI:0.00 ~3.07,P=0.19)、腹腔出血率(OR=0.79,95%CI:0.41 ~1.50,P=0.46)及胰瘺率(OR=0.66,95%CI:0.30 ~1.46,P=0.30)等方面并無(wú)顯著差異。MARPN 的各項(xiàng)觀察指標(biāo)并不劣于開(kāi)腹手術(shù),且因其微創(chuàng)的特點(diǎn)更為適用于高齡患者,不過(guò)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)仍需更高質(zhì)量的對(duì)照研究來(lái)闡明[19]。

7 小結(jié)

老年急性膽源性胰腺炎往往病情危重、復(fù)雜,在診斷和治療上都應(yīng)首選微創(chuàng)乃至無(wú)創(chuàng),更為全面地對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估,對(duì)病因進(jìn)行判斷。隨著微創(chuàng)治療和內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)展,ERCP、腔鏡手術(shù)、介入穿刺引流及后腹膜入路的微創(chuàng)清創(chuàng)手術(shù)等治療方法在老年急性膽源性胰腺炎診治中的地位已逐漸得到認(rèn)可,當(dāng)然也仍需更多高質(zhì)量的臨床研究來(lái)闡明患者的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。由于各地區(qū)醫(yī)療條件和醫(yī)療水平不盡相同,手術(shù)方式及時(shí)機(jī)的選擇仍需因地制宜,同時(shí)也要兼顧患者的住院周期、醫(yī)療費(fèi)用和贍養(yǎng)等問(wèn)題[20]。目前,對(duì)于老年膽源性胰腺炎患者手術(shù)解除膽道梗阻及切除膽囊的時(shí)機(jī)已取得了初步的共識(shí),但對(duì)于重癥患者的研究仍存在不足,相關(guān)指南仍需逐步規(guī)范和完善。

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