張萍，宋翎瑋， 牛一飛， 張亞楠， 王世軍，王曉燕

【提要】 近年來，研究發(fā)現(xiàn)針刺療法以健脾滲濕、清利濕熱、疏肝理脾等為原則治療功能性腹瀉，療效顯著。對針刺治療功能性腹瀉療效機制的研究也日益增多，尤其在影響腦區(qū)功能、調節(jié)體液因子，改善胃腸動力，調節(jié)腸道菌群平衡態(tài)，改善焦慮抑郁狀態(tài)方面效果顯著。現(xiàn)就針刺在功能性腹瀉中的臨床與機制研究進展作一綜述。

功能性腹瀉(functional diarrhea， FD)是一種癥狀源于下消化道的功能性腸病，排除器質性改變，表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，持續(xù)或反復出現(xiàn)排稀便或水樣便，腹痛或腹脹癥狀不明顯[1]，與腹瀉型腸易激綜合征在病情發(fā)展的過程中可相互轉化[2]。西醫(yī)學認為精神心理因素、內臟高敏感性、腸道菌群失調、腦腸軸、自主神經功能與其發(fā)病相關。相關研究表明，F(xiàn)D患者會提高抑郁癥和焦慮癥的發(fā)病率[3]，嚴重危害患者的身心健康。西醫(yī)主要通過抗生素、吸附劑和調節(jié)腸道內環(huán)境等方式治療，短期療效尚可，但停藥后復發(fā)率高，相比于西藥治療，針刺療法復發(fā)率低，遠期療效穩(wěn)定，且作用是多靶點的，具有對復雜系統(tǒng)整體調節(jié)的特點。

1 中醫(yī)病因病機

中醫(yī)學對FD沒有明確的病名，屬中醫(yī)“泄瀉”、“飧泄”、“騖溏”范疇，認為該病的病機主要在于脾虛濕盛。早在《黃帝內經·素問·陰陽應象大論》中曾描述“濕盛則濡泄”，可與本病互參。中醫(yī)認為，大便的產生及排出受脾胃、大小腸、肝、肺、腎的調節(jié)，是臟腑、水谷、津液、氣血協(xié)調作用于大腸的結果。脾主運化水濕、主升清，亦為后天之本，氣血生化之源，氣血的盛衰直接影響臟腑的功能狀態(tài)。大腸主津，傳化糟粕。兩者功能異常均會導致腹瀉的發(fā)生，故脾虛濕盛、大腸傳導失司是FD的主要病機。正如《黃帝內經·素問·臟氣法時論》云：“脾病者，…虛則腹?jié)M腸鳴，饗泄食不化?！薄饵S帝內經·素問·陰陽應象大論》載“清氣在下，則生饗泄?！笨傊現(xiàn)D病位在大腸，與脾、肝、肺、腎有關。其發(fā)病的病因主要與外邪侵襲及飲食內傷有關，同時情志不遂，勞倦傷脾，久病體虛等也是該病的重要影響因素。

2 針刺治療

針刺療法可通過刺激相關腧穴，發(fā)揮健脾化濕，調理腸腑的作用。天樞穴為大腸之募穴，氣機上下溝通的樞紐，能疏通腸腑；足三里為胃之下合穴，可燥化脾濕，健脾調腸；上下巨虛分別為大小腸之下合穴，可調理腸腑，疏通經絡；大腸俞為大腸之背俞穴，可理氣降逆，調和腸胃；關元穴為小腸之募穴，可補腎培元，溫陽固脫；中脘穴為胃之募穴，腑會，可化濕滯，調升降；神闕穴，別稱氣舍、氣合，可疏通三焦氣機，有培元固本、回陽救脫、和胃理腸之效；曲池穴為手陽明大腸經之合穴，可清熱利濕，調和氣血，疏通經絡；陰陵泉為足太陰脾經之合穴，可清利濕熱、健脾理氣、通經活絡。以上腧穴在針刺治療FD中共奏健脾利濕、調腸和血之功。

2.1 健脾益氣、化濕止瀉

包偉等[4]先行針刺足三里、上巨虛、下巨虛10 min，后采用提插、捻轉、迎隨補瀉法補法，而后針刺其他穴位，留針30 min，期間行針2次，1次/d，6 d為一療程，3個療程后，臨床療效顯著，可大幅度改善患者的脾胃功能，減輕腹瀉痛苦。李麗芬等[5]垂直刺入足三里，均勻捻轉，得氣后行平補平瀉，電針選擇疏密波，頻率為2 Hz或10 Hz，刺激強度為2 V，刺激足三里20 min，發(fā)現(xiàn)可使功能性腹瀉組亢進的胃腸運動功能狀態(tài)減慢，降低平均幅值和波形反應面積。丁燕洪[6]電針足三里、上巨虛、天樞、大腸俞，采用左右交替取穴，對發(fā)現(xiàn)功能性腸病具有良好的雙向調節(jié)作用。針藥結合法涵蓋了針刺和方藥的兩大治療優(yōu)勢，臨床上應用廣泛，療效確切。宋新安[7]使用參苓白術散加減，配合針刺雙側天樞、雙側足三里、關元、雙側上巨虛、脾俞、三陰交。治療55例，總有效率92.73%。玄寧等[8]予以益氣升陽健脾湯，配合針刺天樞、神闕、足三里、陰陵泉、止瀉穴、三陰交，治療30例，總有效率93.3%。史林林等[1]使用參苓白術散加減，配合針刺雙側天樞、雙側大腸俞，治療30例，有效率為96.7%。

2.2 清熱利濕、分利止瀉

張碧瑩等[9]采用雙手進針法，針刺合穴組(曲池、上巨虛)及俞募組(天樞、大腸俞)，得氣后平補平瀉，經4周治療均可有效減少周排便次數(shù)，療效可維持4周。柳正植等[10]采用雙手進針法，刺激曲池、大腸俞，平補平瀉，頻率在60～90次/min，研究發(fā)現(xiàn)針刺組SAS指數(shù)有顯著性差異，藥物組無顯著變化，進一步證明針刺方法對功能性腹瀉的有效性與優(yōu)勢性。齊琳婧等[11]取曲池、上巨虛，針刺得氣后，用20 Hz電流刺激30 min，不可超過患者的耐受強度，治療后針刺組和藥物組中的腹瀉患者的糞便性狀分數(shù)差異性明顯。韓玉慧[12]針刺曲池、上巨虛經提插捻轉得氣后，接電針，選擇連續(xù)波，頻率為20 Hz，依次將輸出端電流強度逐漸加大(0.1～ 1 mA)，以患者耐受為度，定時為30 min，研究發(fā)現(xiàn)能有效改善腹瀉癥狀積分。

2.3 調腸止瀉

常夢娟等[13]針刺小鼠同一側大腸俞、天樞(隔日交換對側)，得氣后施行補法操作，頻率每分鐘60次，捻轉行針2 min，留針20 min，行針1次/min，1次/d，連續(xù)3 d。治療后，針刺組小腸碳末推進率顯著降低，且小腸黏膜病理顯著改善。張靜等[14]針刺天樞、上巨虛、中脘穴，以肢體稍微抖動為佳，采用疏密波，頻率為50 Hz，研究發(fā)現(xiàn)電針具有明顯的止瀉效應，且可以改善小腸吸收功能，也是針刺取效的重要途徑之一。鐘峰等[15]針刺雙側天樞、大腸俞，連接電針，頻率20 Hz、連續(xù)波刺激30 min，經過16次治療后，對功能性腹瀉具有良好的臨床療效，且效應具有持續(xù)性。丁佩[16]針刺雙側天樞和大腸俞，并用2/50 Hz的疏密波進行電流刺激，低頻組的刺激強度以患者感覺舒適為宜，高頻組的刺激強度要求達到患者能夠耐受的最大閾值。電針治療時間為4周，前兩周每周5次，后兩周每周3次，每次治療時間為30 min。治療后發(fā)現(xiàn)兩組均能改善患者的臨床癥狀，低頻電針組能改善患者的生活質量和焦慮抑郁狀態(tài)，但對改善周自主排便次數(shù)起效慢，而高頻電針組起效快。李衛(wèi)等[17]針刺天樞、大腸俞，電針選擇連續(xù)波，頻率15 Hz，治療時間30 min。連續(xù)治療4周，前2周每周連續(xù)治療5次，1次/d，周末休息2 d再繼續(xù)下1個療程，第3、4周每周治療3次，隔天1次，周末休息2 d再繼續(xù)下1個療程。治療16次后，大多數(shù)功能性腹瀉患者大便次數(shù)改善為1次/d，且為軟香腸便。雎世聰?shù)萚18]研究表遠近配穴法在改善周大便次數(shù)方面要優(yōu)于近部取穴法。

2.4 疏肝理脾

鄭倩華[19]采用舒張進針法針刺募穴背俞穴組、募穴合穴組、募穴下合穴組，平補平瀉，各組均能顯著改善功能性腹瀉患者的周排便次數(shù)，增加正常排便維持時間，降低焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評分。

2.5 溫腎健脾、固澀止瀉

穴位埋線法是一種長效的改良式的針灸，包括了留針、埋針效應[20]。對FD等慢性病具有速效、長效、特效的優(yōu)勢。將蛋白線埋入人體有關的穴位， 既有針刺的機械刺激，又具有柔和的持續(xù)針感效應。起到了疏經通絡、調暢氣血的作用。郭正萍等[21]將醫(yī)用羊腸線剪為長約5 mm，用鑷子將其放入一次性7號注射器針頭內，針頭另一側放入0.35 mm×40 mm號毫針，常規(guī)消毒穴位后，將注射器針頭快速刺入所選穴位，一組為關元、氣海、中脘及雙側天樞、足三里、上巨虛，另一組為雙側肺俞、脾俞、大腸俞、膀胱俞、陰陵泉，7 d 1次，每次1組穴位，兩組交替使用，3次為1療程，治療3個療程，有效率96.6%。火針，亦稱“焠刺”、“燒針”，是指將用火燒紅的針尖迅速刺入腧穴內，以治療疾病的一種方法，具有溫經散寒通經活絡作用。張靜[14]使用火針療法，選取細火針，待針尖針身燒至白亮時速刺天樞、中脘、上巨虛，配合電針，治療一周后，在止瀉和改善小腸的免疫與吸收功能方面療效確切。

3 機制探討

3.1 針刺可影響腦區(qū)功能，調節(jié)內臟感覺中樞

FD存在內臟感覺調控相關腦區(qū)活動異常。內臟高敏感性被認為是FD重要的發(fā)病機制[22]，針刺腧穴可改變引起相關腦區(qū)功能，功能性磁共振成像可顯示針刺穴位時腦區(qū)的功能改變情況，對揭示針灸效應的機理和應用價值有重大意義。腦功能網絡是一些功能相同或相近的腦區(qū)間的聯(lián)絡，腦功能連接度可則以在側面反映它們的聯(lián)系程度。

趙映[23]利用功能性磁共振成像，通過影像結果處理發(fā)現(xiàn)：對于FD大鼠腦島與初級軀體感覺皮層功能連接度的異常改變，電針胃俞募配穴具有一定調節(jié)作用。劉佳惠等[24]電針刺激上巨虛穴，刺激功能性腹瀉患者腦區(qū)的功能連接，使作為內臟高敏的皮層樞紐的雙側島葉呈負激活，進而改善患者的內臟高敏感性?？蹘Щ嘏c內臟功能、情緒等密切相關，吳志遠等[25]針刺足三里穴，研究發(fā)現(xiàn)在右側扣帶回、左側島葉有腦功能的激活，在右側側腦室區(qū)和左側前扣帶回有腦功能的抑制，說明針刺足三里穴可引起感覺運動皮層和邊緣系統(tǒng)功能改變，調節(jié)胃腸功能。盛蓉蓉[26]亦發(fā)現(xiàn)電針曲池穴與非穴均可以抑制扣帶回、島葉等內臟感覺中樞，有效地降低FD患者內臟高敏感狀態(tài)．

3.2 針刺調節(jié)體液因子

體液因子是分布于體液中的活性物質，包括激素、神經遞質、細胞因子等，是生物體內信息傳遞的重要化學信號。與FD有關的體液因子有胃泌素(GAS)、胃動素(MOT)、血管活性腸肽(VIP)、降鈣素基因相關肽(CGRP)、P物質(SP)、膽囊收縮素(CCK)、5-羥色胺(5-HT)、腦源性神經營養(yǎng)因子(BDNF)、胃饑餓素(Ghrelin)、生長抑素(SS)?，F(xiàn)代臨床表明多種腦腸肽等體液因子均與FD有密切關系，如陳旻丹等[27]研究表明腦腸肽紊亂與功能性腹瀉脾虛證有密切關系。臨床研究[28]還發(fā)現(xiàn)針灸可以調節(jié)相互拮抗的腦腸肽的濃度，從而達到雙向良性調節(jié)作用。王淵等[29]研究表明電針可以降低FD大鼠GAS含量，提高SS含量，并且取天樞、大腸俞治療效果更好。

3.2.1 調節(jié)胃腸動力，降低內臟高敏感性 GAS可促進胃腸道的分泌功能，刺激胃腸道的運動。MOT分布于小腸，其作用是促進胃腸運動，影響胃腸道對水、電解質的運輸。VIP屬于神經遞質，同時也是胃腸道激素和神經肽，存在于中樞神經和腸神經系統(tǒng)中，作為胃腸平滑肌的重要調節(jié)因子，可使胃排空時間延長，參與結腸擴張活動，與FD關系密切，是FD研究的重要指標。SP是一種神經肽，具有強烈收縮腸道平滑肌、增加腸蠕動、參與內臟痛覺感受及傳遞等作用。王淵等[30]研究表明針刺天樞、大腸俞、曲池、上巨虛對胃運動的調節(jié)可能是通過調節(jié)GAS、SP、VIP等體液因子的濃度，從而影響c-kit蛋白表達而實現(xiàn)的。CGRP是一種多肽，可抑制胃腸道運動，調節(jié)內臟疼痛[31]，廣泛分布在中樞、外周和其他系統(tǒng)中。CCK在腸道、大腦皮層、海馬、杏仁核、下丘腦等部位均存在，是在腦內含量最為豐富的一種小分子多肽，可興奮膽囊、胃腸平滑肌，維持腸黏膜的完整性，降低內臟痛覺感受閾值[32]。五羥色胺(5-HT)是一種參與調節(jié)胃腸道運動重要神經遞質，可以增強胃腸道敏感性[33]。劉志斌等[34]研究表明電針可以顯著提高5-羥色胺轉運蛋白(SERT)及SERT mRNA的表達，增加腸神經元突觸間隙內的5-HT的攝取，減弱神經信號傳導，降低空腸腸蠕動，使得FD大鼠恢復正常的腸道功能。王強等[35]研究也發(fā)現(xiàn)FD大鼠下丘腦5-HT1AR的表達顯著增高，針刺干預可以降低其表達水平，說明5-HT可以作為一種重要的神經遞質對腸道系統(tǒng)的調節(jié)作用。Ghrelin是一種內源性的小分子多肽，可與生長激素促釋放激素受體(GHSR)結合，促進胃腸道蠕動[36]。Ghrelin表達不足及調節(jié)異常均可導致脾虛征象。邱娟娟等[37]研究也發(fā)現(xiàn)脾虛型FD大鼠模型組的GHSR的mRNA表達量降低，導致與Ghrelin結合減少，進而導致脾虛證。兩者相互影響，都是引起FD的重要原因。

3.2.2 調節(jié)神經系統(tǒng) BDNF在CNS、ENS及內分泌系統(tǒng)等區(qū)域均有分布，但主要是在中樞神經系統(tǒng)內表達，以在海馬和皮質中的表達最高。其可以明顯增加正常人腸道運輸速度、加快蠕動波。有研究[38]表明其可以通過多種途徑調節(jié)腸道運動、腸道感覺，與多種腸道因子CCRP、SP、5-HT共同參與調節(jié)，而且也可以影響CGRP、SP、5-HT的分泌釋放。SS可從一定程度上抑制胃腸運動和消化道激素的分泌。莊瑩等[39]研究發(fā)現(xiàn)含SS的神經元興奮后所釋放的SS既能減少乙酰膽堿釋放，又可激活非腎上腺素能抑制神經參與胃腸蠕動的下行抑制反射發(fā)揮止瀉作用。

總之，針刺可調節(jié)多種體液因子，并通過神經-內分泌-免疫調節(jié)網絡作用于胃腸道，調節(jié)胃腸道動力、降低內臟高敏感性及改善胃腸黏膜免疫功能。

3.3 針刺調節(jié)腸道菌群

腸道菌群失衡與許多疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關[40]。FD患者存在腸道菌群失調的現(xiàn)象，有研究認為腸道菌群數(shù)量與功能失調是FD發(fā)生、發(fā)展的重要因素[41]。近年來，不斷有基礎研究和臨床試驗證實針灸通過調控機體腸道菌群狀況，增加機體的免疫功能，以改善疾病狀況、恢復腸道微生態(tài)平衡[42]。針刺可通過調整有益菌和致病菌的比例、抑制炎癥因子表達而有效治療FD。陳璐等[43]發(fā)現(xiàn)“調神健脾”針法可改變腸道菌群結構與多樣性、降低糞便中短鏈脂肪酸含量。張星星等[44]也發(fā)現(xiàn)健脾疏肝法可使IBS-D患者雙歧桿菌升高，腸桿菌下降，CR升高(P<0.05)。

3.4 針刺對焦慮抑郁狀態(tài)的調節(jié)

FD是常見的胃腸道疾病，目前其發(fā)病機制不明確，西醫(yī)多給予對癥治療，但復發(fā)性較高，患者易出現(xiàn)焦慮抑郁狀態(tài)[45]。目前認為精神因素是其發(fā)病機制之一，多項研究[10，16，19]表明針刺可調節(jié)FD患者的不良情緒。同時針刺對其他疾病引起的焦慮抑郁狀態(tài)的改善亦可證明其對FD患者不良情緒的重要調節(jié)作用。布立影等[46]研究發(fā)現(xiàn)針灸組患者的腹瀉評分、SAS和SDS評分均顯著低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義，說明健脾疏肝針刺可顯著緩解患者的癥狀，改善患者的焦慮和抑郁狀態(tài)。楊婷[47]針刺“神闕八陣”可改善脾虛濕盛IBS-D患者的生活質量，改善患者的精神狀態(tài)。黃婷[48]亦發(fā)現(xiàn)針刺組在改善煩躁不安、健康憂慮的狀態(tài)上，療效優(yōu)于西藥組，并且遠期療效顯著。針灸療法在抑郁相關疾病治療中多有應用，常與藥物等常規(guī)方法聯(lián)合使用，具有多靶點、整體調節(jié)、無依賴性等優(yōu)勢。陳愛文等[49]針刺百會、內關、太溪等穴位并配合常規(guī)藥物治療卒中后患者，結果表明早期針刺可有效降低卒中后抑郁發(fā)病率。李曉艷等[50]針刺百會、印堂治療慢性應激抑郁大鼠，發(fā)現(xiàn)針刺可能是先抑制前額葉皮層小膠質細胞的活化，進而減少促炎性細胞因子白細胞介素，最終增強髓系細胞觸發(fā)受體2表達，從而緩解抑郁癥狀。曲珊珊等[51]針灸聯(lián)合西藥治療重度抑郁癥患者，結果表明針刺可以加速對選擇性五羥色胺再攝取抑制劑的臨床反應，并能預防抑郁癥狀加重。

4 總結與展望

FD發(fā)病率逐年增高，且極易復發(fā)，給患者的生活帶來了極大的負擔，也使得FD的診療工作成為重中之重。目前臨床常用的藥物有阿片類藥物、吸附劑、收斂保護劑、益生菌、抗焦慮抑郁藥等，但發(fā)現(xiàn)臨床效果不佳，且有一定的不良反應和成癮性。針刺療法治療FD無論是近期還是遠期都有良好的療效，可以有效緩解患者的癥狀，極大的提高了患者的生活質量，且其具有操作方便快捷，安全無毒害，性價比高等優(yōu)點，值得在臨床進一步推廣。從近10年針刺治療FD的文獻中可知，針刺作為功能性腹瀉的治療方案是切實可行的。

在選穴方面，多選取脾經、胃經、大腸經和任脈的腧穴四肢部常用曲池、足三里、上巨虛、下巨虛、三陰交、陰陵泉。病變局部常用天樞、中脘、氣海、關元、大腸俞、脾俞與神闕。其中一些高頻應用的腧穴還具備特定穴屬性，如天樞、關元、中脘則分別屬于大小腸和胃的募穴，治療腑病有較好的效果，正如《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“大腸病者……當臍而痛(大腸募穴天樞處)……胃病者……胃脘當心而痛(胃募中脘處)……小腸病者，小腹痛(小腸募關元處)”，說明臟腑發(fā)生疾病時可在相應的募穴出現(xiàn)反應；上巨虛、下巨虛、足三里屬大小腸和胃的下合穴，“合治內腑”，是治療功能性腹瀉的主要腧穴；曲池為五腧穴中的合穴，能清利濕熱，通調陽明經氣；陰陵泉是脾經的合穴，治濕要穴，可以健脾利濕、調暢脾胃氣機。以上腧穴合用，共調腸腑氣機。配穴方案根據(jù)穴位的“腧穴所在，主治所在”的近治作用和“經脈所過，主治所及”的遠治作用，多選用俞合配穴法、募合配穴法、俞募合配穴法。并且研究顯示，遠近配穴法要優(yōu)于近部配穴法。

目前臨床最常用的行針手法還是提插法和捻轉法，以得氣為度，追求針刺局部的酸、麻、脹、重或觸電感，并可加用電針儀刺激腧穴，大多數(shù)腧穴平補平瀉。在時間強度方面，缺少最佳時間和電針強度的研究。

關于針刺治療功能性腹瀉的機制，基于目前對于FD的發(fā)病機制不明確，在治療FD的療效機制上沒有肯定的答案。經過對文獻和已有資料的總結，筆者認為針刺療法治療FD可能與以上幾點機制有關，普遍從針刺對腦區(qū)的影響和針刺對體液因子、腸道菌群、焦慮抑郁狀態(tài)等方面的調節(jié)分析。

在臨床研究方面，治療方式多樣，缺乏不同治療方案的對比，因而無法確定最佳治療方式。多數(shù)臨床實驗主觀性太強，缺乏強有力的客觀證據(jù)；缺乏功能性腹瀉的分型治療方案；著重于腧穴與刺法選擇的研究，忽視最佳腧穴配伍組或最佳留針時間的研究。在機制研究方面，受西醫(yī)發(fā)展限制，F(xiàn)D發(fā)病病因尚不清晰，研究針刺效應的方向有限；受器械技術的限制，對一些指標無法獲取完全，如受限于磁共振波譜技術，研究不能同時覆蓋其它特定腦區(qū)，故未能從全腦水平評估；機制間的聯(lián)系不明，缺乏挖掘各個機制間關聯(lián)性的研究；涉及血清指標的機制研究多使用的是實驗大鼠，而實驗大鼠與人類在發(fā)病機制上可能略有不同。所以，在今后的研究中，臨床上可以制定統(tǒng)一的客觀療效觀察標準；以辨證論治為指導，探索針刺施術的分期分型方案，選擇理想的腧穴配伍與留針時長等。機制上可以系統(tǒng)化的研究要進一步探索對FD病因與機制的研究，盡快將中醫(yī)理論和現(xiàn)代化作用機理(如不同證型模型的體液因子水平等)進一步的結合是我們未來需要進行研究的發(fā)展趨勢。相信隨著醫(yī)學的進步，針刺治療FD的研究會越來越清晰。