陳康迪， 殷霖霖，繆林，季國忠，張秀華

膽道狹窄是臨床高發(fā)消化道疾病，系肝內(nèi)或肝外膽管系統(tǒng)因各種因素導(dǎo)致節(jié)段性狹窄，可引起膽汁淤積、血清學(xué)或膽汁標(biāo)志物異常及膽管炎。膽道狹窄分為良性和惡性膽管狹窄，良性膽道狹窄約占膽管狹窄的 30%[1]，形成的原因通常包括：炎癥性因素、先天異常因素、醫(yī)源性因素，其中醫(yī)源性因素占主要部分。惡性膽道狹窄病理生理學(xué)機(jī)制復(fù)雜，臨床癥狀不明顯，主要由膽道腫瘤性因素或外源性壓迫疾病所致，如肝門部膽管癌、膽囊癌、十二指腸壺腹周圍癌、胰腺癌及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。膽管癌和胰腺癌引起的惡性狹窄在臨床中最為常見[2]。由于膽管狹窄病因復(fù)雜，如何鑒別性質(zhì)不明膽道狹窄(indeterminate biliary stricture，IBS)的良惡性是臨床上的一個難題。膽道狹窄臨床診斷手段多樣，實驗室檢查如血清學(xué)標(biāo)志物、膽汁標(biāo)志物；非侵入性影像學(xué)檢查如B超，CT；侵入性檢查如內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù) (endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP) 、經(jīng)皮膽道鏡(percutaneous transhepatic choledochoscope，PTCS)、膽道內(nèi)超聲(intraductal ultrasonography，IDUS)、經(jīng)口膽道鏡(peroral cholangioscopy，POCS)。膽管狹窄的診斷工具選擇多樣但缺乏標(biāo)準(zhǔn)，各類方法診斷敏感性及特異性不盡相同。經(jīng)口膽道鏡技術(shù)可經(jīng)自然管道直接觀察膽管病變，同時配備各種專用附件執(zhí)行相應(yīng)的診斷和治療操作，顯然已成為診斷原因不明膽管狹窄的重要手段。近年來，單人操作經(jīng)口膽道鏡技術(shù)不斷發(fā)展，新一代的數(shù)字化SpyGlass膽道鏡系統(tǒng)( SpyGlassTMDigital System，SpyGlassTMDS)，因其易用性、直觀性在診治良惡性膽道狹窄中大放光彩。 目前國內(nèi)對于SpyGlassTMDS診治膽管良惡性狹窄的認(rèn)知方面尚無共識，本文旨在對現(xiàn)有的相關(guān)研究進(jìn)行綜述從而為臨床實踐提供理論參考。

1 SpyGlassTM DS的組成及操作流程

2007年由Chen[3]首次報道SpyGlass數(shù)字單人操作膽道鏡系統(tǒng)(Digital single-operator cholangioscopy system，DSOC)對膽道疾病的診治價值。2015年，新型SpyGlass系統(tǒng)——SpyGlassTMDS( Boston Scientific，Marlborough，MA，USA)問世，國內(nèi)外均有相關(guān)研究報道了這種新型裝置在臨床上的應(yīng)用[4]。其由數(shù)字成像控制器和一次性使用膽胰管成像導(dǎo)管兩部分組成，SpyGlassTMDS的輸送導(dǎo)管直徑3.3 mm，內(nèi)置四個通道，分別是兩個專用沖洗通道、一個光學(xué)觀察鏡通道、一個直徑1.2 mm的治療通道，導(dǎo)管可實現(xiàn)四方向頭端偏移，便于在狹小管腔內(nèi)精確操控治療[5]。SpyGlass是超細(xì)的膽道內(nèi)窺鏡，首先內(nèi)鏡醫(yī)師借助ERCP技術(shù)，使十二指腸鏡進(jìn)入十二指腸大乳頭，接著使用內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy， EST) 或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilatation， EPBD) 擴(kuò)張乳頭，將導(dǎo)絲送至膽道內(nèi)，沿導(dǎo)絲插SpyGlass外套管，通過狹窄段后再緩慢退鏡并觀察狹窄部位，對部分視覺判斷惡性狹窄可行直視下活檢，并可通過其活檢孔置入光纖或操作附件進(jìn)行鏡下狹窄或結(jié)石病變治療[6]。其直接可視化探頭設(shè)計和強(qiáng)大的沖洗功能確保了清晰完整的手術(shù)視野，Spy Bite活檢鉗可對膽胰管狹窄病灶組織的進(jìn)行精確活檢，在取樣和診斷方面取得良好的效果[7]。新一代SpyGlassTMDS與前幾代Spyglass系統(tǒng)相比，提供了更高的圖像分辨率，拓寬了60%的視野，易于操作并且錐形遠(yuǎn)端更容易通過導(dǎo)絲進(jìn)入膽總管內(nèi)[8]。

2 SpyGlassTM DS對良惡性膽道狹窄的診斷

在臨床工作中，良惡性膽道狹窄有時依靠影像學(xué)檢查難以辨別，侵入性檢查如ERCP 下細(xì)胞刷檢和膽管活檢鑒別良惡性狹窄敏感性較低。ERCP的組織取樣依賴于基于透視下狹窄或?qū)Ч軆?nèi)病變表現(xiàn)的病理定位，這在原發(fā)性硬化性膽管炎患者中尤其困難，因為病變可能彌漫性累及膽管，因此很難獲得靶向活檢樣本[9]。SpyGlassTMDS主要優(yōu)點是能鏡下直視準(zhǔn)確定位病變并提取有針對性的活檢樣本。在臨床診療中，膽道狹窄的視覺和組織學(xué)診斷是至關(guān)重要的，因為狹窄的良惡性質(zhì)決定了患者的治療方案。在一項納入61例性質(zhì)不明膽道狹窄患者的多中心研究中，盡管總體診斷敏感性適中(52%～63.6%)，但在57例最初懷疑為惡性病變的患者中，有33例通過鏡下檢查避免了不必要的手術(shù)切除[10]，因此，對于診斷不明確的患者，膽道鏡檢查具有巨大的臨床使用價值。

2.1 視覺診斷(visual impression，VI)

SpyGlassTMDS提示膽道良性狹窄的表現(xiàn)通常為結(jié)構(gòu)光滑、呈細(xì)顆粒樣，無新生血管或腫塊；而膽道惡性狹窄的表現(xiàn)包括膽管內(nèi)菜花樣新生物、膽道黏膜浸潤性病變、擴(kuò)張的血管結(jié)構(gòu)、邊界不規(guī)則、管腔部分閉塞、表面不規(guī)則、易滲出[7]。

一項系統(tǒng)回顧報告稱，在膽道鏡檢查中，四種特征(腫瘤血管、乳頭狀突起、結(jié)節(jié)或息肉樣腫塊以及浸潤性病變)通常用于檢測惡性膽管狹窄。術(shù)語“腫瘤血管”通常用于描述不規(guī)則擴(kuò)張和彎曲的粘膜血管，代表腫瘤新生血管，膽道狹窄內(nèi)出現(xiàn)“腫瘤血管”高度提示膽道惡性腫瘤的可能[11]。在一項前瞻性研究中，Kim等[12]證明“腫瘤血管”是高度特異性的膽道鏡檢查結(jié)果，他們在61%的膽道惡性腫瘤患者中發(fā)現(xiàn)不規(guī)則擴(kuò)張和彎曲的血管，而在良性膽道狹窄的患者中沒有發(fā)現(xiàn)，因此“腫瘤血管”的觀察是一種鑒別膽道良性和惡性狹窄的合適方法。SpyGlass鏡下另一個高度懷疑惡性病變的特征是顆粒狀或乳頭狀突出物?！叭轭^狀突起”用于描述膽道表層上皮不規(guī)則乳頭狀突起呈現(xiàn)出淺層擴(kuò)散模式。Wakai等[13]證實，膽管鏡下細(xì)小顆粒狀或細(xì)小乳頭狀黏膜外觀是乳頭狀膽管癌淺表導(dǎo)管播散的特征?！敖Y(jié)節(jié)或息肉樣腫塊”是以不規(guī)則形狀的黏膜、腫瘤血管占據(jù)膽道間隙為特征?！敖櫺圆∽儭钡奶卣魇瞧交?、狹窄的膽管，其上的新生血管細(xì)微而不密集，這在病理學(xué)上與上皮下蔓延的纖維化腫瘤有關(guān)，與其他視覺特征相比，“浸潤性病變”會加大獲得診斷組織的難度。值得注意的是，有驗證研究表明，腫瘤血管、乳頭狀突起、結(jié)節(jié)腫塊和浸潤性病變的觀察者間一致性呈現(xiàn)為中等水平，Kappa值分別為0.12～0.26、0.43～0.54、0.26和0.34。盡管如此，研究人員認(rèn)為這四個鏡下特征很重要，在需要視覺印象進(jìn)行膽道狹窄惡性判斷時應(yīng)加以評估[14-15]。

有報道稱使用亞甲基藍(lán)輔助膽道鏡可以進(jìn)一步描述膽道粘膜的變化，Hoffman等[16]研究發(fā)現(xiàn)，正常和非發(fā)育不良的粘膜以均勻的淺藍(lán)色染色為特征，而炎癥和發(fā)育不良的粘膜以鮮艷和不均勻的深藍(lán)色染色為特征。目前還需更多的研究來描述色素內(nèi)窺鏡在膽管鏡檢查中的應(yīng)用。

Laleman[17]等綜合了共計 600 余名患者的臨床資料，得出內(nèi)鏡直視下膽管狹窄良惡性診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為 90.8%、90.9%、90.8%、89.5%、92.0%。盡管SpyGlassTMDS直接可視化在性質(zhì)不明膽道狹窄中具有良好的應(yīng)用價值，但是這些直視化特征仍不能取代組織病理學(xué)活檢作為惡性膽道狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。最近有研究報道，在某些原發(fā)性硬化性膽管炎、 IgG4相關(guān)硬化性膽管炎病例中，鏡下直視亦可發(fā)現(xiàn)類似腫瘤血管的擴(kuò)張迂曲血管團(tuán)，造成假陽性診斷[18-19]。由Shan等[20]進(jìn)行的一項回顧性研究，納入108例不確定狹窄患者，該研究旨在評估SpyGlassTMDS系統(tǒng)的診斷性能，研究得出SpyGlassTMDS視覺印象診斷敏感性為97%，特異性為93%，陽性預(yù)測值為90%，陰性預(yù)測值為98%。在確診的腫瘤患者中，45%有腫瘤血管，41%有浸潤性狹窄，31%有絨毛狀腫塊，17%有指狀絨毛狀突起。但在9%的良性病變患者中發(fā)現(xiàn)浸潤性狹窄，2%的良性病變患者中發(fā)現(xiàn)腫瘤血管。這些資料表明，良惡性膽道狹窄診斷不能僅僅基于SpyGlassTMDS直視下的表現(xiàn)，組織學(xué)診斷仍是至關(guān)重要的。通過SpyGlass檢查獲得的視覺印象在尋找良惡性膽道狹窄的某些特征時，提高了診斷敏感性，因為人們傾向于將迂曲的血管、解構(gòu)紊亂的新生物、浸潤樣的病變歸類為惡性狹窄的視覺診斷標(biāo)準(zhǔn)，同理認(rèn)為良性狹窄均表現(xiàn)為黏膜光滑、無異常血管。

SpyGlassTMDS視覺印象的一個主要缺點是缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的視覺分類系統(tǒng)，尤其當(dāng)SpyGlassTMDS診斷狹窄良惡性的準(zhǔn)確性部分取決于操作者的個人經(jīng)驗水平。根據(jù)Stassen等[21]進(jìn)行的研究顯示，在缺乏客觀的膽道鏡視覺診斷標(biāo)準(zhǔn)時，僅依靠操作者個人視覺印象做出自信的視覺良惡性判斷會導(dǎo)致虛高的診斷準(zhǔn)確率和較差的觀察者間一致性。因此，內(nèi)鏡醫(yī)師不能僅憑膽管狹窄處是否有豐富血管、黏膜是否光滑等刻板印象來鑒別狹窄良惡性。有研究嘗試提出新的膽道圖譜分類系統(tǒng)，但缺乏對新分類系統(tǒng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的對比研究。Robles Medranda等[22]最初根據(jù)形態(tài)學(xué)和血管特征(即息肉樣、潰瘍性、蜂窩狀等)對病變進(jìn)行視覺標(biāo)準(zhǔn)化分類，得到了較高的敏感性和特異性，但不同操作者間觀察一致性較差。隨后其提出將新生血管形態(tài)(即定義為不規(guī)則或蜘蛛狀的血管)繼續(xù)納入到分類標(biāo)準(zhǔn)中，最終取得了較好的觀察者間一致性。2020年，Sethi[15]等人提出了摩納哥分類法，該分類法結(jié)合了八個可觀察的標(biāo)準(zhǔn)(是否狹窄、病變、粘膜特征、乳頭突出、潰瘍、異常血管、瘢痕和明顯的凹坑模式)，得出了視覺診斷下潰瘍和乳頭狀突起與惡性狹窄最為密切相關(guān)。與以往研究相比，該分類方法得出了相對合理的診斷準(zhǔn)確率，提高了不同內(nèi)鏡操作人員的觀察者間一致性。但是，在未來診療工作當(dāng)中，仍需進(jìn)行更多的的隨機(jī)試驗來確定更加嚴(yán)格的視覺標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 SpyBite活檢(SpyBite biopsy，SB)

盡管ERCP可顯示膽管狹窄的位置、形態(tài)并可通過刷拭、活檢獲得的細(xì)胞學(xué)或組織診斷，但因其敏感性差而受到限制。Navaneethan等人報道ERCP細(xì)胞刷和活檢的敏感性分別為45%和48.1%，即便兩種方法相結(jié)合，靈敏度僅提高到59.4%[23]。與之相比，SpyGlass可以直接顯示狹窄，并允許進(jìn)行靶向活檢，可較為準(zhǔn)確地對不明原因的膽管狹窄進(jìn)行良惡性診斷，具有高度特異性。根據(jù)2018年亞太ERCP俱樂部共識指南，通過ERCP常規(guī)刷式細(xì)胞學(xué)檢查和鉗式活檢仍無法明確膽道狹窄性質(zhì)時，推薦使用膽道鏡引導(dǎo)的活檢來提高診斷準(zhǔn)確性[24]。在一項前瞻性的比較SpyGlassTMDS引導(dǎo)下活檢與膽道細(xì)胞刷檢診斷不明原因膽管病變的多中心研究中，SpyGlassTMDS引導(dǎo)下活檢和細(xì)胞刷檢的敏感性分別為(68.2%vs21.4% ，P <0.01) ，而特異性均無顯著差異，證明了Spy Glass 內(nèi)鏡直視系統(tǒng)引導(dǎo)下活檢較于膽管內(nèi)細(xì)胞刷或活檢鉗盲檢具有更高的敏感性[25]。Wen等[26]匯總了11篇關(guān)于SpyGlassTMDS診斷膽管良惡性狹窄的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述，共納入356例膽道狹窄性質(zhì)不明的患者，將SpyGlassTMDS靶向活檢的診斷結(jié)果與手術(shù)組織學(xué)、尸檢、長期臨床隨訪結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果顯示SpyGlassTMDS靶向活檢的敏感性為74%、特異性為98%，得出了SpyGlassTMDS靶向活檢診斷不明病因的膽道狹窄具有較高的敏感性和特異度的結(jié)論。

對于SpyGlassTMDS靶向活組織檢查，則存在著如下問題影響其使用：①靶向活檢獲取的組織樣本通常太小，無法進(jìn)行準(zhǔn)確的非現(xiàn)場病理學(xué)診斷; ②取樣時建立準(zhǔn)確診斷所需的理想活檢數(shù)量未定; ③取樣后處理活檢標(biāo)本技術(shù)的選擇是否會影響病理結(jié)果。目前為止，國際上沒有建立統(tǒng)一的SpyGlassTMDS活檢使用標(biāo)準(zhǔn)，上述問題均會導(dǎo)致SpyGlassTMDS靶向活檢診斷準(zhǔn)確性的差異。在2018年發(fā)表的一項多中心回顧性研究中，鏡下活檢的敏感性僅為57.7%。研究人員認(rèn)為，獲得的標(biāo)本數(shù)量缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)本體積小和缺乏現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)評估是導(dǎo)致組織學(xué)診斷結(jié)果不盡人意的主要原因[27]。

那么究竟如何提升活檢診斷準(zhǔn)確性呢？首先便是提升膽道鉗的活檢技術(shù)，組織樣本的獲取大小主要限制于膽道鉗的技術(shù)能力。由于SpyBite自身設(shè)計所導(dǎo)致標(biāo)本體積偏小的問題，Boston 公司在其設(shè)計上做出了改進(jìn)。新推出的SpyBite Max活檢鉗可在每次咬合時獲取較前2倍大小的組織樣本并具有更高的組織采集成功率[28]。然而其耗材昂貴，目前尚未在全國范圍內(nèi)推廣。其次組織獲取后標(biāo)本處理技術(shù)也會對病理診斷產(chǎn)生一定的影響，在處理較小組織樣本時，建議使用觸摸印跡細(xì)胞學(xué)技術(shù)(touch imprint cytology，TIC)。在臨床高度懷疑惡性而非現(xiàn)場組織病理結(jié)果未定的情況下，快速現(xiàn)場評估觸印細(xì)胞學(xué)技術(shù)(rapid onsite evaluation of touch imprint cytology，ROSE-TIC)可作為有力輔助手段鑒別其良惡性。在一項納入31例不確定膽道狹窄患者研究中，SpyGlassTMDS鏡下行ROSE-TIC對診斷惡性腫瘤的敏感性提升至100%，特異性提升至88.9%[29]。然而，ROSE-TIC尚未在大規(guī)模膽道鏡檢查試驗中得到驗證。另一種處理較小樣本的方法是細(xì)胞塊技術(shù)。Baars等[30]對10名患者的240個上消化道SpyBite樣本進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞塊技術(shù)可減少擠壓偽影。此外，與常規(guī)組織學(xué)處理方法相比，細(xì)胞塊技術(shù)只需更小體積的樣本就可獲得同等的診斷準(zhǔn)確性(1.49 mmvs2.02 mm，P<0.001)。然而，該對比分析是使用胃腸道樣本進(jìn)行的，因此又進(jìn)行了一項納入六名IBS患者的初步研究，結(jié)果顯示細(xì)胞塊技術(shù)適用于所有SpyBite樣本處理。

目前為止，建立準(zhǔn)確診斷所需樣本量的最佳數(shù)量仍缺乏共識。WEN等[26]的亞組研究分析顯示，活檢次數(shù)>2次的診斷敏感性要高于活檢次數(shù)<2次的敏感性，分別為 75%和 69%，提出準(zhǔn)確診斷需要足夠的活檢組織。SpyBite建立準(zhǔn)確診斷所需活檢數(shù)量受樣本處理技術(shù)(現(xiàn)場與場外)和狹窄位置(內(nèi)部與外部)的影響。Bang等[31]人進(jìn)行的一項隨機(jī)對照試驗，共有62名患者參與，其中三次活檢建議用于非現(xiàn)場樣本處理，一次活檢建議用于現(xiàn)場樣本處理，結(jié)果顯示用于非現(xiàn)場樣本處理的額外活檢并沒有提高診斷準(zhǔn)確性。然而，Onoyama等[32]和Varadarajulu等[29]的回顧性研究建議至少進(jìn)行四次活檢分別用于非現(xiàn)場和現(xiàn)場處理技術(shù)。Varadarajulu等人還提出了對組織樣本行現(xiàn)場技術(shù)處理時，外部狹窄相較內(nèi)部狹窄需要更多的活檢數(shù)量。

在一項大樣本調(diào)查中，SpyBite 對膽道病變活檢的組織采集充分率為 86.4%，而術(shù)前是否行膽道支架植入術(shù)是重要影響因素[33]。此外患者的年齡、血膽紅素的水平、膽管狹窄的位置和操作者專業(yè)程度也影響膽管標(biāo)本的采集和診斷準(zhǔn)確率[34]。因此在后續(xù)的 SpyGlassTMDS對疾病診斷的研究工作中，有必要全面評估影響 Spybite 組織獲取的因素

3 SpyGlassTM DS對膽道狹窄的治療應(yīng)用

對于不能接受外科手術(shù)切除且伴有膽道阻塞的惡性腫瘤患者，可通過內(nèi)鏡技術(shù)放置膽道支架解決狹窄問題。常規(guī)的內(nèi)鏡操作需要將導(dǎo)絲穿過狹窄段，為后續(xù)器械置入做準(zhǔn)備，但部分膽道狹窄導(dǎo)絲無法通過，需最終通過SpyGlassTMDS識別狹窄口，直視下引導(dǎo)導(dǎo)絲穿過[35]。Park等[36]嘗試在部分復(fù)雜膽管狹窄病例中行常規(guī)ERCP下放置導(dǎo)絲，導(dǎo)絲難以通過狹窄，對后續(xù)的狹窄擴(kuò)張治療造成了困難。在一項回顧性研究中，Bokemeyer等評估了在SpyGlassTMDS直接引導(dǎo)下通過膽管狹窄放置輔助導(dǎo)絲的可行性，共納入23例在常規(guī)ERCP下放置導(dǎo)絲失敗的患者，在SpyGlassTMDS引導(dǎo)下共進(jìn)行了30次導(dǎo)絲置入嘗試，成功率為70%，不良事件發(fā)生率為6.7%[37]。SpyGlassTMDS直接可視化功能也適用于外科手術(shù)后膽道解剖結(jié)構(gòu)改變的治療。例如SpyGlassTMDS引導(dǎo)下可直接顯示移植后吻合區(qū)域的晚期纖維化狹窄，使得導(dǎo)絲放置成為可能，隨后行狹窄擴(kuò)張和支架置入[38]。以上結(jié)果均表明，在SpyGlassTMDS直接引導(dǎo)下，輔助導(dǎo)絲通過膽管狹窄是安全可行的。

在現(xiàn)代臨床診療中，射頻消融術(shù)(Radiofrequency ablation，RFA)廣泛運用于膽道狹窄臨床治療，有研究顯示可通過SpyGlassTMDS引導(dǎo)下行射頻消融術(shù)破壞腫瘤細(xì)胞從而抑制腫瘤進(jìn)展[39]。根據(jù)2017年的一項回顧性隊列研究，12例膽管癌患者在SpyGlassTMDS直接引導(dǎo)下使用RFA治療成功，術(shù)后僅有1例患者發(fā)生膽管炎。這表明SpyGlassTMDS直接引導(dǎo)下的RFA安全可行但其對不可切除膽管癌的長期臨床療效尚不清楚[40]。近期有研究報道，可將射頻消融電極插入SpyGlassTMDS附件通道治療不可切除膽管癌患者[41]。光動力治療(photodynamic therapy，PDT)是一種新的局部治療手段，光敏劑對腫瘤細(xì)胞及正常細(xì)胞具有不同的親和力，光生化反應(yīng)選擇性在腫瘤組織內(nèi)進(jìn)行，從而產(chǎn)生活性氧自由基殺死腫瘤細(xì)胞。2013年Zhou等[42]首次報道在膽道鏡的輔助下經(jīng)T管竇道途徑用血卟啉介導(dǎo)的PDT可有效治療膽管惡性病變。新一代SpyGlass系統(tǒng)介導(dǎo)的PDT治療只需特定的激發(fā)光照射病變部位即可發(fā)揮治療作用，對無光照的部位幾乎不產(chǎn)生損傷。SpyGlass系統(tǒng)的引導(dǎo)既有利于膽管狹窄的定位和定性，也可減少光敏劑的用量，降低治療成本。此外，還可對膽道狹窄患者行SpyGlass聯(lián)合鈥激光切割治療以糾正膽道狹窄。鈥激光作為一種新型激光，已廣泛應(yīng)用于臨床各科疾病的治療，其具有對周圍肝臟及膽管壁組織損傷小、功率大、穿透度淺等優(yōu)點，同時具有切割、電凝等功能[43]。目前，內(nèi)鏡微創(chuàng)介入治療如SpyGlassTMDS廣泛應(yīng)用于良惡性膽道狹窄的治療，人們對SpyGlassTMDS治療膽管狹窄的探索雖已取得一定的成效，但其在臨床應(yīng)用方面仍需不斷地探索和發(fā)展

4 SpyGlassTM DS并發(fā)癥及預(yù)防

考慮SpyGlassTMDS尚無統(tǒng)一操作標(biāo)準(zhǔn)以及受到內(nèi)鏡醫(yī)生操作經(jīng)驗及患者自身因素的影響，其并發(fā)癥不可避免。相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥包括膽管炎、急性胰腺炎，膽道出血、穿孔等。其中以急性膽管炎最為常見，穿孔最為嚴(yán)重[34，44]。有研究顯示SpyGlass操作比單純ERCP操作總體并發(fā)癥發(fā)生率高( 分別為 7% 和2.9% )，且SpyGlass操作后膽管炎發(fā)生率也較 ERCP高(1%和0.2%)。有一點我們需要特別注意的是行SpyGlassTMDS操作的患者具有選擇偏向性。此類患者很可能因潛在的病變或是復(fù)雜的膽道解剖結(jié)構(gòu)而無法行常規(guī)ERCP，這可能是導(dǎo)致SpyGlass操作比單純ERCP操作總體并發(fā)癥發(fā)生率高的原因。對于SpyGlassTMDS相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，可以采取舉措進(jìn)行預(yù)防。SpyGlassTMDS術(shù)后膽管炎的發(fā)生可能與SpyGlass操作期間行膽管內(nèi)沖洗相關(guān)，引起細(xì)菌逆行、膽管內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致膽汁-靜脈回流受阻和菌血癥。在一項大型前瞻性研究中，289例接受SpyGlassTMDS治療的IBS患者均常規(guī)服用預(yù)防性抗生素，術(shù)后膽管炎的發(fā)生率僅為1%[45]，證實了預(yù)防性抗生素的益處。因此，建議所有接受膽道鏡檢查的患者使用預(yù)防性抗生素并確保充分的膽道引流。目前多項術(shù)后隨訪表明，SpyGlass操作對膽道良惡性狹窄的診療總體安全有效，且相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥均在接受保守藥物治療后好轉(zhuǎn)出院[46]。

5 SpyGlassTM DS應(yīng)用缺陷

SpyGlassTMDS的局限性主要包括對操作人員的依賴性、高昂的成本以及膽道鏡及其附件的技術(shù)局限性。首先，膽道鏡檢查的準(zhǔn)確性高度依賴于操作者，可能會受到內(nèi)窺鏡操作人員經(jīng)驗不足的影響。隨著內(nèi)窺鏡操作次數(shù)的增加，內(nèi)鏡醫(yī)師逐漸熟練掌握SpyGlassTMDS操作器械，并且對膽道系統(tǒng)內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)有了更深入的理解。為了改善操作員之間的差異，有相關(guān)人員提出了模擬訓(xùn)練模型。Li等[47]對20名住院學(xué)員進(jìn)行的隨機(jī)對照試驗發(fā)現(xiàn)，在模擬膽道鏡檢查中使用物理三維打印模型可顯著提高操作員對解剖結(jié)構(gòu)識別的準(zhǔn)確性(P<0.05)，并縮短完成模擬膽道鏡檢查所需的時間。在未來的臨床實踐中，需要進(jìn)行更大規(guī)模的研究以驗證這些培訓(xùn)模型，確定熟練SpyGlassTMDS操作所需最佳培訓(xùn)時間，并比較該培訓(xùn)是否能減少臨床實踐中操作員之間的差異。

與傳統(tǒng)內(nèi)窺鏡相比相比，SpyGlassTMDS的另一個局限性在于成本效益的分析。購買處理器、附件的高昂成本和維修成本被認(rèn)為是不利于SpyGlassTMDS檢查的因素。SpyGlassTMDS檢查和治療性操作費用高昂，一定程度上也限制了患者的使用。然而，SpyGlassTMDS的直接鏡下診斷和治療可減少行更昂貴外科手術(shù)的需要?？紤]到SpyGlassTMDS潛在的可重復(fù)利用性，有必要強(qiáng)調(diào)并教授SpyGlassTMDS的正確處理和技術(shù)維護(hù)，從而在經(jīng)濟(jì)、技術(shù)等層面長久受益。

其他限制包括光纖光學(xué)和附件的技術(shù)方面。SpyGlassTMDS由于其自身材質(zhì)的問題，鏡身較硬，鏡頭調(diào)整方向有限。當(dāng)遇到狹窄膽管直徑過小、存在拐角的情況時，導(dǎo)絲可能無法穿過。數(shù)字成像控制器的成像技術(shù)一定程度上會影響操作者的視覺診斷。為了進(jìn)一步提高圖像質(zhì)量，有必要對膽道鏡新顯示技術(shù)進(jìn)行探索，例如三維(3D)和二維4K超高清(2D-4K)技術(shù)，其像素比二維高清(2D-HD)多四倍[48-49]。這些新顯示技術(shù)可能會消除與膽道鏡檢查相關(guān)的任何三維損失和空間方向定位不良。目前3D和2D-4K顯示技術(shù)尚未運用于膽道內(nèi)窺鏡檢查，鑒于3D和2D-4K顯示器可以優(yōu)化視覺印象和鏡下操作程序，可以考慮進(jìn)行評估新顯示技術(shù)運用于SpyGlassTMDS的相關(guān)研究。治療通道的大小、附件材質(zhì)和圖像質(zhì)量均會對SpyGlassTMDS的使用產(chǎn)生影響[50]。目前國內(nèi)較少醫(yī)學(xué)中心開展有關(guān)SpyGlassTMDS對膽道狹窄的診療，相信隨著技術(shù)的發(fā)展，新材料的應(yīng)用、成像技術(shù)的改善和特殊附件的開發(fā)，各項缺陷均能在未來的臨床工作中得到克服。

6 小結(jié)與展望

如何有效地提高對膽道良惡性狹窄的診療性能仍是目前臨床工作中的難題，從影像學(xué)檢查到內(nèi)鏡微創(chuàng)介入技術(shù)，人們對膽管狹窄診療方式的探索從未停止。目前影像學(xué)技術(shù)對膽道良惡性狹窄的診斷率仍然較低，對于仍不能確診者可使用SpyGlassTMDS進(jìn)行診治。新一代SpyGlassTMDS的問世為不明性質(zhì)膽道狹窄的診斷及治療提供了新的策略，有效地彌補(bǔ)了對性質(zhì)不明膽道狹窄診斷的不足，建立了一套系統(tǒng)且高效的膽道狹窄診斷模式[51]。SpyGlassTMDS相較于其他侵入性操作具有更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對膽道疾病的診療總體安全有效。目前我國尚未普遍開展SpyGlassTMDS的診斷及治療，有必要對內(nèi)窺鏡醫(yī)生進(jìn)行個性化的操作培訓(xùn)以減少差異。相信隨著光學(xué)探頭技術(shù)的進(jìn)步、標(biāo)準(zhǔn)化SpyGlassTMDS膽道圖譜和使用指南的出版、人工智能檢測技術(shù)的應(yīng)用，SpyGlassTMDS對性質(zhì)不明膽道狹窄的診療性能可得到進(jìn)一步提升。