何美秀 謝秀超

遂寧市第一人民醫(yī)院 四川，遂寧 629000

宮內(nèi)妊娠組織殘留，多由于不全流產(chǎn)、吸宮不全、中期妊娠引產(chǎn)或陰道分娩后部分妊娠組織滯留于宮腔內(nèi)所致，近期可導(dǎo)致持續(xù)性陰道出血或大出血、感染，遠(yuǎn)期可引起宮腔粘連、盆腔炎性疾病、閉經(jīng)、不孕等并發(fā)癥[1]。目前西醫(yī)治療本病主要采取普通清宮術(shù)、宮腔鏡下清宮術(shù)或B超聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)[2-3]，但術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)宮頸、宮體撕裂，子宮穿孔，水中毒，氣體栓塞，出血，感染，宮腔粘連等并發(fā)癥，晚期可出現(xiàn)妊娠相關(guān)并發(fā)癥，如胎盤粘連/植入、子宮破裂等[4-5]。部分想要再次妊娠的患者，因懼怕子宮內(nèi)膜再次損傷，拒絕手術(shù)治療，而中醫(yī)藥治療本病安全有效，值得推廣應(yīng)用。

1 中醫(yī)對(duì)宮內(nèi)妊娠組織殘留的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍無“宮內(nèi)妊娠組織殘留”之名，在“墮胎不全”“胞衣不下”“熱入血室”“產(chǎn)后惡露不絕”“產(chǎn)后發(fā)熱”“產(chǎn)后腹痛”“不孕癥”等病癥中可散見記載。筆者認(rèn)為，百病均可循六經(jīng)而治，正如徐榮齋[6]所言：“病變無常，不出六經(jīng)之外?！秱摗分?jīng)，乃百病之六經(jīng)，非傷寒所獨(dú)也。”筆者認(rèn)為“藥物、金刃、產(chǎn)創(chuàng)損傷沖任、胞宮，胞宮正開而胞衣殘留，余血未盡，產(chǎn)后胞宮、胞脈空虛，感受風(fēng)寒邪毒，風(fēng)寒邪毒與血相結(jié)，瘀阻沖任、胞宮”是宮內(nèi)妊娠組織殘留的基本病機(jī)?！吨T病源候論·婦人妊娠諸候下》亦云：“墮胎初下，婦人力羸，不能更用氣產(chǎn)胞，便遇冷，冷則血澀，故胞衣不出也。”[7]藥物、金刃、產(chǎn)創(chuàng)損傷沖任、胞宮，胞宮正開而胞衣殘留，余血未盡，產(chǎn)后感受寒邪，寒凝血瘀阻滯沖任、胞宮，新血不得歸經(jīng)，故惡露不止，甚至頭暈眼花，不能坐起，或心胸滿悶、心煩不安，神昏口噤。若產(chǎn)后攝生不慎，邪毒趁虛而入，直犯沖任、胞宮，邪毒與血結(jié)于少腹，則見發(fā)熱持續(xù)不退，或寒熱時(shí)作，或低熱纏綿，惡露氣味臭穢。瘀血阻滯沖任、胞宮，不通則痛，則見產(chǎn)后腹痛。瘀滯沖任、胞宮、胞脈日久，以致不孕。

2 從少陽論治的理論依據(jù)

2.1 宮內(nèi)妊娠組織殘留與少陽病位 中醫(yī)經(jīng)方名家胡希恕先生[8]認(rèn)為：“病位不出表、里、半表半里；病性包括正氣盛的陽性證和正氣虛的陰性證。若病邪集中反應(yīng)于里之外、表之內(nèi)——胸腹腔間的臟腑，便稱為半表半里證，屬陽的就叫少陽病?！惫P者認(rèn)為，子宮位于盆腔中央，前為膀胱，后為直腸，下接陰道與外界相通，側(cè)有輸卵管和卵巢，其病位半表半里。宮內(nèi)妊娠組織殘留多因人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、引產(chǎn)或陰道分娩等損傷沖任、胞宮，胞宮正開而胞衣殘留，瘀血停聚于小腹，阻滯沖任、胞宮、胞脈所致。起病急驟，正氣未虛，故宮內(nèi)妊娠組織殘留多屬半表半里陽證，即少陽證，因而可從少陽論治。

2.2 少陽樞機(jī)不利致宮內(nèi)妊娠組織殘留 仲景 《傷寒論》以六經(jīng)為綱，為治病應(yīng)變之法。《傷寒論》中的三陰三陽學(xué)說，緣于《素問·陰陽離合論》“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”及《素問·熱論》所謂“傷寒一日，巨陽受之；二日陽明受之；三日少陽受之”之說。三陽為陽門，三陰為陰門，少陽為樞，三陰三陽，門的開合，樞紐極為重要，少陽為正邪交爭(zhēng)的陽門之樞紐[9]?！端貑枴ち?jié)藏象論》亦言：“足少陽為半表半里之經(jīng)，亦曰中正之官，又曰奇恒之府，所以能通達(dá)陰陽，而十一臟皆取決乎此也?！薄鹅`樞·經(jīng)脈第十》曰：“膽足少陽之脈……貫膈，絡(luò)肝，屬膽，循脅里，出氣沖，繞毛際。”《靈樞·經(jīng)脈》載：“肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹。”沖任、胞宮、胞脈位于人體小腹，為足少陽膽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)交匯部位，溝通人體之陰陽?！端貑枴ち?jié)藏象論》言：“足少陽為半表半里之經(jīng)，亦曰中正之官，又曰奇恒之府，所以能通達(dá)陰陽，而十一臟皆取決乎此也?！比斯ち鳟a(chǎn)、藥物流產(chǎn)、引產(chǎn)或陰道分娩等直接損傷沖任、胞宮，直中半表半里之少陽病位，瘀血停聚于小腹，阻滯沖任、胞宮、胞脈，足少陽膽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)經(jīng)氣交匯不暢，則少陽樞機(jī)不利，致胞衣殘留，故宮內(nèi)妊娠組織殘留可從少陽論治。

2.3 血室即胞宮及沖任脈 血室之名，首見于仲景《傷寒雜病論》。對(duì)于“血室”的認(rèn)識(shí)，古代醫(yī)家見解不一。筆者以為，血室主要指胞宮及沖任脈。一指胞宮，張介賓[10]《類經(jīng)附翼》指出：“夫所謂子戶者，即子宮也……醫(yī)家以沖任之脈盛于此，則月事以時(shí)下，故名之曰血室。”陳自明[11]《婦人大全良方·胎動(dòng)不安方論第四》亦言：“《巢氏病源》并《產(chǎn)寶方》并謂之胞門子戶；張仲景謂之血室。”二指沖任脈，成無己[12]《傷寒明理論》曰：“人身之血室者，榮血停止之所，經(jīng)脈留會(huì)之處，即沖脈是也。”吳有性[13]《溫疫論》云：“血室者一名血海，即沖任脈也，為諸經(jīng)之總?cè)巍！惫使P者認(rèn)為血室主要指胞宮及沖任脈。

2.4 沖任二脈的盛衰直接影響胞宮的生理功能 胞宮即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之子宮，主月經(jīng)與孕育，具有定期藏瀉的功能。趙養(yǎng)葵有云“沖任起于胞中，男子藏精，女子系胞”[14]，明確指出沖任二脈與妊娠直接相關(guān)。《素問·上古天真論》亦言：“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！薄端貑枴す强照摗份d：“沖脈者，起于氣街，并少陰之經(jīng)，俠臍上行，至胸中而散?！睕_脈下出會(huì)陰，其外行者經(jīng)氣街與足少陰經(jīng)、足陽明經(jīng)交會(huì)，滲三陰，間接聯(lián)系于肝脾。經(jīng)過經(jīng)脈的溝通，沖脈既受到先天之本腎中真陰真陽的滋養(yǎng)；又得到后天之本脾胃氣血的補(bǔ)充，為十二經(jīng)氣血匯聚之所，具有調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈經(jīng)氣的作用?！端貑枴す强照摗酚衷疲骸叭蚊}者，起于中極之下，以上毛際，循腹里上關(guān)元，至咽喉，上頤循面入目。”任脈與腎經(jīng)交會(huì)于關(guān)元，與肝經(jīng)交會(huì)于曲骨，與脾經(jīng)交會(huì)于中極，與胃經(jīng)交會(huì)于承漿，任脈主一身之陰，為陰脈之海。在天癸的作用下，沖任二脈通盛、廣聚精血，血海滿盈，下注胞宮，則月經(jīng)、孕育才能正常，若沖任二脈功能失常，則可使胞宮的生理功能受損，造成月經(jīng)失調(diào)、不孕等癥。

2.5 熱入血室與宮內(nèi)妊娠組織殘留 《傷寒論》第144條：“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之?！痹摋l文詳細(xì)闡述了仲景對(duì)于熱入血室的治療。婦女月經(jīng)期間，血室空虛，外邪容易化熱乘虛侵入，與血相互博結(jié)，故曰“熱入血室”。本證雖有血結(jié)，卻未用化瘀行血之法，而用小柴胡湯治療，其用意有二，一是去除血結(jié)之因，《金匱要略心典》云“熱邪解而乍結(jié)之血自行耳”[15]；二是取氣行血行之意，如黃元御[16]指出，用小柴胡湯以發(fā)少陽經(jīng)之邪熱，并能疏泄氣機(jī)之郁滯，若“不下，然后用下瘀之劑也”。筆者認(rèn)為一切致血室空虛的原因，如人工流產(chǎn)、引產(chǎn)等，均可能導(dǎo)致熱入血室?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的宮內(nèi)妊娠組織殘留類似于熱入血室。若藥物、金刃、產(chǎn)創(chuàng)損傷沖任，血室正開而胞衣殘留、余血未盡，加之產(chǎn)后攝生不慎，邪毒趁虛而入，直犯沖任、胞宮，邪毒與血結(jié)于少腹，則見發(fā)熱持續(xù)不退，或寒熱時(shí)作，或低熱纏綿，惡露氣味臭穢等熱入血室的表現(xiàn)。

3 治則治法

筆者認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的宮內(nèi)妊娠組織殘留類似于熱入血室，故從熱入血室入手，選用少陽證經(jīng)方小柴胡湯治療本病，考慮到宮內(nèi)妊娠組織殘留乃藥物、金刃、產(chǎn)創(chuàng)損傷沖任、胞宮，血室正開而胞衣殘留，余血未盡，產(chǎn)后胞宮胞脈空虛，感受風(fēng)寒邪毒，風(fēng)寒邪毒與血相結(jié)，瘀阻沖任、胞宮所致，且本病起病急驟，正氣未虛，故小柴胡湯去人參、大棗，且本病患者無嘔吐，故去半夏、生姜；但本病瘀血較之一般熱入血室更重，故合用三川湯[17]，以達(dá)到“和解少陽、行氣祛瘀、通利沖任”之效。藥物組成：柴胡20 g，黃芩15 g，川牛膝15 g，川芎15 g，川紅花15 g，桃仁15 g，當(dāng)歸20 g，五靈脂20 g，蒲黃20 g，益母草30 g，雞血藤20 g，澤蘭20 g，香附20 g，王不留行15 g，茯苓20 g，薏苡仁30 g。用法：水煎服，1劑煎3次，沸后30 min取藥，熬制成600 mL藥液，2日1劑，1日3次，每次100 mL。 方中柴胡苦平，入肝膽經(jīng)，透泄少陽之邪，并能疏泄氣機(jī)之郁滯，使少陽半表半里之邪得以疏散；黃芩苦寒，清泄少陽半表半里之熱；川牛膝性專下行，善引血下行，去惡血同，調(diào)沖脈之氣；川芎尤善下行血海，行氣通絡(luò)以調(diào)沖脈之氣，活血祛瘀以調(diào)沖脈之血；川紅花破留血、祛瘀，以活沖脈之血；桃仁入心肝血分，主瘀血、血閉癥瘕，以活沖脈之血，《用藥心法》謂“桃仁，苦以泄滯血，甘以生新血”[18]328，以上六味相伍，和解少陽、引血下行、行氣祛瘀、通利沖任，共為全方之君藥。當(dāng)歸補(bǔ)沖脈之血，活血調(diào)經(jīng)，《日華子本草》言“當(dāng)歸主治一切血，補(bǔ)一切勞，破惡血，養(yǎng)新血及主癥癖”[18]450；五靈脂行血消瘀，活沖脈之血；蒲黃活血化瘀止血；益母草主入血分，善活血調(diào)經(jīng)、祛瘀生新，《本草綱目》曰“益母草治胎衣不下，血暈、血痛”[18]330；雞血藤以散瘀活絡(luò)，調(diào)沖脈之氣，《飲片新參》曰“雞血藤去瘀血，生新血，流利經(jīng)脈”[18]332；澤蘭祛瘀通經(jīng)，活沖脈之血，善治產(chǎn)后瘀滯腹痛，上六味共為全方之臣藥，以助君藥行氣祛瘀、通利沖任之功。氣行則血行，香附以疏肝理氣、調(diào)經(jīng)止痛，調(diào)沖脈之氣；王不留行活血通經(jīng)，善通沖任脈之氣；茯苓、薏苡仁善健脾益氣、利水滲濕，使?jié)駸o所聚，痰無所生，上四味均為佐藥，可助臣藥行氣祛瘀、通利沖任之功。諸藥合用，共奏和解少陽、行氣祛瘀、通利沖任之效。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，川牛膝能夠使子宮平滑肌明顯收縮，其苯提取物有明顯的抗著床、抗早孕作用，氯仿提取物有抗早孕的作用，同時(shí)牛膝多糖能增強(qiáng)體液免疫功能[19]。川芎具有解熱抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗腦缺氧作用，可降低血漿黏度，抑制血小板聚集，改善局部血液循環(huán)[20]。川紅花具有較強(qiáng)而持久的鎮(zhèn)痛效應(yīng)及抗菌消炎作用，可直接作用于平滑肌細(xì)胞，興奮子宮平滑肌，能抑制血小板聚集，增強(qiáng)纖維蛋白溶解，降低全血黏度，增強(qiáng)細(xì)胞免疫和體液免疫[21]。桃仁具有抗炎、抗菌、鎮(zhèn)痛、抗凝血和防止血栓形成的作用，能夠促進(jìn)初產(chǎn)婦子宮收縮[22]。當(dāng)歸能夠抗血小板凝聚、抗炎鎮(zhèn)痛，對(duì)機(jī)體免疫功能有較強(qiáng)的促進(jìn)作用，其水提物則能夠興奮子宮平滑肌[23]。五靈脂可抑制血小板聚集、降低全血黏度[18]309；益母草、雞血藤具有抗早孕、抗著床、抗血小板聚集、凝集作用[18]330，332，益母草、蒲黃可興奮子宮平滑肌[24]，[18]308； 薏苡仁具有鎮(zhèn)痛抗炎、增強(qiáng)免疫及促進(jìn)子宮收縮的作用[25]。諸藥合用，有利于宮內(nèi)殘留妊娠組織的排出。

4 典型病案

患者肖某，女，25歲，已婚，因檢查發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠組織殘留1 d于2020年12月16日來我院門診就診?，F(xiàn)病史：患者2 d前因“孕37+6周，下腹疼痛半天”在我院婦產(chǎn)科住院，于2020年12月14日順產(chǎn)活嬰，2020年12月16日復(fù)查彩超示：產(chǎn)后子宮，子宮呈前位，前后徑約9.4 cm，肌壁回聲均勻，宮內(nèi)膜居中厚度約0.8 cm（雙層），宮體下段宮腔內(nèi)見范圍約7.3 cm×3.4 cm的不均質(zhì)弱回聲，彩色多普勒血流圖像（color Doppler flow imaging，CDFI）提示其內(nèi)未見血流信號(hào)顯示；附件：雙側(cè)卵巢大小形態(tài)正常，雙側(cè)附件區(qū)未見確切占位。建議患者行清宮術(shù)，患者因恐懼拒絕，要求出院，出院后為尋求中醫(yī)治療故來門診就診。平素月經(jīng)規(guī)律，3～5 d/28～30 d，末次月經(jīng)：2020年3月24日。 孕3產(chǎn)2，人工流產(chǎn)1次?？淘\：患者精神尚可，面色稍白，小腹疼痛拒按，陰道出血量中，色暗紅，多血塊，雙下肢輕度水腫，舌質(zhì)淡暗，邊有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉弦澀。結(jié)合病史，西醫(yī)診斷：宮內(nèi)妊娠組織殘留，中醫(yī)診斷：熱入血室（瘀血證）。治法：和解少陽、行氣祛瘀、通利沖任。 處方如下：柴胡20 g，黃芩10 g，川牛膝15 g，川芎15 g，川紅花15 g，桃仁15 g，當(dāng)歸20 g，五靈脂20 g，蒲黃20 g，益母草30 g，雞血藤20 g，澤蘭20 g，香附20 g，王不留行15 g，陳皮20 g，茯苓20 g，薏苡仁30 g，黨參20 g。 共4劑，用法：水煎服，1劑煎3次，沸后30 min取藥，熬制成600 mL藥液，2日1劑，1日3次，每次100 mL。

2020年12月25日二診?；颊咦栽V服上方后排出較多肉樣組織，陰道流血量中，小腹疼痛明顯減輕?？淘\：患者小腹疼痛不適，腰酸痛，陰道出血量較前減少，色暗紅，多血塊，現(xiàn)無雙下肢水腫，舌質(zhì)淡暗，邊有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉弦澀。2020年12月24日復(fù)查彩超示：復(fù)舊期子宮，形態(tài)正常，前后徑約6.8 cm，肌壁回聲均勻，宮腔內(nèi)探及范圍約5.1 cm×1.5 cm的混合回聲，其內(nèi)可見不規(guī)則的低回聲及無回聲區(qū)，CDFI提示其內(nèi)未見血流信號(hào)顯示；附件：雙側(cè)卵巢顯示不清。上方去黨參、陳皮、薏苡仁，加蘇木20 g、續(xù)斷20 g、姜黃20 g、路路通20 g。共4劑，水煎服，服法同前。

2021年1月8日三診?；颊咦栽V服上方后排出較多肉樣組織，陰道出血逐漸減少，腰酸明顯減輕?？淘\：患者小腹隱痛，輕微腰酸，陰道少量咖啡色分泌物，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈稍沉。2021年1月8日復(fù)查彩超示：子宮呈前位，大小形態(tài)正常，前后徑約4.5 cm，肌壁回聲均勻，宮內(nèi)膜線形居中；附件：雙側(cè)卵巢可見，雙側(cè)附件區(qū)未見確切占位。隨訪至產(chǎn)后6周，無不適。

按：該患者首次就診為順產(chǎn)2 d后，彩超提示：子宮前后徑約9.4 cm，宮體下段宮腔內(nèi)見范圍約7.3 cm×3.4 cm的不均質(zhì)弱回聲，其內(nèi)未見血流信號(hào)顯示，診斷為產(chǎn)后宮內(nèi)妊娠組織殘留，患者因恐懼拒絕清宮術(shù)轉(zhuǎn)求中醫(yī)診治。中醫(yī)從“熱入血室”入手，采用“和解少陽、行氣祛瘀、通利沖任”為基本大法，選用小柴胡湯合三川湯加減4劑口服。服藥后患者排出較多肉樣組織，小腹疼痛明顯減輕，陰道流血量較前減少，仍自覺腰酸，2020年12月24日復(fù)查彩超提示宮內(nèi)妊娠組織殘留有所減少，前方去黨參、陳皮、薏苡仁，加蘇木、姜黃、路路通以增強(qiáng)行氣祛瘀之效，續(xù)斷以補(bǔ)益肝腎、活血止痛。服藥后排出較多肉樣組織，陰道流血逐漸減少，腰酸明顯減輕，2021年1月8日復(fù)查彩超示：子宮、附件未見明顯形態(tài)學(xué)異常。方證相應(yīng)，故收全功，經(jīng)隨訪無不適。

5 結(jié)語

近年來，我國(guó)人工流產(chǎn)、引產(chǎn)人數(shù)逐年上升，宮內(nèi)妊娠組織殘留發(fā)病人數(shù)亦逐年上升。目前西醫(yī)治療本病可能出現(xiàn)宮頸宮體撕裂、子宮穿孔、水中毒、氣體栓塞、出血、感染以及宮腔粘連等并發(fā)癥，晚期可出現(xiàn)妊娠相關(guān)并發(fā)癥，如胎盤粘連/植入、子宮破裂等[4-5]。想要再次妊娠的患者，因懼怕子宮內(nèi)膜再次損傷，拒絕手術(shù)治療，而中醫(yī)藥治療本病安全有效，值得推廣應(yīng)用。筆者認(rèn)為，“藥物、金刃、產(chǎn)創(chuàng)損傷沖任、胞宮，血室正開而胞衣殘留，余血未盡，產(chǎn)后胞宮、胞脈空虛，感受風(fēng)寒邪毒，風(fēng)寒邪毒與血相結(jié)，瘀阻沖任、胞宮”是本病的基本病機(jī)。通過整理醫(yī)案、查閱宮內(nèi)妊娠組織殘留的相關(guān)文獻(xiàn)、溯源古籍等方式，筆者總結(jié)出從少陽論治本病的理論依據(jù)及臨證經(jīng)驗(yàn)，選用小柴胡湯合三川湯加減，以達(dá)到“和解少陽、行氣祛瘀、通利沖任”之效，臨床療效顯著，值得學(xué)習(xí)和借鑒。