徐浩娟 劉軍芳 呂良貞 潘善余

1.江山市中醫(yī)院 浙江，江山 324100 2.江山市婦幼保健院

慢性咳嗽病因繁多，臨床上常根據(jù)胸片檢查有無異常分為兩類，一類是胸片檢查有明確病變者，如肺部感染、肺部腫瘤等；另一類以咳嗽、咳痰為主要癥狀，甚至是唯一癥狀，且病程超過8周，胸片無明顯異常，其發(fā)病人數(shù)約占呼吸科門診患者人數(shù)的20%～30%[1]。本文所指的慢性咳嗽為后一類咳嗽，屬中醫(yī)學(xué)“久咳”“頑咳”等范疇[2]。潘善余主任中醫(yī)師從事中醫(yī)臨床近40年，是全國基層名老中醫(yī)專家傳承工作室指導(dǎo)老師。潘師善于學(xué)習(xí)，勤于思考，尤其喜歡探索名老中醫(yī)專家治療肺系疾病的經(jīng)驗，曾侍診肺病專家徐志瑛教授一年余，耳濡目染，受益頗多，從而對肺系疾病的診治積累了較豐富的經(jīng)驗。對于慢性咳嗽的治療，潘師常在辨病論治的基礎(chǔ)上，重視清熱、治痰、補虛法的應(yīng)用，取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)將其治療慢性咳嗽的經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 辨病論治

潘師認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將疾病按病因進行分類，較好地體現(xiàn)了疾病的不同發(fā)病機制和特異的臨床表現(xiàn)。因此在慢性咳嗽的診療中，可以結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的知識，進行辨病論治，注意辨別各種咳嗽的特征及其伴隨癥狀，會收到較好的效果。臨證時，潘師常將慢性咳嗽分為下述四種情況進行辨病論治。

1.1 鼻后滴漏綜合征 由變應(yīng)性鼻炎、常年性非變應(yīng)性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、感染性鼻炎、鼻竇炎等基礎(chǔ)疾病引起。特征為持續(xù)性或發(fā)作性咳嗽，以白天為主，夜間較少，伴咽癢不適、咽喉部滴流感、口咽部黏液附著感，以致頻繁清嗓，可有鼻塞、流涕、鼻癢等伴隨癥狀，常因講話誘發(fā)咳嗽。依據(jù)患者的臨床特征，該病可歸屬中醫(yī)的“鼻淵”“鼻鼽”“鼻窒”等辨證論治。因為咳嗽是由于鼻部疾病引起的分泌物倒流刺激咽喉所致，故臨床上潘師常用祛風(fēng)化痰、通竅利咽法治療，以求治病求本,藥選鵝不食草、蒼耳子、辛夷、白芷等。

1.2 咳嗽變異性哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎、變應(yīng)性咳嗽 三者均以刺激性干咳為主要臨床表現(xiàn)，夜間咳嗽比較劇烈，白天咳嗽較少。患者對冷空氣、油煙、灰塵等比較敏感，這些常成為咳嗽的誘發(fā)或加重因素。三者常相兼為病，所以常合并辨治。劉完素[3]謂：“咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也?！薄兜は姆āた人允吩疲骸案煽人裕y治，此系火郁之證，乃痰郁其中，邪在其中?！盵4]93潘師認(rèn)為，上述三種疾病均為外邪郁肺，郁而化熱，痰熱相搏而致，常重用魚腥草、野蕎麥根、炒黃芩、桑白皮、老鸛草、佛耳草、蚤休、肺形草、薏苡仁等清熱肅肺；同時選用蒼耳子、辛夷、白芷、地膚子、白鮮皮、浮萍、紫草等祛風(fēng)利咽通竅。對伴有陣發(fā)性痙咳、胸悶的患者，常合蘇梗、蘇木、白芍、川芎等解痙平喘；對于咽痛不適者，常用人中白、射干、馬勃、冬凌草等甘寒涼潤之品消腫止痛；對痰滯咽喉明顯，咳痰不爽者，常用海蛤殼、浮海石、寒水石等豁痰止咳。

1.3 慢性咽喉炎 其特征是咽喉不適，有微痛、干癢、灼熱感，常單聲咳嗽，痰少，遇外感時咳嗽加重，或有聲音嘶啞。潘師常選用沙參、玄參、麥冬、人中白、胖大海、木蝴蝶、僵蠶、蟬衣、藏青果、冬凌草等清肺潤燥、消腫利咽以止咳。

1.4 胃反流性食管炎 常表現(xiàn)為咳嗽痰少，夜間平臥時加重，伴胸悶脘脹、噯氣反酸、口苦，潘師常選青黛、海蛤殼、黃連、吳茱萸、浙貝母、瓦楞子、海螵蛸等清肝瀉火降逆。若咳嗽陣發(fā)，咳而面赤，伴胸脅脹痛者，可加鉤藤等平肝息風(fēng)；若有膽囊慢性炎癥等疾病而致的膽汁反流現(xiàn)象，可加蒲公英、金錢草等清熱利膽降逆。

2 辨證論治

2.1 治咳不忘清熱 潘師反復(fù)研讀了臨床各家對咳嗽病因的論述，結(jié)合自身的臨床實踐，接受了“嗽分六氣，無拘以寒”及“痰因熱成”的學(xué)術(shù)觀點[5]。對于外感咳嗽，“風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火”六淫中，“風(fēng)、暑、燥、火”四者皆屬于陽邪或熱邪，只有“寒、濕”之邪屬于陰邪，但在南方濕熱氣候的條件下，也易從陽化熱。對于內(nèi)傷咳嗽，不論是肺陰虧耗，失于滋潤而生燥熱所致的咳嗽；還是肝郁化火，氣火逆乘于肺，煉津為痰所致的咳嗽，均屬熱；脾失健運、痰濁內(nèi)生所致的咳嗽，在南方也易蘊而化熱。因此，潘師臨證常采用清熱解毒的方法治療痰熱咳嗽，藥物多選野蕎麥、魚腥草、黃芩、云霧草、老鸛草、肺形草等。

2.2 治咳不忘治痰 痰是臟腑病理變化的產(chǎn)物，又是引起各種疾病的一個重要因素。清者為濕，薄者為飲，稠者為痰，三者同出一源[2]。潘師認(rèn)為，人體在外感或內(nèi)傷等致病因素作用下，肺脾腎三臟氣化功能失調(diào)，或三焦水道失于通調(diào)，水谷精氣可聚而為飲，煉而為痰。痰又能作用于人體，引起廣泛的病理變化，導(dǎo)致多種癥狀。臨床不論外感咳嗽或內(nèi)傷咳嗽，均可見痰飲滯肺、肺氣不利而致咳嗽的現(xiàn)象，如《醫(yī)門法律·咳嗽門》曰：“蓋咳嗽必因之痰飲，而五飲之中，獨膈上支飲最為咳嗽根底?！盵6]因此，在慢性咳嗽的治療中，潘師十分重視對痰的治療，其治痰的方法又有下列兩個特點。

2.2.1 治痰不忘行氣 痰是由津液失其正常的運行敷布，積聚于體內(nèi)而成的，所以欲治痰者，必先行其氣，氣行則津自布、痰自消?！兜は姆āぬ凳吩唬骸吧浦翁嫡?，不治痰而治氣，氣順而一身之痰自消。 ”[4]87虞摶[7]在《醫(yī)學(xué)正傳·咳嗽》中云：“……夫欲治咳嗽者，當(dāng)以治痰為先。治痰者，必以順氣為主。是以南星、半夏勝其痰，而咳嗽自愈；枳殼、橘紅利其氣，而痰自降。”潘師認(rèn)為，咳嗽治痰當(dāng)以宣肺理氣為先，常選桔梗、陳皮、蘇梗、枳殼等藥。

2.2.2 治痰不忘祛痰豁痰排痰 痰既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，因此祛痰豁痰排痰是治療慢性咳嗽的重要方法之一。潘師在臨床中，對于痰黃質(zhì)稠難咯，或發(fā)熱不退的患者，重用宣肺祛痰豁痰藥，如桔梗、天竺黃、皂角刺、桑白皮、浮海石、蛤殼、寒水石等，使痰從氣道而出，特別是桔梗，常用至10～15 g。對于痰熱壅肺，郁熱積于大腸而致痰黃如膿腥臭，伴有腹脹、大便秘結(jié)者，輕者用千金葦莖湯宣肺潤腸通腑，重者合小承氣湯瀉熱通腑，使痰熱從大便而出。對于小便不利、咽痛不適，伴舌尖紅的患者，善于用薏苡仁、淡竹葉、車前子、浮萍之類提壺揭蓋，通調(diào)水道，使邪熱從小便而出，痰飲無從以生。

2.3 治咳常合補虛 《雜病源流犀燭》云：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾，咳不甚其大較也?！盵8]臨床常見咳嗽日久，肺脾腎三臟功能受損，以致正氣漸傷，余邪留戀不去。因此，當(dāng)咳嗽反復(fù)發(fā)作，持久不愈時，潘師常重視辨別邪正虛實，做到祛邪與益肺、健脾、補腎納氣相結(jié)合。

2.3.1 肺腎氣虛 久咳傷肺，肺氣虧虛；肺氣久虛，傷及腎氣，致腎精氣不足，出現(xiàn)肺腎氣虛。臨床上表現(xiàn)為咳嗽氣促，聲低氣怯，或畏風(fēng)自汗，或反復(fù)感冒，舌淡苔白，脈細(xì)弱。治當(dāng)在清熱宣肺、祛風(fēng)化痰的基礎(chǔ)上加用玉屏風(fēng)散，痰濁未去盡時，可用人參葉、太子參或黨參代替黃芪；舌尖紅有陰虛表現(xiàn)者，可先用黃精，再逐漸改用黃芪；舌苔膩者，可去白術(shù)加蒼術(shù)，白術(shù)、蒼術(shù)均能燥濕健脾，但蒼術(shù)燥濕作用更強；若有畏寒、肩背拘急等癥狀，可加用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)；若年老之人，有咳而氣促，動輒加劇等癥狀，可選菟絲子、補骨脂、巴戟天、淫羊藿等溫腎納氣。

2.3.2 肺腎陰虛 咳嗽日久，邪熱灼津耗液，致肺失滋潤，肺陰虧虛；肺虛日久，不能為腎輸布津液，則肺腎陰虛。臨床上表現(xiàn)為咳嗽痰少，質(zhì)黏難咯，口燥咽干，或聲音嘶啞，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，治當(dāng)潤肺補腎。在臨床實踐中，常遇到有肺腎陰虛表現(xiàn)的患者，其痰黏稠，難以咳出，纖維支氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)氣道中痰黏稠而干。據(jù)此，潘師主張在治療肺系疾病時，需時刻注意肺腎陰虛癥狀的出現(xiàn)，及時使用養(yǎng)陰之品，如北沙參、麥冬、五味子、蘆根、鮮石斛、天花粉、百合、玉竹、黃精、枸杞子等藥，特別是五味子，性酸而甘，酸能斂肺氣，甘能滋腎陰。

2.3.3 脾肺氣虛 若咳嗽日久，肺氣不足，氣不布津，影響于脾，使脾氣也虛；脾失健運，生化不足，肺失所養(yǎng)，可致肺氣虧虛。脾肺氣虛，則久咳乏力，咳聲重濁，痰多色白，多伴面色無華，汗出氣短，乏力納呆，舌體胖大，舌質(zhì)淡，苔白而潤，脈細(xì)弱。治當(dāng)健脾補肺、理氣化痰，藥用黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、半夏、陳皮、炒萊菔子等。若出現(xiàn)痰黃質(zhì)稠現(xiàn)象，為痰濕化熱，須加魚腥草、薏苡仁、炒黃芩、桑白皮等清熱化痰。

3 病案舉隅

患者，男，69歲，因“反復(fù)咳嗽8年，加重5月”于2021年10月22日初診?；颊叻磸?fù)發(fā)作刺激性咳嗽，夜間明顯，痰少，質(zhì)稠難咳，咽癢，遇刺激性氣味加重，伴有陣發(fā)性痙咳和胸悶，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)弦。肺部計算機斷層掃描（computer tomography，CT）示：兩肺紋理增多。肺功能檢查示：支氣管激發(fā)試驗陽性。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘；中醫(yī)診斷：咳嗽，證屬風(fēng)邪纏喉、痰熱郁肺證。患者宿咳已久，必有伏痰，外感風(fēng)熱之邪纏繞咽喉，引動伏痰，故咽癢咳嗽，痰少難咳，治以清熱宣肺化痰、祛風(fēng)利咽通竅。擬方：野蕎麥30 g，炒黃芩20 g，薏苡仁30 g，桑白皮12 g，桔梗10 g，浙貝母15 g，地膚子20 g，浮萍12 g，青黛10 g（包煎），蛤殼12 g，射干9 g，蘇木10 g，蘇梗10 g，川芎15 g，炒白芍15 g。 共7劑，水煎，分兩次溫服。

2021年10月29日二診。訴咳嗽明顯減輕，稍有咽癢，痰質(zhì)轉(zhuǎn)稀，易于咳出。藥后風(fēng)邪逐減，但痰熱日久，恐傷陰耗液，故原方加蘆根30 g，以清熱生津。再予7劑，水煎，分兩次溫服。

2021年11月5日三診。訴藥后咳嗽已減大半，咽不癢，考慮久咳傷肺，肺氣不足，以原方加入太子參20 g、炒白術(shù)10 g、防風(fēng)6 g，以益氣補肺。服用1個月后咳嗽完全停止，臨床治愈。

按：患者素體稟賦異常，加之外邪反復(fù)侵襲，肺氣衛(wèi)外功能失常，致肺氣虧虛，風(fēng)熱痰互結(jié)于咽喉，致咳嗽難消，治療先予清肺化痰、祛風(fēng)利咽，藥用野蕎麥、黃芩、薏苡仁、浙貝母、桔梗、桑白皮、黛蛤散等清熱化痰，地膚子、浮萍等祛風(fēng)止癢利咽，射干消痰利咽，蘇木、蘇梗、川芎、白芍等解痙平喘。二診用蘆根以養(yǎng)陰生津，使痰液變稀易排出。三診咳嗽已緩解，用玉屏風(fēng)散（太子參代黃芪）益氣固衛(wèi)，防止外感誘發(fā)咳嗽反復(fù)發(fā)作。

4 結(jié)語

慢性咳嗽臨床發(fā)病率高，治療相對困難。潘師治療慢性咳嗽，常辨病與辨證相結(jié)合，既體現(xiàn)了病因治療的經(jīng)驗，也遵循了辨證施治的原則，臨床療效顯著。臨證常根據(jù)各種慢性咳嗽的特征和伴隨癥狀特點，辨病論治；同時對各種慢性咳嗽的病因病機有較深的研究，臨床重視清熱、治痰、補虛法的應(yīng)用。但鑒于慢性咳嗽病因較多，涉及的疾病較廣，本文介紹的內(nèi)容僅僅是潘師治療胸片檢查無明顯異常的慢性咳嗽的經(jīng)驗。對某些復(fù)雜性疾病引起的慢性咳嗽的治療，還有待于今后進一步探索和完善。