李佳嘉

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053

《續(xù)名醫(yī)類案》由清·魏之琇（字玉璜，號柳州）編撰，凡36卷，計345門，合醫(yī)案5 800多則，為歷代醫(yī)案著作中極具學(xué)術(shù)價值的一部巨著。誠如潘駿猷序所云：“實足稱黃岐之功臣，青囊之盛業(yè)。”[1]8

噎膈乃以吞咽障礙為臨床表現(xiàn)特征的一種病證，輕者“宛轉(zhuǎn)難下”[1]413，重者“粒米不入”“滴水不食”[1]414?！独m(xù)名醫(yī)類案·卷十四·膈》共載有噎膈醫(yī)案35則，數(shù)量可觀且又彌足珍貴。為促進噎膈病證診療理論與經(jīng)驗古為今用，提高噎膈病證的臨床療效，現(xiàn)就《續(xù)名醫(yī)類案·卷十四·膈》的理論觀點與診療特色探討如下。

1 病因

《續(xù)名醫(yī)類案·卷十四·膈》35案中，發(fā)病年齡最小23歲，最大77歲；中老年人46至77歲凡23案，占65.7%。七情內(nèi)傷，包括抑郁、憂憤、驚恐、悲哀，尤以過怒最為多見，凡9案，占25.7%；飲食不節(jié)，尤其是耽戀酒食，凡4案，占11.4%[1]412-420。正如《醫(yī)碥·卷之三·雜癥·反胃噎膈》所云：“酒客多噎膈?！盵2]175可見，噎膈好發(fā)于老年人，提示其發(fā)病與年齡因素密切相關(guān)，并以七情內(nèi)傷（尤其是過怒）與飲食不節(jié)（尤其是酒食所傷）為主要病因。

噎膈好發(fā)于老年人，乃前賢頗為趨同的觀點，如《吳鞠通醫(yī)案·噎》云：“大凡噎癥，由于半百之年陰衰陽結(jié)。 ”[3]《金匱翼·卷三·膈噎》云：“膈噎之證，大都年逾五十者。”[4]蓋老年人正氣虛衰，脾胃運化功能低下，尤易在病因的作用下，出現(xiàn)運化失職，胃納失司，胃氣上逆；或陰血虧耗，胃脘干槁失潤，而出現(xiàn)噎膈病證。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》所云：“年四十而陰氣自半……年六十陰痿，氣大衰。”《萬病回春·卷之三·翻胃》亦云：“年老之人，陰血枯槁……乃成膈噎之病也。 ”[5]

趙獻可[6]則傾向于認為噎膈好發(fā)于男性老年人，云“多是男子年高五十以外得之”，且“惟男子年高者有之”。但就《續(xù)名醫(yī)類案·卷十四·膈》所見，35案中婦人凡9案，占25.7%。既然七情內(nèi)傷為噎膈的主要病因之一，如《素問·通評虛實論篇》逕謂噎膈為“暴憂之病”，又張銳[7]以之為“神意間病”等，婦人便不可避免地成為噎膈發(fā)病的重要人群，因其心理特點、情感豐富復(fù)雜，更易出現(xiàn)七情內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)；或肝氣（火）橫逆，乘脾犯胃，胃失受納，胃氣上逆，繼而導(dǎo)致噎膈病證。正如 《備急千金要方·卷二婦人方上·求子第一》所云：“然而女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈戀愛憎、嫉妒憂恚，染著堅牢，情不自抑?！盵8]可知趙獻可之論不可拘執(zhí)，而《續(xù)名醫(yī)類案·卷十四·膈》所論則更符合臨床實際。

至于酒食所傷，《醫(yī)碥·卷之三·雜癥·反胃噎膈》認為，其機制在于“熱傷津液，咽管干澀，食不得入也”[2]140。

2 病機

飲食入胃，全在于胃氣之受納。若胃氣壅滯，或胃火上逆，或痰飲、瘀血阻滯，或氣滯、痰飲、瘀血、火熱四者交織，或蚘蟲擾動胃腑氣機，胃失受納，則噎膈之證成矣。如云：“痰在上脘?！盵1]415“肝氣滯而血凝?！盵1]413“痰血互凝之象。 ”[1]416又，“氣郁成火，脾志不舒”[1]414；“諸多蚘蟲，必上居膈間”[1]414等。以上為實性病機，其中又以痰飲、瘀血最為重要，故云：“胃脘枯槁……惟留一線細竅，又為痰涎瘀血閉塞。”[1]421若胃腑陰血虧虛、干槁失潤，致使飲食艱澀難下；或中焦脾胃虛寒，或脾腎陽虛，致使納食無權(quán)，噎膈亦復(fù)難免。如云：“脾經(jīng)血虛。 ”[1]413“陰虛火炎。 ”[1]413“癥屬燥火。 ”[1]418又云：“虛寒之候也?！盵1]415以上為虛性病機。又，“脾腎交虛之候也。脾虛則升降失職而痰起中焦”[1]413案，“病由陰火炎上……此血膈也”[1]417案，此又為脾腎陽虛夾痰、陰虛火旺兼夾瘀血的虛實夾雜病機。

需要進一步指出的是，噎膈病機盡管有虛、實、虛實夾雜的不同，但又都是通過影響胃氣通降、胃司受納功能，而最終導(dǎo)致噎膈發(fā)生的，可以說胃氣上逆、胃失受納乃不同噎膈證候的共性病機與核心病機，以上病機無不體現(xiàn)著這一觀點。

3 診斷

噎膈主以“食不下”[1]412“宛轉(zhuǎn)難下”[1]413“得食輒噎”[1]415“渣質(zhì)之物不能下咽”[1]415等為主要癥狀。 嘔吐乃其兼癥，但又絕非“朝食暮吐，暮食朝吐”，而是“食入即吐”[1]412“隨食隨吐”[1]415或“吐沫”[1]415等。 此外，尚可兼見大便秘結(jié)或小便不利等癥狀。

《醫(yī)學(xué)源流論·卷上·脈癥輕重論》云：“噎膈反胃，脈如常人，久則胃絕而脈驟變……此又宜從癥不從脈也?！盵9]此說固然甚合臨床實際，但必須強調(diào)的是，它只是針對噎膈初期這一特定病理階段而言的，并不否定脈診在噎膈中、后期及其預(yù)后判斷上的意義。就噎膈的診斷而言，如“方春和年近五旬，多欲善怒，患噎三月……六脈細軟，此虛寒之候也”[1]415“金元之之內(nèi)，患噎膈，胸腹奇痛，經(jīng)阻，醫(yī)認瘀血。察其脈細為氣衰，沉為寒痼……明非血矣”[1]416。就預(yù)后的判斷而言，如“一人二十三歲”患噎膈，“自謂必死”。診之，“脈按有力，非死癥也”[1]415。又，“一人膈噎不通……吐沫不已”“口吐白沫，法在不治”，然“脈猶未敗”，果然“三月全安”[1]415?？梢?，在噎膈的中、后期辨證及其預(yù)后的判斷上，脈診具有重要的價值，不可偏廢，如《脈因證治·卷下·三十五·噎膈》之論噎膈即強調(diào)首察脈象[10]。

4 治療

4.1 辨證論治 《續(xù)名醫(yī)類案·卷十四·膈》重視辨證論治，云：“病象各殊，治亦萬變?！盵1]421具體而言，噎膈之論治規(guī)律大致如下：（1）氣滯、痰飲、瘀血、火熱，或四者交互。治以疏肝解郁、化痰蠲飲、活血化瘀、清熱瀉火，或兼而行之，如“散胃脘痰飲惡血”[1]412案。（2）陰血虧虛，失潤化燥，虛火上炎。治以補中益氣、健脾養(yǎng)血、養(yǎng)陰清熱、生津潤燥，如“脾經(jīng)血虛，遂用四君、芎、歸，調(diào)補脾氣尋愈”[1]413案。 （3）中焦虛寒，脾腎陽虛。治以溫中散寒、溫腎陽以暖脾陽，如“虛寒之候也。用理中湯”[1]415案等。若虛實夾雜，則治以補瀉兼施、標本并舉。

自朱丹溪以來，在治療噎膈上，醫(yī)家們大多視辛溫燥烈為禁劑，相反，在《續(xù)名醫(yī)類案·卷十四·噎膈》中卻不乏辛溫燥烈之用例，如“痰在上脘”[1]415之用半夏，“虛寒之候”[1]415之用理中湯等?？梢?，只要以辨證論治為遵循，有是證便用是方，不可一概盲目反對辛溫燥烈。

最后，值得一提的是，對于噎膈病證蚘蟲的治療，前賢多用驢尿[11]61等，多屬辨病用藥。而“喻嘉言治倪慶病膈氣”[1]414-415案，則是通過辨證論治，以理中湯收功，從而淋漓盡致地詮釋了辨證論治調(diào)節(jié)理論的獨特與優(yōu)勢。

4.2 精神調(diào)攝等病后將息 七情內(nèi)傷不僅是噎膈病證的發(fā)病因素，而且是促進其病變發(fā)展與影響其預(yù)后的重要因素。如“喻嘉言治倪慶病膈氣……又因動怒，以物擊婢復(fù)嘔”，并要求患者“將息二月”[1]415。無情草木終究不能治有情之病，故“當減思慮，斷色欲，薄滋味，絕妄想，俾神思清靜，然后服藥有功”[1]414。足見《續(xù)名醫(yī)類案》對精神調(diào)攝等病后將息的高度重視，正如《醫(yī)學(xué)心悟·卷三·噎膈》所云：“藥逍遙而人不逍遙，亦無益也。”[12]

4.3 獨特療法 通腸接骨草、啄木鳥、生鵝血、舂杵頭糠之治噎膈，均屬于獨特療法。云通腸接骨草“果神效”“采得汁一盞，便活一人”[1]412。啄木鳥入麝熬膏“時嗅其氣以通結(jié)”[1]416，結(jié)合內(nèi)服，治愈噎膈2例。生鵝血治愈王御九仲君[1]417。上述療法的依據(jù)均屬法象藥理，正如《本草綱目·獸部第五十卷·獸之一》所云：“皆以類相從也?！盵11]931不可概以“糟粕”斥之，如舂杵頭糠便是例證，舂杵頭糠用于噎膈的治療有著悠久的歷史。噎膈病證雖不局限于惡性腫瘤性胃腸疾病，但毫無疑問地包含了食管癌等惡性腫瘤在內(nèi)[13]?，F(xiàn)代研究表明，米糠提取物糠餾油，對移植的小鼠艾氏腹水癌及肉瘤180有效[14]，也是治療食管癌的有效成份[15]。

5 預(yù)后

噎膈為“極大之病”“不可治”[1]421，預(yù)后差。如王公峻患噎膈，終“致不起”[1]416，顧人月患噎膈，“而斃”[1]416。 《風(fēng)勞臌膈四大證治》[16]《臨證指南醫(yī)案》[17]《馮氏錦囊秘錄》[18]均以之為中醫(yī)內(nèi)科四大重證之一。但也不盡然，如云：“大抵噎膈之人，體肥痰逆者可治，枯瘠津衰者不可治?！盵1]416又，盡管“口吐白沫，法在不治”，但因“脈猶未敗”，卻能收“三月全安”[1]415之功。 雖曰 “此為血膈……法當不治”[1]418，35案中死于血膈者竟多達4例，然也不乏起死回生者，如王御九仲君[1]417。一般而言，生死順逆總?cè)Q于正氣之盛衰有無，正如《續(xù)名醫(yī)類案·卷十四·膈》所云：“實者可治，虛者不可治，此其常也。 ”[1]421

6 病案舉例

6.1 醫(yī)案1 “易思蘭治一人患膈滿，其癥胸膈胃脘飽悶，臍下空虛如饑不可忍，腰腿酸痛，坐立戰(zhàn)搖，大便燥結(jié)，每日雖進清粥一二鐘，食下嘔酸吐水，醋心，眾作膈治，二年不效。診得左右寸關(guān)俱沉大有力，兩尺自浮至沉，三候俱緊，按之無力，有搖擺之狀。此氣膈病也，須開導(dǎo)其上，滋補其下，兼而行之可也。遂以暢胃舒中湯投之。制之香附、蒼術(shù)、貝母各八分，蘇梗、連翹各五分，撫芎六分，神曲、沙參各一錢，桔梗四分，南木香半分，大劑煎，徐徐呷之，每日空心服八味丸百粒……服至二七，動履如常?！盵1]414

按：暢胃舒中湯即越鞠丸（香附、川芎、梔子、蒼術(shù)、六神曲）去山梔，加連翹、桔梗、木香等而成，功效：理氣解郁、寬中除滿，去山梔易性涼味苦、輕清上浮之連翹，并入桔梗開宣上焦，以滿足“開導(dǎo)其上”之治。八味丸以溫補下元。

6.2 醫(yī)案2 “蔣鑾年六十，體故厚，飲食起居如常，惟胸膈稍稍不寬，直自以為痰火耳，久治無效。橋診之曰：寸口脈澀，非痰火也，此為血膈，頃之必有死氣出焉。勿謂無傷，法當不治。聞?wù)叽篑敚灰尚虐胫?。又曰：公病之來且速，亟問良醫(yī)，如稍遲，將咎橋發(fā)之晚也。其后嘔紫血塊如指大者數(shù)十百枚，嘔后竟胸膈頗寬。橋曰：不然，此肝傷而不藏血，血隨氣逆行，宿血去而新血繼之，緩治則緩死，速攻則速死。后更數(shù)醫(yī)，月余死。 ”[1]418

按：此即平脈辨證，以斷生死者也。

7 結(jié)語

綜上所述，在《續(xù)名醫(yī)類案》看來，噎膈乃包括消化系統(tǒng)惡性腫瘤在內(nèi)的疾病，多發(fā)于老年人，預(yù)后差。其病因以七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)為主。病位在脾胃，但又與肝、腎等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。其共性與核心病機在于胃氣上逆、胃失受納。臨床表現(xiàn)上，以不能納食、吞咽障礙為特征。診斷上，尤重脈象。治療上，總以辨證論治為基本原則。此外，重視精神調(diào)攝，以及獨特療法的應(yīng)用，亦頗具特色，值得學(xué)習(xí)借鑒。