李 楊， 李 虎， 趙夢珺， 吳家媛

1. 遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院預(yù)防兒童牙科， 貴州 遵義 563000；2. 無錫口腔醫(yī)院兒童牙科， 江蘇 無錫 214000；3. 遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院， 貴州 遵義 563000

年輕恒牙牙髓壞死一直是臨床治療的難點(diǎn)。年輕恒牙由于牙外傷、牙齒發(fā)育畸形等情況造成牙髓壞死，進(jìn)而影響牙根發(fā)育，最終可能導(dǎo)致牙齒缺失，影響患兒生長發(fā)育和美觀牙[1]。牙髓血運(yùn)重建術(shù)是目前治療年輕恒牙牙髓壞死的主要方法，可以徹底消除根管內(nèi)和根尖周的炎癥，從而讓牙根繼續(xù)發(fā)育。傳統(tǒng)的操作程序是應(yīng)用三聯(lián)抗生素糊劑進(jìn)行根管消毒，然后刺激根尖引血，出血形成凝塊達(dá)到釉牙骨質(zhì)界，最后進(jìn)行嚴(yán)密的冠方封閉，但是應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)三聯(lián)抗生素糊劑具有一定的刺激性、細(xì)胞毒性和免疫原性，而氫氧化鈣應(yīng)用在根管封藥中可以抑制厭氧菌生長，同時(shí)能夠發(fā)揮持續(xù)消毒、殺菌作用，而且對于根尖周組織不具有刺激性[2]。本研究對比了在牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療年輕恒牙牙髓壞死中兩種藥物根管封藥的效果，同時(shí)采取口腔頜面錐形束CT(CBCT)進(jìn)行研究，為牙髓血運(yùn)重建術(shù)未來的研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取回顧性研究方法，選取2019年1月至2022年1月遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院80例年輕恒牙牙髓壞死患兒(80顆牙)資料進(jìn)行分析?；純焊鶕?jù)治療方法分為研究組[44例(44顆牙)]和對照組[36例(36顆牙)]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡8～12歲；牙髓壞死的診斷參考《兒童口腔醫(yī)學(xué)》(第5版)[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均在我院接受牙髓血運(yùn)重建術(shù)，均為年輕恒牙；均為單牙患病患兒；患兒治療后隨訪時(shí)間超過1年；本研究方案符合《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》人體實(shí)驗(yàn)與醫(yī)學(xué)倫理的基本要求，并且獲得患兒家屬的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：牙根接近發(fā)育完成，根尖孔直徑<1.0 mm；牙根折斷；口腔頜面部疾病、腫瘤；伴有免疫及血液系統(tǒng)疾??；精神病家族史；合并其他系統(tǒng)的重癥疾病。

1.2 治療方法

研究組：術(shù)中采用氫氧化鈣髓腔封藥治療，患者初診時(shí)，局部浸潤麻醉后上橡皮障，患牙開髓，應(yīng)用P5超聲根管蕩洗儀進(jìn)行根管蕩洗，去除壞死牙髓，沖洗根管后置入氫氧化鈣糊劑(武漢沃爾藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H42022320，藥品批號(hào)：20180219)，暫時(shí)封腔治療7 d，1周后患者癥狀緩解開展第2次治療，局麻后使用橡皮障，清洗過程同首次治療，填充物取出后用無菌紙干燥根管，刺破根尖后血液滲出至釉牙骨質(zhì)界凝固后用iRoot BP Plus覆蓋，使用手調(diào)氧化鋅丁香油水門汀覆蓋iRoot BP Plus，最后應(yīng)用玻璃離子進(jìn)行充填封閉。3個(gè)月后復(fù)查去除玻璃離子，使用樹脂充填封閉。

對照組：采用三聯(lián)抗生素糊劑封藥治療，首次治療和第2次治療采用螺旋輸送器將米諾環(huán)(惠氏制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H10960011，藥品批號(hào)：20190412)、甲硝唑(陜西漢王藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H61020092，藥品批號(hào)：20180511)、環(huán)丙沙星(江蘇晨牌藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H32021943，藥品批號(hào)：20180216)碾碎同生理鹽水調(diào)制成抗生素糊劑。其余治療方法同觀察組。

1.3 CBCT檢查

采用意大利Newtom-VG型號(hào)CBCT開展掃描，患者坐位，上下唇閉合，后牙輕輕咬在牙尖交錯(cuò)部位，舌肌松弛，可視范圍為153.6 mm×153.6 mm，管電壓：110 kV，管電流：1 mA，掃描層厚：0.3 mm，掃描時(shí)間：10 s，圖像拍攝完成后導(dǎo)入計(jì)算機(jī)軟件。使用SimPlant Pro 11.04軟件(Materialise Dental，比利時(shí))測量牙冠根比、患牙根管壁厚度。

1.4 療效評價(jià)

成功：治療后患者的叩痛、瘺管和腫脹等癥狀及體征均全部消失，X線、CBCT檢查可見根尖區(qū)暗影完全消失，牙根繼續(xù)發(fā)育，根管壁較治療前顯著增厚，患者的根尖孔閉合牙根形成良好，經(jīng)影像學(xué)檢查未出現(xiàn)骨質(zhì)吸收，牙周膜間隙正常；進(jìn)步：患者的疼痛、腫脹等臨床癥狀體征均完全消失，咀嚼功能基本上恢復(fù)至正常水平，通過兩個(gè)檢查觀察到根尖周圍骨質(zhì)稀疏區(qū)縮小甚至消失，根尖孔縮小有鈣化屏障出現(xiàn)；失?。航?jīng)治療，患者的臨床癥狀體征并無明顯改善甚至更加嚴(yán)重，X線、CBCT檢查患者的牙根未繼續(xù)發(fā)育，根尖區(qū)暗影未消失。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前基線資料比較

兩組患兒年齡、根尖孔直徑、性別、牙根發(fā)育分期、根尖周病損、瘺管形成情況、是否伴有牙齒松動(dòng)、患牙分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患兒治療前基線資料比較

2.2 兩組患兒治療前后CBCT指標(biāo)比較

治療12個(gè)月后，研究組患兒的患牙牙冠根比明顯低于對照組(P<0.05)；治療6個(gè)月、治療12個(gè)月后，研究組的患牙根管壁厚度均明顯大于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患兒治療前后CBCT指標(biāo)比較

2.3 兩組患兒治療效果比較

治療3個(gè)月后，研究組患兒的治療效果優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患兒治療效果比較

3 討論

年輕恒牙牙髓壞死主要是由于牙外傷、牙齒發(fā)育畸形或齲病引起，常因牙根發(fā)育不足、預(yù)后影響因素復(fù)雜成為兒童口腔疾病治療的難點(diǎn)。恒牙牙髓壞死治療難度較大，主要是由于年輕恒牙的牙體硬組織較薄、礦化程度較差，細(xì)菌微生物會(huì)快速進(jìn)入髓腔和根尖周圍組織，對牙髓和根尖周組織形成持續(xù)性的破壞，嚴(yán)重影響牙根的發(fā)育。由于常規(guī)根管治療難以嚴(yán)密封閉根尖區(qū)，細(xì)菌會(huì)呈現(xiàn)蔓延趨勢，最終引發(fā)治療失敗[4,5]。目前臨床治療年輕恒牙牙髓壞死主要目的是控制感染，保存好患牙，同時(shí)可以在治療過程中促進(jìn)牙根發(fā)育，恢復(fù)患牙功能[6]。

牙髓血運(yùn)重建術(shù)一直是臨床治療年輕恒牙牙髓壞死的主要方法，對根管進(jìn)行消毒后可以在周圍組織形成出血引導(dǎo)根尖區(qū)域的干細(xì)胞進(jìn)入根管，血液凝固后釋放生長因子可以在局部形成增殖與分化，促進(jìn)了牙髓的再生和牙根的再次發(fā)育[7,8]。目前認(rèn)為牙髓血運(yùn)重建術(shù)過程中最為重要的是對根管的消毒，牙髓持續(xù)暴露于感染環(huán)境中會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌不斷增殖，引發(fā)炎癥反應(yīng)。一旦感染控制不佳會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)物和炎癥介質(zhì)通過根尖孔引發(fā)根尖周圍組織炎癥加劇，影響牙髓血運(yùn)重建術(shù)的治療效果[9,10]。

本研究對比了兩種髓腔封藥方法在牙髓血運(yùn)重建術(shù)中的應(yīng)用效果。傳統(tǒng)的方法是采用三聯(lián)抗菌藥物糊劑進(jìn)行根管封藥，效果好，但是隨著現(xiàn)代國人抗菌藥物濫用現(xiàn)象增多導(dǎo)致臨床抗生素耐藥性顯著增加，容易形成耐藥菌株，在部分患者治療過程中根管內(nèi)部還會(huì)形成過敏反應(yīng)，最終導(dǎo)致牙齒顏色改變[11]。本研究應(yīng)用氫氧化鈣糊劑作為根管封藥，治療6個(gè)月后，經(jīng)CBCT檢查發(fā)現(xiàn)，患兒患牙根管壁厚度大于對照組，說明聯(lián)合氫氧化鈣糊劑開展根管封藥治療能夠顯著減輕疼痛感，恢復(fù)患兒牙根管壁的厚度。氫氧化鈣具有良好的生物兼容性，同時(shí)可以刺激骨組織，作用時(shí)間較長，可以讓根管內(nèi)長時(shí)間維持堿性環(huán)境，既有利于減少微生物滋生，同時(shí)也可以讓根管長時(shí)間保持無菌狀態(tài)，為臨床開展牙髓血運(yùn)重建術(shù)提供了更為良好的支持環(huán)境，促進(jìn)口腔微環(huán)境恢復(fù)[12]。

有學(xué)者對比了氫氧化鈣和三聯(lián)抗生素糊劑作為根管封藥藥物，三聯(lián)抗生素糊劑會(huì)導(dǎo)致牙冠變色深，而且伴隨治療時(shí)間延長而使顏色逐漸加深，目前三聯(lián)抗生素藥物中的米諾環(huán)素臨床替代品較少，因此這對于兒童還是應(yīng)謹(jǐn)慎使用[13]。此外在根管封藥過程中應(yīng)對冠部進(jìn)行嚴(yán)密封閉，減少再感染發(fā)生概率，一旦封閉不嚴(yán)會(huì)造成微滲漏，也是導(dǎo)致牙髓血運(yùn)重建術(shù)失敗的主要原因，因此在開展治療過程中要進(jìn)行嚴(yán)密冠部封閉，為組織修復(fù)再次提供良好的根管環(huán)境[14]。但是臨床值得注意的是對于根管壁較薄的患者應(yīng)盡量減少氫氧化鈣糊劑的封藥時(shí)間，主要是氫氧化鈣存在蛋白水解作用，會(huì)導(dǎo)致牙齒本質(zhì)力學(xué)性能變化，可能引發(fā)原本薄弱的根管壁發(fā)生折斷[15]。

綜上所述，對比牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療年輕恒牙牙髓壞死中兩種藥物根管封藥的作用，牙髓血運(yùn)重建術(shù)+氫氧化鈣根管封藥方法治療牙髓壞死效果較好，進(jìn)一步證實(shí)了牙髓血運(yùn)重建術(shù)具備很好的發(fā)展前景，用CBCT能觀察到治療后患牙牙根再發(fā)育情況，有利于提高治療效果。