陳世雄 陳勝家 鄒晶晶 許家君 陳 愷 許明發(fā)

(九江市第一人民醫(yī)院胸心外科，九江 332000)

隨著人民健康意識(shí)的提高，越來(lái)越多的肺小結(jié)節(jié)在胸部CT體檢中發(fā)現(xiàn)，其中一部分肺結(jié)節(jié)被診斷早期肺癌并達(dá)到手術(shù)指征，但這些肺小結(jié)節(jié)直徑小，密度低，大多數(shù)醫(yī)院采用胸腔鏡下肺部分切除術(shù)，術(shù)中很難進(jìn)行識(shí)別及觸摸定位，導(dǎo)致一部分患者不得不行肺葉的擴(kuò)大切除或開(kāi)胸手術(shù)來(lái)避免肺結(jié)節(jié)的漏切或誤切。2021年5月～2022年5月我科對(duì)20例采用動(dòng)靜脈留置針?lè)椒ㄟM(jìn)行術(shù)中肺結(jié)節(jié)定位后行單孔胸腔鏡肺部分切除術(shù)，取得良好效果，并報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男8例，女12例。年齡25～72歲，(45.2±11.3)歲。20例體檢胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)，均為單發(fā)結(jié)節(jié)，其中右上肺結(jié)節(jié)3例，右肺中葉結(jié)節(jié)2例，右下肺結(jié)節(jié)5例，左上肺結(jié)節(jié)3例，左下肺結(jié)節(jié)7例；純磨玻璃結(jié)節(jié)12例，混合磨玻璃結(jié)節(jié)8例；結(jié)節(jié)大小(9.1±3.5) mm。合并原發(fā)性高血壓2例，糖尿病1例，慢性阻塞性肺疾病1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：臨床可疑為惡性病變；無(wú)肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；病變小、密度低無(wú)法觸及或無(wú)法全部觸及；純磨玻璃影或?qū)嵭猿煞帧? cm的非純磨玻璃影；直徑≤1 cm的實(shí)性結(jié)節(jié)或?qū)嵭猿煞帧? cm的非純磨玻璃影，結(jié)節(jié)的實(shí)性成分與臟層胸膜距離≥0.5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：直徑≤0.4 cm的純磨玻璃影不予定位及切除；肺結(jié)節(jié)位于肩胛骨區(qū)、女性乳腺區(qū)、縱隔面脊柱旁區(qū)、膈肌部位、胸膜頂、近肺門；嚴(yán)重心、肺功能不全；凝血機(jī)障礙。

1.2 方法

術(shù)前根據(jù)胸部CT確定肺結(jié)節(jié)對(duì)應(yīng)于相應(yīng)的肋間，然后在這個(gè)肋間測(cè)量結(jié)節(jié)與相應(yīng)的體表標(biāo)記線(如前正中線、后正中線、腋中線、肩胛線)的距離來(lái)確定體表定位點(diǎn)(圖1, 2)。靜吸復(fù)合全麻、雙腔氣管插管成功后，取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取動(dòng)靜脈留置針(Introcan-W)1根(圖3)，并將金屬內(nèi)芯尾端露出備用。一般在腋前線第4或5肋間做一長(zhǎng)約3 cm手術(shù)切口，放入切口保護(hù)圈，作為觀察孔和操作孔，置入胸腔鏡，將備好的18G動(dòng)靜脈留置針經(jīng)胸壁定位點(diǎn)在胸腔鏡直視下垂直于胸壁刺入胸腔(金屬針尖剛剛進(jìn)胸腔即可，圖4, 5)，退出胸腔鏡，囑麻醉師鼓肺，讓患側(cè)肺完全復(fù)張，使動(dòng)靜脈留置針針尖刺入肺內(nèi)，然后用電刀對(duì)準(zhǔn)留置針尾部的金屬內(nèi)芯電凝燒灼(圖6)，使其在肺表面形成焦痂，然后囑麻醉師改為單肺通氣，再次放入胸腔鏡尋找焦痂創(chuàng)面并縫線標(biāo)記(圖7)。根據(jù)縫線標(biāo)記，距離縫線標(biāo)記旁開(kāi)2 cm以上距離行胸腔鏡肺楔形切除術(shù)或根據(jù)術(shù)前三維重建行肺段切段切除術(shù)，取出標(biāo)本后沿標(biāo)記縫線找到肺結(jié)節(jié)(圖8)。

圖1 左上肺小結(jié)節(jié)術(shù)前在CT下進(jìn)行測(cè)量與前正中線距離，位于第2肋間 圖2 擺好體位后，根據(jù)術(shù)前測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行定位 圖3 動(dòng)靜脈留置針實(shí)物圖 圖4 術(shù)中動(dòng)靜脈留置針由定位點(diǎn)垂直于胸壁進(jìn)行穿刺 圖5 動(dòng)靜脈留置針剛剛進(jìn)入胸腔 圖6 電刀對(duì)準(zhǔn)動(dòng)靜脈穿刺針尾部金屬進(jìn)行電灼 圖7 在肺表面電灼結(jié)痂部位縫標(biāo)記縫線 圖8 標(biāo)本示結(jié)節(jié)位于切下的標(biāo)本縫線旁

2 結(jié)果

20例均在切下的肺組織標(biāo)本中找到肺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)位于標(biāo)記縫線旁1～2 cm，定位準(zhǔn)確率100%(20/20)。胸腔鏡肺楔形切除術(shù)11例；肺段切除術(shù)8例；1例先行肺楔形切除術(shù)，術(shù)中冰凍提示為浸潤(rùn)性腺癌，改行肺葉切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中定位操作時(shí)間4～6 min，術(shù)中出血量(91±35)ml，手術(shù)時(shí)間(51.5±23.3) min，術(shù)后住院時(shí)間(6.2±2.1)d。術(shù)中冰凍：腺樣不典型增生5例，原位腺癌8例，微浸潤(rùn)性腺癌6例，浸潤(rùn)性腺癌1例；術(shù)后病理：腺樣不典型增生4例，原位腺癌7例，微浸潤(rùn)性腺癌8例，浸潤(rùn)性腺癌1例。術(shù)后1例手術(shù)切口愈合不良，在門診換藥處理，無(wú)其他并發(fā)癥，無(wú)死亡病例。

3 討論

肺小結(jié)節(jié)是指影像上直徑≤3 cm的病灶，同時(shí)不伴縱隔淋巴結(jié)腫大、肺不張及胸腔積液，影像上根據(jù)實(shí)性成份多少，分為純磨玻璃結(jié)節(jié)、混合磨玻璃結(jié)節(jié)及實(shí)性結(jié)節(jié)。一部分肺小結(jié)節(jié)考慮早期肺癌，傳統(tǒng)手術(shù)行肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)。2014年NCCN非小細(xì)胞肺癌指南指出外周結(jié)節(jié)直徑≤2 cm[1]，且符合以下條件之一可考慮行亞肺葉切除(肺楔形切除或肺段切除)：組織學(xué)為純磨玻璃，或CT顯示結(jié)節(jié)的磨玻璃成分≥50%，放射學(xué)監(jiān)測(cè)證實(shí)結(jié)節(jié)倍增時(shí)間≥400 d，術(shù)中應(yīng)做到切緣距腫瘤≥2 cm，或≥結(jié)節(jié)直徑，與傳統(tǒng)肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)復(fù)發(fā)率及5年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，卻更好地保護(hù)患者術(shù)后肺功能。

胸腔鏡亞肺葉切除術(shù)肺結(jié)節(jié)的精確定位問(wèn)題一直困擾著胸外科醫(yī)生，因?yàn)榇蟛糠址涡〗Y(jié)節(jié)臟層胸膜無(wú)牽拉或凹陷等異常改變，且胸腔鏡手術(shù)切口小、肺小結(jié)節(jié)實(shí)性成份少，不能通過(guò)手指觸摸來(lái)達(dá)到定位肺結(jié)節(jié)，有時(shí)行亞肺葉切除術(shù)后找不到結(jié)節(jié)，甚至前往病理科將整個(gè)組織薄層切開(kāi)后才能找到病灶，有時(shí)擔(dān)心漏切病灶而不得不行肺葉擴(kuò)大切除術(shù)，這樣迫使胸外科醫(yī)生采用各種方法進(jìn)行肺結(jié)節(jié)的定位[2]。常用的幾種肺結(jié)節(jié)定位方法：①Hookwire定位法[3]，該方法定位精準(zhǔn)，但需要在CT引導(dǎo)下進(jìn)行定位，容易出現(xiàn)氣胸、出血等并發(fā)癥，部分患者可能Hookwire定位針脫落的情況導(dǎo)致定位失?。虎卺t(yī)用膠定位法[4]，術(shù)前通過(guò)CT引導(dǎo)下在結(jié)節(jié)附近注射醫(yī)用膠來(lái)定位，可延長(zhǎng)術(shù)前定位的時(shí)間窗，可以提前到72 h內(nèi)完成，但刺激性咳嗽是醫(yī)用膠定位的常見(jiàn)并發(fā)癥[5]，有時(shí)醫(yī)用膠誤注入肺內(nèi)血管可能會(huì)引起栓塞，且醫(yī)用膠可能會(huì)影響肺結(jié)節(jié)的病理讀片；③亞甲藍(lán)定位法[6]，術(shù)前通過(guò)CT引導(dǎo)在肺結(jié)節(jié)附近注射亞甲藍(lán)來(lái)定位，要求在較短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，否則可能因?yàn)閬喖姿{(lán)的快速?gòu)浬⒍鴮?dǎo)致定位失敗，而且在肺表面碳末色素沉著明顯的患者判讀不準(zhǔn)；④彈簧圈定位法[7]，需要CT引導(dǎo)下在結(jié)節(jié)附近通過(guò)穿刺置入彈簧圈，彈簧圈的優(yōu)點(diǎn)是置入后不易移位，且不影響病理判讀，但由于彈簧圈較小，有時(shí)術(shù)中不能很容易地定位到彈簧圈，需要術(shù)中透視來(lái)定位，而且彈簧圈的價(jià)格相對(duì)較貴，增加了患者住院費(fèi)用；⑤其他定位方法還有“斜裂線-表盤(pán)定位法”、“術(shù)中肺解剖定位法”、“經(jīng)緯法”等[8～10]，這些方法都需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生才能施行。本組20例術(shù)前通過(guò)CT讀片確定結(jié)節(jié)對(duì)應(yīng)于哪一肋間，并測(cè)量與最近的體表標(biāo)記線(如前正中線、后正中線、肩胛線)之間的距離來(lái)確定結(jié)節(jié)對(duì)應(yīng)于體表的定位點(diǎn)，該定位點(diǎn)對(duì)應(yīng)的穿刺路徑原則上是垂直于胸壁的，術(shù)中擺好體位后根據(jù)術(shù)前測(cè)量數(shù)據(jù)標(biāo)記好定位點(diǎn)，消毒鋪巾后根據(jù)體表點(diǎn)采用動(dòng)靜脈留置針在臟層胸膜上進(jìn)行定位并縫置標(biāo)記線，根據(jù)標(biāo)記線行亞肺葉切除術(shù)。所有患者均在切下的組織標(biāo)本中找到結(jié)節(jié)，該方法相對(duì)簡(jiǎn)單，避免術(shù)前往返于CT室與手術(shù)室進(jìn)行CT定位，減少患者接受的輻射量，因?yàn)樵摲椒ㄊ羌磿r(shí)手術(shù)，避免其他有創(chuàng)定位方法引起的氣胸、出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，動(dòng)靜脈留置針價(jià)格便宜，并未像使用彈簧圈定位法、Hookwire定位法等有創(chuàng)定位方法使用高值耗材而增加患者住院費(fèi)用。該方法能成功定位是基于術(shù)前體表定位點(diǎn)精準(zhǔn)確定，如果體表定位點(diǎn)出現(xiàn)偏差，同樣也導(dǎo)致手術(shù)的失敗，特別是對(duì)于一些肥胖患者，肋間不好定位，容易出現(xiàn)定位偏差，對(duì)于該類患者，可以結(jié)合胸腔鏡下從胸腔內(nèi)部進(jìn)行肋間的定位。動(dòng)靜脈留置針穿刺時(shí)，剛剛進(jìn)入胸腔露出金屬針尖即可，避免動(dòng)靜脈留置針進(jìn)入肺內(nèi)過(guò)深而導(dǎo)致肺內(nèi)血腫，及電凝后肺內(nèi)形成焦痂而影響術(shù)后對(duì)肺內(nèi)結(jié)節(jié)病理的判讀。對(duì)于術(shù)前已行CT三維重建而行解剖性肺段切除患者，通過(guò)該定位方法可明顯縮短切除標(biāo)本后在標(biāo)本內(nèi)尋找病灶的時(shí)間。該方法只適合于位于肺野中帶及外帶的結(jié)節(jié)定位，對(duì)于位于靠近肺門、肺尖部、肩胛骨區(qū)、女性乳腺區(qū)、肺葉裂處、縱隔面脊柱旁區(qū)、膈肌部位的結(jié)節(jié)不適合采用此方法進(jìn)行定位[11]。

綜上所述，采用動(dòng)靜脈留置針進(jìn)行胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)手術(shù)定位是一種可選擇的方法之一，安全、有效，且并不增加患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但由于本組病例數(shù)較少，需要積累更多的病例進(jìn)行驗(yàn)證，且該方法對(duì)于肺內(nèi)有些部位的結(jié)節(jié)定位存在局限性。