梁 苗 李永康 溫 宇 王延洲 戴 巧 陳 誠

(重慶市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 401147)

1969 年Jr[1]首次報道經(jīng)臍單孔腹腔鏡雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，代表婦科醫(yī)師對微創(chuàng)的追求開啟了新紀元。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(transumbilical laparoendoscopic single-site surgery，TU-LESS) 是將手術(shù)切口隱藏于天然瘢痕——臍孔結(jié)構(gòu)中，使體表幾乎無瘢痕，甚至術(shù)中還可以對臍部進行美容塑形[2]。相對于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，微創(chuàng)理念升級，美容優(yōu)勢更加突出，同時對標(biāo)本的取出及切口無瘤的保護更具優(yōu)勢[3]。目前，LESS在婦科良性疾病手術(shù)中的應(yīng)用日趨成熟，與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡比較LESS的優(yōu)勢明顯[4～7]。但因LESS具有獨特的技術(shù)難點，比如器械的相互干擾，操作三角的局限等[8]，即使有豐富經(jīng)驗腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)生，也需要一定時間的摸索與適應(yīng)，才能掌握其手術(shù)技巧。累積求和分析法 (cumulative summation，CUSUM) 可以量化學(xué)習(xí)過程，精準(zhǔn)確認跨越學(xué)習(xí)曲線的水平，1954年由劍橋大學(xué)Page[9]提出，基于 CUSUM 進行經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮全切術(shù)的學(xué)習(xí)曲線研究報道很少。本研究回顧性分析我院同一主刀醫(yī)生2020年5月～2021年8月66例經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮全切術(shù)的臨床資料，采用CUSUM控制圖，歸納其學(xué)習(xí)曲線，旨在為擬行該術(shù)式的醫(yī)生提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究66例，年齡(51.1±3.2)歲(39～58歲)。子宮肌瘤41例：以月經(jīng)增多為主要表現(xiàn)15例，以便秘、尿頻等壓迫癥狀為主要表現(xiàn)6例，以腹部及腰骶部脹痛為主要表現(xiàn)10例，無明顯臨床癥狀體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤10例；多發(fā)子宮肌瘤(數(shù)目≥2個，部位≥2個)17例，單發(fā)子宮前壁/宮底肌瘤17例，單發(fā)子宮后壁肌瘤7例；子宮≤8周孕14例，MRI測量子宮體積(0.523×子宮前后徑×子宮橫徑線×子宮長徑cm)≤185 cm3，子宮>8周孕(子宮體積>185 cm3)27例；合并貧血14例；既往手術(shù)史12例。子宮腺肌癥9例：均有痛經(jīng)癥狀，月經(jīng)增多6例，便秘、尿頻等壓迫癥狀6例；子宮≤8周孕1例,子宮>8周孕8例；合并貧血5例；既往手術(shù)史4例。宮頸病變16例：有接觸性出血癥狀7例，陰道分泌物異常4例，常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)TCT異常5例(合并HPV感染4例)；病理診斷CINⅡ4例，CINⅢ12例；合并貧血1例；既往手術(shù)史5例。

TU-LESS病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：子宮肌瘤、子宮腺肌癥及宮頸病變有子宮全切手術(shù)指征，子宮≤14孕周，心肺功能正常，無手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

所有患者簽訂手術(shù)知情同意書。主刀醫(yī)生在獨立施行過單孔腹腔鏡全子宮切除術(shù)前有30例以上多孔腹腔鏡子宮全切術(shù)經(jīng)驗。

術(shù)前陰道及腸道準(zhǔn)備。頭低腳高位(利用重力作用充分暴露盆腔及子宮)，術(shù)者站于患者頭側(cè)，扶鏡者站于患者左側(cè)。全身麻醉，術(shù)前放置導(dǎo)尿管。經(jīng)陰道置入舉宮杯，可以有效暴露術(shù)野。做臍部長2.0～2.5 cm縱行切口，直視下進入腹腔,放置單孔腹腔鏡專用入路平臺,連接氣腹管建立人工氣腹。經(jīng)由Port上各孔進入普通10 mm 30°鏡頭及常規(guī)腹腔鏡器械進行操作，超聲刀結(jié)合雙極處理子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管峽部和闊韌帶。超聲刀推離膀胱腹膜反折；雙極處理子宮血管；電鉤斷離子宮；倒刺線縫合陰道殘端。

1.3 CUSUM

由同一位醫(yī)生查閱手術(shù)記錄，進行數(shù)據(jù)采集，包括手術(shù)時間(從氣腹建立成至縫合切口結(jié)束)、術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥以及中轉(zhuǎn)率。手術(shù)時間主刀醫(yī)師與麻醉醫(yī)師共同測量，測量工具為手術(shù)室時間表，精度為min；術(shù)中出血量由主刀醫(yī)師與巡護護士共同測量：吸引瓶沖洗量-沖洗液。并發(fā)癥主要包括盆腔感染、陰道切口愈合不良、臍部切口愈合不良。中轉(zhuǎn)手術(shù)指需要添加輔助孔完成手術(shù)或需開腹切除子宮。

CUSUM 評價指標(biāo)的量化方法: ①設(shè)定評價指標(biāo)的目標(biāo)值，目標(biāo)值是指能夠熟練掌握該技能的術(shù)者的平均水平，數(shù)值根據(jù)國內(nèi)外meta分析或文獻綜述報道設(shè)定; ②設(shè)定評價指標(biāo)的成功率，即手術(shù)中各項評價指標(biāo)達到目標(biāo)值的概率。

學(xué)習(xí)曲線評價指標(biāo)計算公式: A=Xi-X0，A為手術(shù)指標(biāo)的量化值，X0為評價指標(biāo)未能達到目標(biāo)值的概率，Xi代表每一次手術(shù)是否達到目標(biāo)值的情況，當(dāng)手術(shù)評價指標(biāo)達到目標(biāo)值時 Xi=0，若未達到目標(biāo)值則 Xi=1。

手術(shù)時間(A1)： 根據(jù)文獻[10]，經(jīng)臍單孔子宮全切術(shù)平均手術(shù)時間約為120 min，故設(shè)定手術(shù)時間目標(biāo)值為120 min，本組能夠達到該目標(biāo)值的比率為 61%，故設(shè)定 A1 的 X0 值為 39%，A1 = Xi-0.39。故手術(shù)時間≤120 min，A1=0-0.39=-0.39; 若手術(shù)時間>120 min，A1=1-0.39=0.61。

術(shù)中出血量(A2)： 根據(jù)文獻[10]，經(jīng)臍單孔子宮全切術(shù)平均術(shù)中出血量約為125 ml，故設(shè)定出血量目標(biāo)值為125 ml，本組能夠達到該目標(biāo)值的比率為 77%，同前方法計算：若出血量≤125 ml， A2=0-0.23=-0.23; 若出血量>125 ml，A2=1-0.23=0.77。

并發(fā)癥(A3)： 根據(jù)文獻[10]，經(jīng)臍單孔子宮全切術(shù)平均并發(fā)癥發(fā)生率約為14%，故X0為14%，A3=Xi-0.14。若未出現(xiàn)并發(fā)癥，A3=0-0.14 =-0.14; 若出現(xiàn)并發(fā)癥，A3=1-0.14 =0.86。

累積求和計算: 計算所有研究對象3個評價指標(biāo)的累積求和值，即每個手術(shù)的量化值，Σ=A1+A2+A3。學(xué)習(xí)曲線的繪制: 以累積求和值Σ為基礎(chǔ)繪制學(xué)習(xí)曲線，并進行多項式曲線擬合，當(dāng)曲線斜率k自正值轉(zhuǎn)變?yōu)樨撝禃r，即成功跨越學(xué)習(xí)曲線。

2 結(jié)果

66例手術(shù)均順利完成，術(shù)中探查子宮大小≤8 孕周、無盆腔粘連30例，子宮大小>8孕周、合并/不合并盆腔粘連36例。

2.1 手術(shù)時間、出血量、并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)率

手術(shù)時間(130.3±40.5)min(85～250 min)，隨著手術(shù)例數(shù)的增加，手術(shù)時間逐漸縮短(圖1)。出血量(106.2± 82.9)ml(20～400 ml)，隨著手術(shù)例數(shù)的增加，出血量逐漸減少(圖2)。術(shù)后并發(fā)癥4例：1例盆腔感染，2例陰道殘端愈合不良，1例臍部切口愈合不良。無中轉(zhuǎn)開腹。

圖1 66例手術(shù)時間散點趨勢圖 圖2 66例術(shù)中出血量散點趨勢圖 圖3 學(xué)習(xí)曲線

2.2 學(xué)習(xí)曲線

CUSUM 繪制圖見圖3。擬合曲線公式y(tǒng)=6×10-7x4+0.0002x3-0.0384x2+1.4742x+0.0864，決定系數(shù)R2=0.9874，曲線擬合效果較好。對擬合函數(shù)y求導(dǎo)y′=2.4×10-6x3+0.0006x2-0.0768x+1.4742，每例手術(shù)的k值對應(yīng)擬合函數(shù)的導(dǎo)數(shù)值，25例手術(shù)后，曲線 k 值為負(表1)，故25例手術(shù)后跨越學(xué)習(xí)曲線。

表1 學(xué)習(xí)曲線部分k值

3 討論

全子宮切除術(shù)是治療子宮良性病變的常見術(shù)式，手術(shù)途徑包括傳統(tǒng)開腹、多孔腹腔鏡、單孔腹腔鏡多種方式。外科治療終極目標(biāo)是使病人在生理上和心理上得到最大限度的康復(fù)，微創(chuàng)外科技術(shù)的核心是最大程度降低外科手術(shù)對病人造成的生理和心理的創(chuàng)傷。LESS 因微創(chuàng)、精準(zhǔn)、智能，更符合快速康復(fù)外科理念，成為手術(shù)的發(fā)展趨勢。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展、手術(shù)器械的不斷革新，單孔腹腔鏡手術(shù)得到快速發(fā)展和大力應(yīng)用推廣，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會婦科單孔腹腔鏡專家組2016年提出《婦科單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)專家共識》[11]，表明LESS在婦科的應(yīng)用更加規(guī)范，更加廣泛。

LESS因所謂的“筷子效應(yīng)”，增加手術(shù)難度，存在一些困難和挑戰(zhàn)性[12,13]，主要原因：①手術(shù)器械和光學(xué)系統(tǒng)互相干擾，導(dǎo)致畫面穩(wěn)定性差； ②主刀雙手在同一水平操作，操作時體外的手柄容易相互碰撞，腹壁套管中的操作桿也互相牽絆，限制腹腔內(nèi)的操作空間； ③同軸操作違背傳統(tǒng)的手術(shù)器械三角分布原則，在一定程度上使術(shù)者對深度和距離的判斷受到影響； ④入路平臺(port)的器械通道較大，器械通道間的相互干擾。因此，單孔腹腔鏡的手術(shù)操作難度更大，對術(shù)者要求更高，了解LESS的學(xué)習(xí)曲線有助于人才培養(yǎng)及提高手術(shù)安全性。

近年來，學(xué)習(xí)曲線被越來越多地應(yīng)用于評價外科學(xué)手術(shù)技能的獲得情況，用于指導(dǎo)新手術(shù)技術(shù)的開展。目前，國內(nèi)外對經(jīng)臍單孔腹腔鏡全子宮切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線的研究多采用按手術(shù)時間順序分組對比的方式[14,15]，此種方法分組方式?jīng)]有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，存在較大的主觀性，學(xué)習(xí)曲線的結(jié)果通常為設(shè)定分組例數(shù)的整數(shù)倍，得出的跨越學(xué)習(xí)曲線例數(shù)較為模糊。也有以手術(shù)時間為分組標(biāo)準(zhǔn)，再分組比較[16]，但手術(shù)時間的縮短只能說明操作技術(shù)的熟練，而出血量及并發(fā)癥等表示手術(shù)安全性的指標(biāo)分組標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，對研究結(jié)果的認定有一定的局限性。CUSUM是計算技能獲得過程中觀測指標(biāo)的觀測值與參考值或目標(biāo)值之差的累積和，包括了樣本序列的全部信息，因此，避免技能學(xué)習(xí)過程所發(fā)生的波動對掌握技能的結(jié)果判斷，可以較為準(zhǔn)確、精確地判斷具體學(xué)習(xí)曲線的情況。目前，CUSUM法已經(jīng)逐漸被醫(yī)學(xué)領(lǐng)域作為一種客觀評價標(biāo)準(zhǔn)用于對某項操作技能的獲得所需最少操作例數(shù)的評估[17]。

學(xué)習(xí)曲線的評價指標(biāo)主要包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥等[18,19]。本研究中CUSUM值由手術(shù)時間、出血量、并發(fā)癥3部分賦值組成。將3個指標(biāo)觀測值累加所得每一例手術(shù)的CUSUM值，得到相應(yīng)的散點圖，通過曲線擬合方法來確定 CUSUM 值(y) 與手術(shù)例數(shù)(X) 的關(guān)系。擬合曲線盡可能靠近各散點，用一元四次方程來描述y與x的關(guān)系，用決定系數(shù)R2來判斷圖像中CUSUM值與曲線的離散程度，R2值越大，表明曲線與CUSUM值擬合較好，擬合曲線相對應(yīng)的函數(shù)方程可信度越高，描述學(xué)習(xí)過程越準(zhǔn)確。在手術(shù)開展初期，由于操作不熟練、缺乏經(jīng)驗、配合不足等，導(dǎo)致手術(shù)時間較長，出血量較多，尤其是復(fù)雜型子宮切除。a=Xi-X0，當(dāng)評價指標(biāo)未達到目標(biāo)值時，Xi=1，故 a 值為正數(shù)，因此，累積之后累積求和值逐漸增大。隨著手術(shù)技術(shù)的提高，手術(shù)時間的縮短，出血量減少，某些評價指標(biāo)可能達到目標(biāo)值，即 Xi=0，故a值為負數(shù)，此時學(xué)習(xí)曲線上升幅度(斜率k值) 逐漸減小并趨近于零。隨著技能的熟練，手術(shù)水平的提高，a 值為負數(shù)增多，曲線開始下降(k 值為負)。本組后期單純型子宮切除病例較復(fù)雜型為多，故曲線下降更加明顯。

本組經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮全切術(shù)平均手術(shù)時間約 130 min，與文獻[10]報道的平均手術(shù)時間基本一致(120 min)。楊鑫等[16]報道經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮全切術(shù)平均手術(shù)時間，單純型：術(shù)中探查子宮大小≤8孕周，無盆腔粘連者約109 min，復(fù)雜型：術(shù)中探查子宮大小>8孕周、合并/不合并盆腔粘連者約130 min，認為經(jīng)臍單孔腹腔鏡單純型子宮切除術(shù)經(jīng)過約 20 例后，手術(shù)時間趨于穩(wěn)定， 復(fù)雜型全子宮切除術(shù)經(jīng)過約 26 例后，手術(shù)時間趨于穩(wěn)定。手術(shù)技術(shù)的提高是一個連續(xù)累計的過程，無法在手術(shù)技術(shù)進階過程中絕對將單純型和復(fù)雜型子宮切除分開比較，故我科未就切除子宮復(fù)雜程度分型，手術(shù)平均時間可認為基本一致。經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮全切術(shù)中并發(fā)癥主要包括輸尿管損傷，術(shù)后并發(fā)癥包括切口愈合不良，發(fā)生率約14%[10]，本組并發(fā)癥發(fā)生率6.1%(4/66)，低于文獻報道。

本研究結(jié)果顯示有30例以上多孔腹腔鏡子宮全切術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生，經(jīng)過25例經(jīng)臍單孔腹腔鏡全子宮切除術(shù)可以跨越學(xué)習(xí)曲線達到手術(shù)訓(xùn)練要求。影響單孔腹腔鏡全子宮切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線因素包括以下幾方面: 手術(shù)者多孔腹腔鏡全子宮切除手術(shù)經(jīng)驗的積累，子宮大小，手術(shù)、麻醉和護理團隊的配合熟練程度以及手術(shù)器械的合理配備等。手術(shù)的第一要素是安全，因此，初學(xué)者在單孔腹腔鏡全子宮切除的初始訓(xùn)練階段，應(yīng)在LESS經(jīng)驗豐富的婦科醫(yī)師的指導(dǎo)下，遵循先易后難的原則，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，以最大限度降低手術(shù)并發(fā)癥，保障患者安全。同時，我們也建議在嘗試實施單孔腹腔鏡全子宮切除前，積累一定數(shù)量的附件切除或輸卵管切除等簡單LESS，對于縮短學(xué)習(xí)曲線，提高手術(shù)信心更有意義。