李海濱 王 銘 代 娟 鄧廣明 付洪睿 厚艷芳 馬 艷 劉會(huì)欣

(河北省青縣人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科,青縣 062650)

肘管綜合征是走行在尺神經(jīng)溝的尺神經(jīng)受到外界卡壓，缺血缺氧，導(dǎo)致其傳導(dǎo)功能受損，環(huán)指與小指麻木和異感、肘關(guān)節(jié)疼痛，嚴(yán)重者甚至可引起手內(nèi)在肌萎縮、爪形手畸形等。尺神經(jīng)卡壓原因有肘管內(nèi)的骨贅、囊腫、肥厚的肌間隔、攣縮增厚的韌帶等[1]。肘關(guān)節(jié)發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)，尺骨鷹嘴及肱骨內(nèi)上髁?xí)霈F(xiàn)增生的骨贅，造成尺神經(jīng)受損。因此,在中年患者當(dāng)中，肘管綜合征和肘關(guān)節(jié)OA常常同時(shí)存在。治療肘關(guān)節(jié)OA主要有兩類：一是關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)，優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，缺點(diǎn)是手術(shù)難度大，時(shí)間長(zhǎng)，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，且初學(xué)者往往松解不夠徹底；二是開放松解手術(shù)，直視下進(jìn)行肘關(guān)節(jié)松解，松解徹底、技術(shù)難度低、易學(xué)習(xí)掌握，但需要?jiǎng)冸x眾多肌肉、手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血多，術(shù)后恢復(fù)慢。2017年1月～2021年2月我科采用關(guān)節(jié)鏡結(jié)合內(nèi)側(cè)切開松解尺神經(jīng)前置的半開放手術(shù)治療35例肘管綜合征合并肘關(guān)節(jié)OA，內(nèi)側(cè)切口僅用于尺神經(jīng)松解及尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)骨贅切除，保留關(guān)節(jié)鏡手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)降低尺神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，取得良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組35例，男26例，女9例。年齡41～65歲，平均55.6歲。臨床表現(xiàn)為患側(cè)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限，活動(dòng)度漸進(jìn)性減小，伴有或不伴有肘關(guān)節(jié)疼痛，患側(cè)尺側(cè)一個(gè)半手指及手掌尺側(cè)半皮膚感覺麻木，伴有或不伴有手內(nèi)在肌萎縮，夾紙?jiān)囼?yàn)陽性，肘管部位尺神經(jīng)Tinel征陽性。右肘28例，左肘7例。病程6個(gè)月～2.5年，平均1.5年。保守治療3個(gè)月以上無效或持續(xù)加重。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍72.34°±17.72°。Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Mayo Elbow Performance Score，MEPS)[2](64.6±15.3)分。肘關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)中位數(shù)3分(1～6分)。尺神經(jīng)功能評(píng)分[3](4.6±1.5)分。肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片及肘關(guān)節(jié)CT重建提示肘關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)周圍大量骨贅生長(zhǎng)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)伴或不伴有游離骨組織，尺神經(jīng)肘變淺變窄。合并原發(fā)性高血壓17例，糖尿病9例，經(jīng)治療均控制滿意。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①保守治療無效的肘關(guān)節(jié)功能受限；②影像檢查符合OA表現(xiàn)；③尺神經(jīng)功能受損，肘部 Tinel征陽性；④患者有迫切的治療意愿，且術(shù)后能配合鍛煉。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除肘部骨折、先天畸形等；②影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)的關(guān)節(jié)外疾患；③局部存在活動(dòng)感染灶、慢性骨髓炎等；④尺神經(jīng)手術(shù)史。

1.2 方法

全麻，側(cè)臥位。依據(jù)骨性體表標(biāo)志，標(biāo)記筆在體表左穿刺入路標(biāo)記。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生理鹽水?dāng)U充關(guān)節(jié)囊，使血管神經(jīng)組織遠(yuǎn)離穿刺通道，建立肘關(guān)節(jié)近端前內(nèi)外側(cè)入路。關(guān)節(jié)鏡下以刨刀、射頻清理關(guān)節(jié)內(nèi)增生滑膜(圖1)，充分顯露尺骨冠突、冠突窩上方、肱骨小頭前方骨贅以及游離體。髓核鉗取出游離體，高速磨鉆磨除阻礙關(guān)節(jié)屈曲的骨贅，擴(kuò)大加深冠突窩，最后刨刀或籃鉗切除前關(guān)節(jié)囊，內(nèi)外雙側(cè)交替進(jìn)行，直至前方肌肉組織完全露出。隨后進(jìn)行肘關(guān)節(jié)后室病變操作，各入路交替觀察操作，全方位關(guān)節(jié)鏡下觀察肘關(guān)節(jié)后室各個(gè)腔隙，刨刀或射頻消除炎性或瘢痕化滑膜病變，充分顯露肘關(guān)節(jié)后室以及肱骨小頭后方，取出游離體，高速磨鉆磨除鷹嘴橈側(cè)半骨贅，成形鷹嘴窩(圖2)。取肘內(nèi)側(cè)切口，切開皮膚皮下，保留前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的連續(xù)性，切斷Osborne韌帶，充分游離保護(hù)尺神經(jīng)，沿尺神經(jīng)溝切開后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及內(nèi)側(cè)副韌帶后束，切除關(guān)節(jié)囊，直視下以骨刀及高速磨鉆切除鷹嘴及肱骨內(nèi)側(cè)髁的骨贅，再次修整鷹嘴窩，至被動(dòng)伸肘無阻擋(圖3)。于肱骨內(nèi)側(cè)上髁上方尋見內(nèi)側(cè)肌間隔止點(diǎn)，予以切斷，注意保護(hù)尺側(cè)上副動(dòng)脈，進(jìn)一步向遠(yuǎn)端分離尺側(cè)屈腕肌的兩頭，切開肌外膜，至尺神經(jīng)全程無卡壓。將尺神經(jīng)做外膜松解，于內(nèi)上髁前方制作一扇形筋膜瓣，將尺神經(jīng)前移到內(nèi)上髁前方，切斷其肘關(guān)節(jié)感覺支部分分支，確保尺神經(jīng)走行順暢，筋膜瓣覆蓋，縫合固定。后室留置1根引流管，縫合切口，內(nèi)側(cè)切口皮下留置1枚引流條。

圖1 關(guān)節(jié)鏡清理肘關(guān)節(jié)前方滑膜 圖2 關(guān)節(jié)鏡下鷹嘴窩成形 圖3 內(nèi)側(cè)切口松解尺神經(jīng)及尺側(cè)副韌帶后束，同時(shí)進(jìn)一步成形尺骨鷹嘴尖、鷹嘴窩

術(shù)后即可開始持續(xù)冰敷，口服吲哚美辛25 mg、甲鈷胺0.5 mg 3次/d至術(shù)后6周。術(shù)后肘關(guān)節(jié)復(fù)查X線片、CT，評(píng)估手術(shù)清理的程度,查體評(píng)估尺神經(jīng)功能。術(shù)后第1天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能鍛煉，包括肘關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸活動(dòng)、患手分指并指及抓握活動(dòng)等，以患者最大耐受程度為度。每日1次，訓(xùn)練后馬上冰敷10～20 min。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

采用VAS、MEPS、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、尺神經(jīng)功能進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。尺神經(jīng)功能方面，顧玉東[4]建議分別從麻痛、感覺、肌萎縮、握力、爪形手5個(gè)方面進(jìn)行術(shù)后評(píng)價(jià)：麻痛癥狀，完全消失為優(yōu)賦3分，明顯緩解為良賦2分，部分緩解為可賦1分，持續(xù)存在為差賦0分；感覺檢查，S4為優(yōu)賦3分，S3為良賦2分，S2為可賦1分，S0～S1為差賦0分；肌萎縮(骨間肌)及爪形手，無為優(yōu)賦3分，輕度為良賦2分，中度為可賦1分，重度為差賦0分；握力，正常為優(yōu)賦3分，明顯增加為良賦2分，增加為可賦1分，無變化或減退為差賦0分。綜合得分優(yōu)13～l5分，良8～12分，可3～7分，差<3分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間110～160 min，平均135 min。肘關(guān)節(jié)前室手術(shù)在止血帶下進(jìn)行，后室在無止血帶下進(jìn)行，尺神經(jīng)開放松解時(shí)再次打止血帶，術(shù)中出血約20 ml。術(shù)后切口深層感染1例，經(jīng)保守治療痊愈，且抗感染同時(shí)繼續(xù)功能鍛煉，未遺留明顯功能受限。35例隨訪12～30個(gè)月，平均17.4月，無異位骨化、肘關(guān)節(jié)失穩(wěn)等。術(shù)后6、12個(gè)月肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、MEPS、肘關(guān)節(jié)疼痛VAS較術(shù)前明顯改善(均P=0.000)，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、MEPS術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.436，P=0.198)，肘關(guān)節(jié)疼痛VAS有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.014)。尺神經(jīng)損害恢復(fù)周期長(zhǎng)，術(shù)后6個(gè)月尺神經(jīng)功能優(yōu)9例，良24例，可2例；術(shù)后12個(gè)月尺神經(jīng)功能優(yōu)20例，良15例。術(shù)后6、12個(gè)月尺神經(jīng)功能評(píng)分明顯高于術(shù)前(均P=0.000)，且術(shù)后12個(gè)月尺神經(jīng)功能評(píng)分顯著高于術(shù)后6個(gè)月(P=0.000)，見表1。

表1 35例術(shù)前后觀察指標(biāo)比較

3 討論

肘管是個(gè)管狀通道[5]，內(nèi)壁光滑，正常情況下尺神經(jīng)走行于肘管之中，不會(huì)受到任何擠壓及摩擦，且有一定的滑動(dòng)度，同時(shí)神經(jīng)周圍的滋養(yǎng)血管保持通暢。當(dāng)構(gòu)成肘管的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變時(shí)，會(huì)造成肘管容積變小，常見的變化有：尺骨鷹嘴肱骨滑車邊緣骨贅增生、肘管內(nèi)囊腫、內(nèi)側(cè)副韌帶及Osborne韌帶攣縮等等。肘管變窄早期，神經(jīng)周圍的滋養(yǎng)血管最先受阻，尺神經(jīng)缺血缺氧，尤其在屈肘位時(shí)加重，伸肘活動(dòng)后減輕，即間斷性或體位性環(huán)小指麻木。當(dāng)病情進(jìn)一步進(jìn)展，尺神經(jīng)實(shí)質(zhì)受壓變細(xì)，傳導(dǎo)功能障礙，就會(huì)發(fā)展為持續(xù)性環(huán)小指麻木并骨間肌萎縮，甚至爪形手畸形。

肘關(guān)節(jié)OA屬于退變性疾病，會(huì)造成肘關(guān)節(jié)僵硬，屬于Morrey分型之中的內(nèi)源性或混合型攣縮[6]，重體力勞動(dòng)的患者多見。在日常生活肘關(guān)節(jié)主要承受是的壓應(yīng)力，會(huì)造成軟骨破壞、間隙狹窄，骨刺、游離體形成，肘關(guān)節(jié)疼痛、畸形及活動(dòng)受限[7]。肘管內(nèi)骨贅增生、囊腫形成以及持續(xù)的肘關(guān)節(jié)屈曲畸形，經(jīng)常繼發(fā)肘管綜合征。

肘管綜合征常常被收治于骨科或普通外科診區(qū)，非肘關(guān)節(jié)專業(yè)的大多醫(yī)生對(duì)肘關(guān)節(jié)OA未予充分重視，甚至認(rèn)為其無治療意義或治療效果欠佳，選擇只針對(duì)尺神經(jīng)的手術(shù)處理。主要的手術(shù)方案包括：尺神經(jīng)松解、內(nèi)上髁部分切除及尺神經(jīng)松解移位三大類[8～11]，手術(shù)切口很長(zhǎng)，盡管術(shù)后尺神經(jīng)功能均能得到很好的恢復(fù)，但肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能未得改善，造成患者遺留遺憾或不滿意。關(guān)節(jié)鏡下尺神經(jīng)松解及前置術(shù)[12]具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)及設(shè)備[13]，且造成尺神經(jīng)卡壓點(diǎn)往往不只一個(gè)[1]，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)視野及空間有限，難以完全解除各個(gè)卡壓點(diǎn)，同時(shí)鏡下難以對(duì)囊腫、骨贅等進(jìn)行有效處理，這些都制約關(guān)節(jié)鏡下尺神經(jīng)松解手術(shù)的發(fā)展。

當(dāng)肘關(guān)節(jié)范圍<105°時(shí)難以滿足日常生活需要以及肘關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛是肘關(guān)節(jié)松解的手術(shù)指征。針對(duì)肘關(guān)節(jié)OA及肘關(guān)節(jié)僵硬的治療，分為開放松解和鏡下松解，目前開放手術(shù)是金標(biāo)準(zhǔn)。眾多的手術(shù)入路及手術(shù)方案被提出，各有優(yōu)缺點(diǎn)。經(jīng)Kocher入路顯露肘關(guān)節(jié)前方，進(jìn)行直視手術(shù)，可取得滿意療效，但對(duì)后室顯露不充分，且單純外側(cè)入路難以松解尺神經(jīng)。尺神經(jīng)開放松解須從肘內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行。內(nèi)側(cè)入路在顯露肘關(guān)節(jié)后室時(shí)較為簡(jiǎn)單，但對(duì)于前室顯露，較為復(fù)雜。比如Hotchkiss 延長(zhǎng)入路，盡管可顯露肘關(guān)節(jié)前室，但需要松解旋前圓肌，不利于術(shù)后恢復(fù)。經(jīng)肱動(dòng)脈和正中神經(jīng)間隙顯露肘關(guān)節(jié)前方，需裸露肱動(dòng)脈和正中神經(jīng)，且需另做切口,應(yīng)用較少。經(jīng)旋前圓肌和橈側(cè)腕屈肌間隙入路肘關(guān)節(jié)松解，效果令人滿意[14]，但手術(shù)在側(cè)臥位時(shí)很難開展。經(jīng)后正中入路[15]松解，適合在側(cè)臥位下開展，但對(duì)肘關(guān)節(jié)前方顯露困難，切口并發(fā)癥多。由于手術(shù)切口大、副損傷多，疼痛程度重，術(shù)后康復(fù)鍛煉困難[16]，目前開放手術(shù)大多被用于嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)僵硬患者，近年來肘關(guān)節(jié)鏡松解手術(shù)發(fā)展迅速[17]。肘關(guān)節(jié)周圍分布包括正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、橈動(dòng)靜脈在內(nèi)諸多重要組織結(jié)構(gòu)且毗鄰關(guān)系密切。肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并不是嚴(yán)格意義上關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)，手術(shù)操作主要在關(guān)節(jié)間隙外的關(guān)節(jié)囊內(nèi)進(jìn)行，由于缺乏骨性結(jié)構(gòu)的阻擋，手術(shù)器械與正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、橈動(dòng)靜脈等結(jié)構(gòu)之間僅隔一層關(guān)節(jié)囊及薄薄肌肉，術(shù)中損傷血管神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)非常高，早期認(rèn)為肘關(guān)節(jié)不適宜做關(guān)節(jié)鏡手術(shù)[18]。隨著肘關(guān)節(jié)解剖及手術(shù)入路的研究，目前關(guān)節(jié)鏡下肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)逐漸走向成熟，但對(duì)于后內(nèi)側(cè)溝的處理風(fēng)險(xiǎn)依舊很高。肘關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)溝與尺神經(jīng)之間僅隔一層薄薄的關(guān)節(jié)囊，由于骨贅增生，肘管容積縮小，尺神經(jīng)被緊緊的固定在關(guān)節(jié)囊表面。關(guān)節(jié)鏡下松解時(shí)，視野差，空間狹窄，極易損傷尺神經(jīng)，因此，張川等[19]建議在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)開始建議首先小切口松解游離并保護(hù)尺神經(jīng)。

合并肘管綜合征需要松解的肘關(guān)節(jié)OA患者，必須內(nèi)側(cè)切口，尺神經(jīng)移位后，可直視下切開內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及內(nèi)側(cè)韌帶后束，進(jìn)而直視下切除尺骨鷹嘴及肱骨滑車邊緣的骨贅，擴(kuò)大鷹嘴窩，這樣即降低損傷尺神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可極大減少關(guān)節(jié)鏡下操作的工作量，縮短手術(shù)時(shí)間，但對(duì)肘關(guān)節(jié)外側(cè)及前方的松解作用有限。因此，我們采取關(guān)節(jié)鏡松解與內(nèi)側(cè)切開松解相結(jié)合的半開放式手術(shù)，先關(guān)節(jié)鏡下集中精力處理肘關(guān)節(jié)前室及后外側(cè)室病變，磨除阻礙肘關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨贅[20]，切除攣縮關(guān)節(jié)囊，然后內(nèi)側(cè)開放松解前移尺神經(jīng)，同時(shí)進(jìn)行后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及韌帶松解，切除骨贅。這種手術(shù)方案同時(shí)具備微創(chuàng)及徹底兩大優(yōu)勢(shì)，有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，可以在縮短手術(shù)時(shí)間、降低神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)的前提下取得優(yōu)良的治療效果。