陳華干（CHEN Hua?gan），張海潔（ZHANG Hai?jie），朱書宇（ZHU Shu?yu），蒙青青（MENG Qing?qing），廖志興（LIAO Zhi?xing），徐嶸婷（XU Rong?ting）

（柳州市婦幼保健院1.檢驗(yàn)科，2.婦科，廣西，柳州，545001；1.Laboratory department，2.Gynecology department，Liuzhou maternal and Child Heal Care Hospital，Guangxi，Liuzhou，545001，China）

高危妊娠是指妊娠期間由于某些發(fā)病因素或并發(fā)癥而威脅母嬰安全，引起難產(chǎn)或危險(xiǎn)妊娠者。 高危妊娠包括妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、雙胎或多胎妊娠、合并甲狀腺功能異常、不良孕產(chǎn)史等。 高危妊娠在農(nóng)村孕婦中發(fā)生率較高，約為20%［1］。 高危妊娠是致孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的主要原因，因此，重視高危妊娠孕婦的早期產(chǎn)前檢查，對(duì)改善孕婦及圍生兒的預(yù)后具有重要的意義。 妊娠期，孕婦機(jī)體會(huì)發(fā)生一系列的改變，其中凝血功能變化較為明顯，孕婦機(jī)體處于高凝狀態(tài)。 大多數(shù)高危妊娠孕婦機(jī)體處于高凝狀態(tài)，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，因此，密切監(jiān)測(cè)高危妊娠孕婦的凝血功能狀態(tài)，評(píng)估血栓形成風(fēng)險(xiǎn)是目前臨床產(chǎn)科關(guān)注的熱點(diǎn)。 D 二聚體（D?dimer，D?D）是評(píng)估機(jī)體高凝狀態(tài)的重要指標(biāo)，其對(duì)血栓形成具有極強(qiáng)的預(yù)示作用。 高危妊娠孕婦機(jī)體的D?D 水平明顯高于健康孕婦。本文就其臨床研究做一綜述。

1 妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorders of pregnancy，HDOP）

1.1 D?D 在HDOP 患者中的變化和意義 HDOP 是妊娠期間血壓持續(xù)升高的疾病，發(fā)病率約為5%～12%［2］。 有研究發(fā)現(xiàn)，HDOP 患者的D?D 水平明顯高于非孕婦女性，重度HDOP 患者的D?D 水平明顯高于非重度HDOP 患者，提示D?D 水平與HDOP 的嚴(yán)重程度有關(guān)，且隨病情加重而升高；子癇前期患者循環(huán)中D?D 水平明顯高于正常妊婦［3］。

薛麗麗等［4］比較分析不同嚴(yán)重程度的子癇前期的血清D?D 水平差異，發(fā)現(xiàn)重度子癇前期患者的D?D 水平明顯高于輕度子癇前期。 早發(fā)型子癇前期為孕34 周前發(fā)病，而晚發(fā)型子癇前期則為34 周后發(fā)病。 早發(fā)型重度子癇前期患者血D?D 水平明顯高于晚發(fā)型重度子癇前期患者，且隨著血清D?D 水平升高，血甘油三脂、總膽固醇、低密度脂蛋白、尿素氮、肌酐、尿酸值也明顯升高，故D?D 水平可用于子癇前期發(fā)病時(shí)間和病情嚴(yán)重程度。 葛立玲等［5］報(bào)道，D?D 水平為0.995 mg／mL 時(shí)是預(yù)測(cè)子癇前期的臨界值。 可見，血清D?D 的檢測(cè)，可評(píng)估孕婦是否發(fā)生HDOP，及HDOP 進(jìn)展和預(yù)后，從而做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，早治療。

1.2 D?D 用于DHCP 治療療效及預(yù)后評(píng)估 肥胖、雙胎妊娠、高血壓病史是HDOP 的危險(xiǎn)因素，但其發(fā)病機(jī)理并未明確，因此無法根據(jù)其發(fā)病機(jī)理采取針對(duì)性的治療。 目前對(duì)HDOP 的治療主要采用降壓、鎮(zhèn)靜、利尿、促胎兒成熟等保守治療。 由于孕婦血液處于高凝狀態(tài)，尤其是子癇前期患者這種狀態(tài)更明顯，因此，抗凝治療能一定程度改善其血液高凝狀態(tài)，使D?D 水平下降，從而改善母嬰結(jié)局。 有研究發(fā)現(xiàn)給予HDOP 患者低劑量阿司匹林治療能減少降壓藥的使用次數(shù)，同時(shí)降低子癇的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［6］。 D?D 與HDOP 孕婦的并發(fā)癥具有一定的相關(guān)性，HDOP 病情愈重，D?D 水平愈高［7］。 研究報(bào)道，D?D 水平升高與子癇前期患者血管內(nèi)皮損傷密切相關(guān)，故可用來評(píng)估子癇前期的進(jìn)展、預(yù)后，還可用于指導(dǎo)子癇前期并發(fā)DIC 預(yù)防方案的制定［8］。 HDOP 患者D?D 水平與圍生兒預(yù)后有關(guān)，D?D 水平越高，圍生兒預(yù)后越差［9］。 可見，D?D 水平檢測(cè)可用于預(yù)測(cè)HD?CP 患者的預(yù)后及病情嚴(yán)重程度。

2 妊娠期糖尿?。╣estational diabetes melitus，GDM）

GDM 是妊娠期發(fā)生的血糖持續(xù)升高的疾病，主要是由于孕婦機(jī)體胰島素抵抗和胰島素分泌不足所致。 GDM 與糖尿病相似，均可增加患者的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。 GDM 患者血纖維蛋白原較正常娠或非妊娠女性明顯升高，D?D 是纖維蛋白原的降解產(chǎn)物，因此，GDM 血患者血清D?D 水平在孕中、晚及產(chǎn)褥早期均高于正常孕婦［10］，故可通過檢測(cè)異常升高的D?D 來評(píng)估GDM 患者的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。 D?D 水平明顯升高既提示GDM患者的胎兒存在生長(zhǎng)受限風(fēng)險(xiǎn)，還往往預(yù)示存在早期腎臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)［11］。 段茉莉等［12］研究指出，孕28～32 周可將D?D 水平異常升高作為GDM 患者存在胎兒生長(zhǎng)受限的預(yù)示因子，當(dāng)D?D 水平為437 ng／mL 時(shí)，GDM 患者發(fā)生胎兒生長(zhǎng)受限的敏感度達(dá)92.9%。 GDM 合并高血壓患者血清D?D 水平明顯高于單純GDM 患者或單純高血壓患者［13］，故在臨床實(shí)踐中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)GDM 患者存在D?D 升高時(shí)，提示患者可能還并發(fā)高血壓等并發(fā)癥。

3 雙胎妊娠

孕婦機(jī)體處于高凝狀態(tài)，當(dāng)孕婦出現(xiàn)流產(chǎn)或分娩時(shí)這種狀態(tài)會(huì)起到保護(hù)作用，但同時(shí)會(huì)增加孕婦血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，即便妊娠期并無并發(fā)癥發(fā)生，孕婦機(jī)體的D?D 也明顯升高。 妊娠期婦女的血清D?D 水平明顯高于非妊娠期婦女，且隨著孕周的增加而增加，于孕20 周后D?D 水平升高更明顯。 有學(xué)者指出，以往D?D 閾值定為0.5 mg／L，但用于妊娠期間排除血栓性疾病的價(jià)值有限，而用1.0 mg／L 閾值在孕30 周前篩查血栓性疾病具有一定價(jià)值，但正常孕婦孕晚期D?D 值高于1.0 mg／L［14］。 無論雙胎妊娠還是單胎妊娠，孕婦機(jī)體均處于高凝狀態(tài)，然而雙胎妊娠孕婦的D?D 水平明顯高于單胎妊娠，雙胎孕婦D?D 水平正常值為孕中期為＜6.8 mg／L，孕晚期為0.5～17.5 mg／L［15］。張麗麗等［16］研究發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)產(chǎn)婦比較，初產(chǎn)婦的D?二聚體水平明顯升高，且隨年齡增加而增加。 雙胎妊娠會(huì)增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是第二次雙胎妊娠中，其對(duì)不良妊娠的風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性更明顯，其與胎兒預(yù)后及產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)示作用明顯高于單胎妊娠，雙胎妊娠圍產(chǎn)期死亡率明顯高于單胎妊娠，且增加早產(chǎn)、胎膜早破等并發(fā)癥的發(fā)生幾率，其機(jī)制可能是雙胎妊娠孕婦體內(nèi)纖溶活性高于單胎妊娠所致，可能與胎盤、激素分泌等有關(guān)。 故對(duì)于雙胎妊娠應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，以降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。 妊娠期孕婦血D?D 水平受多種因素的影響，若能根據(jù)各地區(qū)的實(shí)際，矯正各種因素影響，做出本地區(qū)的孕婦各孕周的D?D 的參考值，對(duì)于指導(dǎo)雙胎妊娠等高危妊娠的管理具有重要意義。

4 體外受精胚胎移植（In vitro fertilized embryo transfer IVF?ET）

IVF?ET 周期的超促排卵方案可致卵泡期血清雌激素、孕激素含量顯著提高，從而影響孕婦的凝血、纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)。 血液高凝會(huì)影響子宮胎盤的血流動(dòng)力學(xué)，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

D?D 既可反映體內(nèi)纖溶活性，還可反映凝血活動(dòng)，是體內(nèi)高凝狀態(tài)及血栓形成的指標(biāo)之一。 有研究報(bào)道，體外受精失敗孕婦的D?D 水平明顯高于體外受精成功的孕婦，故可用于體外受精失敗的預(yù)示因子［17］。

5 其他高危妊娠

合并甲狀腺功能亢進(jìn)孕婦的血D?D 明顯高于未合并甲狀腺亢進(jìn)孕婦，提示伴有甲狀腺功能亢進(jìn)孕婦血栓形成風(fēng)險(xiǎn)更大［18］。 D?D 對(duì)孕婦發(fā)生急性脂肪肝有較強(qiáng)的預(yù)示作用［19］。 早孕復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者血清D?D 水平高于無流產(chǎn)史孕婦，提示血清D?D 水平異常升高可能是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生的一個(gè)原因，當(dāng)其水平＞0.65 mg／L 時(shí)，應(yīng)對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行治療［20］。

總之，妊娠期孕婦機(jī)體處于高凝狀態(tài)，這對(duì)孕婦機(jī)體具有保護(hù)作用，但對(duì)于高危妊娠孕婦，這種高凝狀態(tài)是異常的，會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。 HDCP、GDM、雙胎妊娠、IVF?ET 患者體內(nèi)D?D 均明顯升高，臨床常規(guī)D?D 參考值不再適用于高危妊娠。D?D 水平檢測(cè)在高危妊娠的早期診斷，評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度和治療效果及預(yù)后方面具有極大的參考價(jià)值。 然而，目前并未有對(duì)不同高危妊娠孕婦明確的D?D 參考范圍。 定期監(jiān)測(cè)高危妊娠孕婦的D?D 對(duì)預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，改善疾病預(yù)后，提高母嬰健康具有積極的作用。