張 悅（ZHANG Yue），杜 娟（DU Juan）

（1.榆林市第二醫(yī)院胸外心臟血管外科，榆林，719000；2.漢中市人民醫(yī)院介入室，漢中，723000；1.Department of extrathoracic cardiovascular surgery，Yulin Second Hospital，Yulin，719000，China；2.Interventionroom，Hanzhong People’s Hospital，Hanzhong，723000，China）

慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（chronic thromboem?bolic pulmonary hypertension，CTEPH）是因單次或反復(fù)性的肺血栓栓塞引起的血栓機(jī)化、肺動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞，進(jìn)而引起肺動(dòng)脈壓升高，導(dǎo)致右心衰竭的綜合征［1］。 CTEPH 的預(yù)后較差，隨病情進(jìn)展，可繼發(fā)呼吸衰竭、右心衰竭，甚至死亡［2］。 肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)（pulmonary endarterectomy，PEA）可有效改善肺血管血液灌注，恢復(fù)機(jī)體的正常通氣，降低右心室負(fù)荷［3］。 但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)圍術(shù)期護(hù)理工作的挑戰(zhàn)較大［4］。 本文將圍術(shù)期護(hù)理用于CTEPH 患者PEA 手術(shù)，探究其價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2020.5 ～2021.5 收治的10 例CTEPH 患者為對(duì)象。 患者年齡27～75（53.18±12.08）歲，男7 例，女3 例。 術(shù)前雙下肢彩超檢查顯示，1 例未發(fā)現(xiàn)血栓，9 例發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓。 術(shù)前靜息不吸氧PaO2（61.08±7.13）mmHg，超聲心動(dòng)圖測(cè)量肺動(dòng)脈壓力為（48.10±11.08）mmHg。

1.2 方法 均接受PEA 治療。 全麻，常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺，頸內(nèi)靜脈穿刺，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；監(jiān)測(cè)患者生命體征，正中開(kāi)胸，深低溫低流量或停循環(huán)下行PEA。 血栓剝脫至段和亞段肺動(dòng)脈水平，手術(shù)成功可觀察到鮮紅色的血液回流。

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)后情況 本文中10 例患者術(shù)后靜息狀態(tài)需吸氧比例為20.00%，較術(shù)前的80.00%明顯改善；術(shù)前6 MWD 為（46.21±4.31）m，術(shù)后6 MWD 為（201.42±6.10）m。 10 例患者平均住院時(shí)間為（12.83±3.55）d，術(shù)后4 例（40.00%）患者存在不同程度的肺再灌注損傷，接受呼吸末正壓通氣及反比呼吸治療后好轉(zhuǎn)。10 例患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，順利出院，1 例患者術(shù)后24 d 死亡，尸檢證實(shí)為再次左肺動(dòng)脈主干血栓栓塞。 術(shù)后隨訪，3 例（30.00%）患者心功能改善至Ⅰ級(jí)，6 例（60.00%）改善至Ⅱ級(jí)。

3 圍術(shù)期護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 血栓的高危因素分析 肺動(dòng)脈栓塞患者約60%存在明確的深靜脈血栓史，栓子多數(shù)來(lái)源于下肢靜脈，故應(yīng)密切評(píng)估下肢。 囑咐患者絕對(duì)臥床，全面監(jiān)測(cè)心肺功能，做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。

3.1.2 評(píng)估活動(dòng)耐力 肺動(dòng)脈栓塞可出現(xiàn)勞力性胸痛、進(jìn)展迅速的疲勞、暈厥。 故患者在住院期間應(yīng)評(píng)估患者的活動(dòng)耐力，并指導(dǎo)與控制患者活動(dòng)。 輕癥患者床旁活動(dòng)重癥患者保持臥床休息，給予面罩吸氧。

3.1.3 監(jiān)測(cè)心功能 CTEPH 可加重右心負(fù)荷，導(dǎo)致右心功能衰竭。 利尿劑可降低機(jī)體的血容量，減輕肝淤血，控制患者飲水過(guò)多，定期監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)平衡。

3.1.4 心理干預(yù) 患者由于呼吸困難、胸痛、咳嗽、胸悶等癥狀極易產(chǎn)生緊張、焦慮等情緒。 患者可因?yàn)l死感產(chǎn)生恐懼心理。 故本文給予患者下述護(hù)理，（1）耐心解釋患者的疑問(wèn)，消除患者緊張及焦慮；（2）為患者營(yíng)造安靜、整潔、和諧的住院環(huán)境，保持舒適體位；（3）囑咐患者多臥床休息，多食用粗纖維食物，防止便秘，疼痛及呼吸困難加重時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)師，給予患者對(duì)癥處置。

3.2 術(shù)后干預(yù)

3.2.1 呼吸功能監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)對(duì)呼吸循環(huán)功能的觀察，防止再灌注損傷。 多數(shù)再灌注損傷在24 h 內(nèi)發(fā)生，少數(shù)在72 h 內(nèi)發(fā)生。 嚴(yán)重的肺再灌注損傷在開(kāi)放循環(huán)后即可發(fā)生，可表現(xiàn)為血氧飽和度急劇降低，同時(shí)肺內(nèi)大量血液滲出。 圍術(shù)期再灌注損傷的防治：（1）及時(shí)吸出氣管及支氣管內(nèi)分泌物，保持氣道通暢；（2）適當(dāng)過(guò)度通氣，維持PaCO2 在30 ～40 mmHg，可適當(dāng)延長(zhǎng)機(jī)械輔助呼吸時(shí)間，增加吸氣、通氣平臺(tái)時(shí)間及肺泡內(nèi)壓力，減輕肺水腫，維持血氧分壓正常。 （3）在保證足量前負(fù)荷的情況下限制液體入量，維持循環(huán)穩(wěn)定前提下應(yīng)用利尿劑，保證足夠的膠體輸入，維持膠體滲透壓；（4）預(yù)計(jì)需長(zhǎng)時(shí)間呼吸輔助患者，給予基礎(chǔ)能量合劑或鼻飼管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；（5）遵醫(yī)囑應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、血管活性藥、正性肌力藥物等；（6）加強(qiáng)對(duì)患者呼吸道的管理，防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.2 心功能檢測(cè) 通過(guò)心電監(jiān)測(cè)，注意心率、血壓、血氧飽和度變化。 患者術(shù)前右心功能受損程度不同，術(shù)后右心系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)變化存在差異，出現(xiàn)心律失常、心率加快，故應(yīng)及時(shí)復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì)，糾正機(jī)體的電解質(zhì)平衡或可酌情給予抗心律失常、控制心率等藥物。 （2）術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性肺動(dòng)脈高壓患者可給予前列腺素E1、吸入氧氣、一氧化氮，口服該拮抗劑等，接觸非小動(dòng)脈痙攣，降低肺動(dòng)脈高壓。

3.3.3 預(yù)防出血及再栓塞 肺動(dòng)脈血栓栓塞患者，若抗凝不及時(shí)，可造成血栓形成及脫落。 術(shù)后4 ～6 h 內(nèi)遵醫(yī)囑應(yīng)用肝素100 U／kg，12 h／次。 12 h 后給予華法林3 mg／d，阿司匹林300 mg／d。 加強(qiáng)抗凝期間的病情觀察，預(yù)防嚴(yán)重出血。 觀察患者胸悶、胸痛、咳嗽及痰液顏色變化等，防止再栓塞。

CTEPH 患者預(yù)后較差，多數(shù)患者因右心衰竭死亡。 PEA 為治療CTEPH 的主要手段，術(shù)前全面準(zhǔn)確的評(píng)估患者的活動(dòng)耐量，給予患者心功能監(jiān)護(hù)，有效的心理干預(yù)，術(shù)后合理抗凝劑預(yù)防出血等至關(guān)重要。高質(zhì)量的圍術(shù)期護(hù)理為保證手術(shù)成功、患者術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵。