趙茹霞（ZHAO Ru?xia），張麗萍（ZHANG Li?ping），彭 軍（PENG Jun），冀學(xué)斌（JI Xue?bin）*

（1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院；2.濟(jì)南市口腔醫(yī)院；3.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院血液科1.The Cheeloo College of Medicine，Shandong University，Jinan，250012，China.2.Jinan Stomatology Hospital，Jinan，250001，China 3.The Department of Hematology，QiLu Hospital of Shandong University，Jinan，250012，China）

原發(fā)免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia，ITP）是一種自身免疫性疾病，以皮膚、口腔牙齦或內(nèi)臟出血，血小板減少為特征［1］，隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，并有輕微的女性發(fā)病優(yōu)勢(shì)。 目前認(rèn)為抗體介導(dǎo)和／或T 細(xì)胞介導(dǎo)的血小板破壞是ITP 的主要發(fā)病機(jī)制，但仍不完全清楚。 其中B 細(xì)胞在ITP 的發(fā)病中起重要作用：B 細(xì)胞免疫異常，產(chǎn)生針對(duì)血小板和巨核細(xì)胞表面膜糖蛋白的自身抗體，引起血小板破壞導(dǎo)致血小板減少，導(dǎo)致患者發(fā)病［2］。 B 細(xì)胞的活化、增殖和分化主要受B 細(xì)胞抗原受體（B cell antigen receptor，BCR）信號(hào)通路調(diào)控。 Bru?ton 酪氨酸激酶（Bruton’s tyrosine kinase，Btk）是BCR 信號(hào)通路的下游分子之一，是非受體酪氨酸激酶Tec 家族的成員。 本文綜述了Btk 在ITP 發(fā)病機(jī)制中的研究。

1 背 景

通常認(rèn)為ITP 發(fā)病主要與B 細(xì)胞功能異常有關(guān)，ITP 患者產(chǎn)生由漿細(xì)胞分泌的抗血小板自身抗體（IgG 為主，IgM IgA 少見(jiàn)），其與、血小板表面膜抗原結(jié)合。 這些抗體主要針對(duì)血小板表面糖蛋白，特別是GPⅡb／Ⅲa 和GPⅠb?Ⅸ?Ⅴ和GPⅠb／Ⅸ分子，結(jié)合自身抗體的血小板隨后被帶有FcγR（FcγRs）的吞噬細(xì)胞識(shí)別，這導(dǎo)致抗體介導(dǎo)的血小板吞噬和破壞增強(qiáng)，主要發(fā)生在脾臟［3，4］，研究表明ITP 中極少數(shù)抗血小板抗體是由數(shù)量有限的B 細(xì)胞寡克隆產(chǎn)生的［4］。 研究表明，Breg 細(xì)胞可能參與免疫性血小板減少癥的發(fā)生。 Breg 細(xì)胞的異常表達(dá)與ITP的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，其具體機(jī)制尚未研究清楚［5］。 雖然抗體介導(dǎo)的血小板破壞仍認(rèn)為是ITP 發(fā)病的主要機(jī)制，但部分ITP 患者檢測(cè)不到血小板自身抗體，而是細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞其通過(guò)凋亡和穿孔素／顆粒酶介導(dǎo)的細(xì)胞毒性來(lái)破壞血小板［6］。

2 B 細(xì)胞受體信號(hào)及其激活

2.1 B 細(xì)胞受體 B 細(xì)胞受體（B cell antigen receptor，BCR）信號(hào)對(duì)于正常B 細(xì)胞發(fā)育和免疫功能是必要的，B 細(xì)胞的增殖活化需要依賴于BCR 復(fù)合物傳遞生物化學(xué)信號(hào)［7］。 BCR 作為蛋白質(zhì)復(fù)合物存在于B 細(xì)胞的質(zhì)膜中，在B 細(xì)胞發(fā)育和適應(yīng)性免疫反應(yīng)中起著關(guān)鍵作用，可以識(shí)別多種抗原。 由膜結(jié)合免疫球蛋白（mIg）和Igα、Igβ 非共價(jià)連接的異二聚體形成的復(fù)合物，Ig?α 和Ig?β 蛋白的胞質(zhì)尾部均帶有基于免疫受體酪氨酸的激活基序（ITAM）在B 細(xì)胞抗原受體上［8］。

2.2 BCR 信號(hào)激活 BCR 信號(hào)激活需要多種蛋白質(zhì)酪氨酸激酶（PTK）的酪氨酸磷酸化，包括Src 家族激酶（Lyn，BlK，F(xiàn)yn），Tec 家族激酶（BTK，TEC）和其他（SYK，Csk）的參與。 受體連接主要通過(guò)SRC 酪氨酸激酶家族的成員使這些ITAM 磷酸化，磷酸化ITAM（pITAM）成為具有SH2 結(jié)構(gòu)域的蛋白質(zhì)的結(jié)合靶點(diǎn)，從而啟動(dòng)來(lái)自受體的多種信號(hào)通路［9］。 通過(guò)BCR 的信號(hào)在抗原交聯(lián)并隨后位于Igα／Igβ 胞質(zhì)區(qū)域的ITAM 磷酸化后開(kāi)始。 Lyn 和Fyn 通過(guò)與他們的SH2 域進(jìn)行交互而被招募到這些ITAM。 Lyn 通常與未經(jīng)刺激的細(xì)胞中的Ig?β 相關(guān)，在受體連接后被激活，隨后磷酸化抗原受體ITAM 序列中兩個(gè)高度保守的酪氨酸殘基。 然后，Ig?β 上的磷酸化ITAM（phospho?ITAM）通過(guò)其各自的SH2 結(jié)構(gòu)域招募了更多Lyn 和Fyn，從而導(dǎo)致這些酶的活性進(jìn)一步局部擴(kuò)增。 最后，活化的Lyn 磷酸化Btk，使其與Syk 一起誘導(dǎo)下游靶標(biāo)（例如磷脂酶Cγ2）和PI3 激酶）的酪氨酸磷酸化［10?11］，導(dǎo)致鈣通量和細(xì)胞活化，對(duì)于B 細(xì)胞的增殖分化以及抗體產(chǎn)生是極其重要的［12］。 因此，BTK 抑制劑可通過(guò)抑制自身抗體產(chǎn)生來(lái)治療ITP。

3 ITP 中FcγR 信號(hào)的激活

巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的自身抗體對(duì)血小板的吞噬作用需要FcγR的參與，尤其是FcγRI 和FcγRⅢ［13］。 在免疫復(fù)合物與FcγR連接并交聯(lián)后，F(xiàn)cγR 細(xì)胞質(zhì)部分中包含的免疫受體酪氨酸基激活基序（ITAM）域會(huì)被Lyn（一種Src 家族激酶）磷酸化。 隨后脾酪氨酸激酶（Syk）被激活，使多種底物磷酸化，從而激活不同的轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑（Ras／raf／erk、PLC、PKC 等）［14］。 Syk 還可以誘導(dǎo)磷脂酰肌醇3 激酶的激活，從而產(chǎn)生磷脂酰肌醇3，4，5?三磷酸（PIP3）。 這種磷脂會(huì)招募表達(dá)pleckstrin 同源結(jié)構(gòu)域的蛋白質(zhì)，例如Bruton 酪氨酸激酶，因此，BTK 成為抑制ITP 巨噬細(xì)胞吞噬血小板的靶點(diǎn)［15］。

4 Bruton 酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)及作用機(jī)制

4.1 Bruton 酪氨酸激酶結(jié)構(gòu) Bruton 酪氨酸激酶（Btk）可以持續(xù)地表達(dá)于B 細(xì)胞發(fā)育的整個(gè)階段，是B 細(xì)胞受體（BCR）、Fc?γ 受體和Fc?ε 受體通路下游的信號(hào)傳導(dǎo)途徑重要激酶，是非受體酪氨酸激酶Tec 家族的成員。 它由幾個(gè)特定的結(jié)構(gòu)域組成，包括一個(gè)pleckstrin 同源域（PH），一個(gè)新的富含脯氨酸的Tec同源域（TH），Src 同源域（SH3?SH2）和一個(gè)催化（SH1）域［16］。將Btk 和其他Tec 家族成員與其他胞質(zhì)酪氨酸激酶區(qū)分開(kāi)的特征是PH?TH 模塊，它由與鋅結(jié)合的TH 域融合的PH 域組成。 Btk 在PIP3經(jīng)歷了二聚化介導(dǎo)的活化。 Tec 和Itk 不能通過(guò)其PH?TH 模塊進(jìn)行二聚化。 表明Btk 在B 細(xì)胞反應(yīng)中起關(guān)鍵作用［17］。 PH 結(jié)構(gòu)域是通過(guò)識(shí)別并結(jié)合磷酸肌醇將Btk 募集到細(xì)胞膜上，SH3 結(jié)構(gòu)域可特異識(shí)別TH 結(jié)構(gòu)域的富含脯氨酸區(qū)域PRR，可以發(fā)生分子內(nèi)部的折疊，TH 和SH3 結(jié)構(gòu)域之間的相互作用可能有助于Tec 家族PTK 的功能和調(diào)節(jié)［18］。 此外，BTK 磷酸化位點(diǎn)包括磷酸酪氨酸位點(diǎn)：pY223 和pY551 以及磷酸絲氨酸位點(diǎn)：pS21，pS115 和pS180。

穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，Btk 主要位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，一旦BCR 信號(hào)通路被激活后，Btk 可轉(zhuǎn)位至漿膜并且其Y551 位點(diǎn)被Src 家族激酶（SFK）（可能是Lyn）磷酸化，主要的Btk 自磷酸化位點(diǎn)被映射到SH3 域中的Y223，磷酸化的Btk 接著會(huì)在SH3 結(jié)構(gòu)域的Y223 位點(diǎn)發(fā)生自磷酸化。 因此Btk 在BCR 信號(hào)通路的活化中起著重要作用［19］。

4.2 BTK 作用機(jī)制 抗原與BCR 結(jié)合后，或免疫復(fù)合物與FcγR 連接并交聯(lián)后，磷脂酰肌醇3?激酶（PI3 K）被激活，從而導(dǎo)致磷酸肌醇磷脂酰肌醇?3，4，5?三磷酸（PIP3）的產(chǎn)生。 PIP3介導(dǎo)的Btk 在細(xì)胞膜的二聚化是Btk 活化的關(guān)鍵步驟。 其通過(guò)PH?TH 模塊將Btk 募集到膜上，從而引發(fā)來(lái)自胞外刺激引起的信號(hào)傳導(dǎo)［20］。 Btk 通過(guò)與信號(hào)蛋白和第二信使分子的結(jié)合相互作用來(lái)調(diào)節(jié)BCR 信號(hào)傳導(dǎo)。 PIP3 與PH 結(jié)構(gòu)域結(jié)合并增加催化結(jié)構(gòu)域的酶促活性［21］。 PIP3 作為激活下游途徑的關(guān)鍵二級(jí)信使。 可以增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+和二?；视偷臐舛?，從而激活各種蛋白激酶C（PKC）同工型。 活化的PKC 刺激了許多信號(hào)通路，這些通路導(dǎo)致與B 細(xì)胞活化相關(guān)的各種基因的表達(dá)［22］。PIP3 在質(zhì)膜內(nèi)表面的積累導(dǎo)致包括Btk 在內(nèi)的各種信號(hào)蛋白的募集。 Btk 的PH 域與PIP3 相互作用、后續(xù)結(jié)合是其激活的先決條件［23］。

因此，BTK 抑制劑可通過(guò)抑制B 細(xì)胞活化，并通過(guò)Fc 受體信號(hào)阻斷抗體介導(dǎo)的免疫細(xì)胞活化。 BTK 抑制劑可以通過(guò)抑制脾巨噬細(xì)胞中自身抗體或FcγR 信號(hào)傳導(dǎo)來(lái)減少血小板破壞，還可以通過(guò)影響B(tài) 細(xì)胞活化來(lái)影響自身抗體的產(chǎn)生，從而減少血小板破壞［24］。

4.3 其他 自身免疫性疾病對(duì)其自身抗原耐受異常，導(dǎo)致產(chǎn)生針對(duì)自身抗原的自身抗體。 目前研究已證實(shí)B 細(xì)胞在自身免疫性疾病的發(fā)病中起重要作用，自身抗體的產(chǎn)生是包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE），1 型糖尿?。═1 D），重癥肌無(wú)力（MG），視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD）和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）在內(nèi)的大多數(shù)自身免疫疾病的重要特征。 例如，細(xì)胞產(chǎn)生硬皮病特異性自身抗體和促炎癥和促纖維化細(xì)胞因子的分泌反映全身性硬化癥（SSc，硬皮?。?5］，有研究表明，在全身性硬化癥中，BTK 抑制劑，如伊布魯替尼顯示出對(duì)抗關(guān)鍵炎癥細(xì)胞因子，特別是IL?6 和TNF?α 的產(chǎn)生，具有很大臨床應(yīng)用潛力。 小劑量伊布魯替尼，依然保留了免疫調(diào)節(jié)IL?10 分泌的效果［26］。 研究表明，在SLE 的小鼠模型中，BTK 抑制劑可顯著降低CD19+B細(xì)胞和IgG 抗dsDNA 自身抗體水平。 BCR 信號(hào)通路對(duì)于B 細(xì)胞的活化、增殖和分化起著關(guān)鍵作用。 Btk 是BCR 信號(hào)通路的重要下游分子，磷酸化的BTK 激活磷脂酶C2，導(dǎo)致蛋白激酶的下游激活，最后激活轉(zhuǎn)錄因子NF?kB。 NF?kB 途徑的激活可抑制細(xì)胞凋亡［27］，從而調(diào)節(jié)B 細(xì)胞的活化、增殖和分化。 通過(guò)Btk 抑制劑來(lái)阻斷BCR 信號(hào)通路可成為治療自身免疫性疾病的有效途徑。 目前已有BTK 抑制劑嘗試用于ITP 治療［28］。

5 總結(jié)和展望

目前關(guān)于Btk 在自身免疫性疾病的研究已經(jīng)在包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡在內(nèi)的自身免疫性疾病中廣泛開(kāi)展。 在動(dòng)物模型中，已有文獻(xiàn)報(bào)道Btk 抑制劑可以顯著改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病情［29］。 Btk 抑制劑治療多種紅斑狼瘡模型鼠可減少自身抗體的產(chǎn)生并緩解病情［30］。Btk 是目前自身免疫疾病研究中的新熱點(diǎn)。 ITP 是一種自身免疫性疾病，B 細(xì)胞在其發(fā)病中起到重要作用。 Btk 抑制劑（如伊布替尼、澤布替尼、奧布替尼）可通過(guò)作用于BCR 信號(hào)通路，與Btk 結(jié)合而抑制Btk 自身磷酸化，阻止Btk 的激活，從而阻斷信號(hào)傳導(dǎo)并誘導(dǎo)B 細(xì)胞凋亡，可抑制血小板自體抗體的產(chǎn)生從而達(dá)到治療的效果，有望成為治療ITP 的新方法。