糜雅芬（MI Yafen），高 磊（GAO Lei），劉 婭（LIUYa）

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院血液科造血干細胞移植病區(qū)，武漢，430022 hematopoietic stem cell transplantation ward，Union Hospital Affiliated to Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430022，China）

急性白血病是血液系統(tǒng)的一種惡性腫瘤，化療是主要治療方法之一［1］，常需使用中心靜脈通路裝置（cencral venous access device，CVAD）給藥［2］，靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是此過程中最常見的并癥，預防護理有極其重要的作用［本文對此作一系統(tǒng)觀察，并將其結果小結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年6月于本病區(qū)收治的30 例成人急性髓性白血病患者為研究對象，男20 例，女10 例，年齡23～55（40.23±4.33）歲，分型為AML?M2 納入標準：①患者癥狀及靜脈造影診斷無深靜脈血栓形成；②表淺靜脈無炎癥征象；排除標準：①嚴重心肺功能不全等者；②嚴重感染、凝血功能障礙；③心腦血管疾病者。

1.2 CVAD 置管

（1）置管時機；以血栓彈力圖（thrombelastogra?phy，TEG）檢測結果決定置管時機，結果：R 值5.5 min，K 值1.2 min，α 角72.4，M 值69.2mm，CI 值0.8，表明患者出血及血栓風險較小，此時可作為CVAD 的置管時機，為減少置管對內(nèi)膜細胞損傷，置管24 小時后使用化療較好。

（2）置管入路；臨床常用的CVAD 有經(jīng)外周植入中心靜脈導管（peripherally inserted cencral catheter，PICC）應選擇合適的插入部位有助于最大限度地降低導管相關性血栓CRT［3］。 可供選擇的中心靜脈為鎖骨下和頸內(nèi)靜脈。 一般認為此處VTE 的發(fā)生率較低。

（3）置入方法；由具有置管經(jīng)驗豐富的護理師配合醫(yī)師實施CVAD 植入操作。 選擇4.5 F 聚氨酯材質導管，操作前測量患者右側頸內(nèi)靜脈大小，植入前做好患者皮膚消毒，使用2%活力碘消毒頸、胸、肩部皮膚3 遍；穿刺時助患者取去枕平臥位，頭部左旋30°，并補足液體量，確保頸內(nèi)靜脈充盈，選擇頸內(nèi)靜脈下段作為穿刺點。 操作過程由超聲探頭面引導，一針穿刺成功，結合腔內(nèi)心電圖定位，一次性送管至正確位置，導管置入長度為14 cm，外露8 cm。

1.3 CVAD 置管后護理

（1）鼓勵患者每日飲水2000 ml 左右，保持靜脈充盈，血液相對稀釋。

（2）置管后前3日抬高床頭30°，促進頸內(nèi)靜脈回流。

（3）每日查看置管處皮膚有無顏色.溫度改變、有無腫痛，使用導管時嚴格執(zhí)行無菌原則，避免感染。

（4）輸注粘滯度高的藥物或血液前后采用脈沖式?jīng)_管，輸注不相容的兩種藥物之間應用生理鹽水沖洗輸液管路，每次輸液完畢以10 u／ml 肝素溶液封管。

（5）監(jiān)測血栓相關檢驗指標及檢查結果，包括D二聚體，，彩色多普勒超聲，血栓彈力圖等。

2 結 果

本組病例發(fā)生了3 例（10%）VTE，行常規(guī)抗凝治療，低相對分子質量肝素鈉注射液（生產(chǎn)企業(yè)：深圳市天道醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20056846）皮下注射，開始前以30 ～40 anti?XaIU／公斤體重計量，每小時10～15 anti?XaIU／公斤體重計量，連續(xù)注射5 d；同時口服華法林鈉片（生產(chǎn)企業(yè)：齊魯制藥有限公司，國藥準字H37021314），第1～3 天3～4 mg／d（年老體弱、糖尿病患者半量），3 天后維持2.5～5 mg／d（根據(jù)凝血時間調整劑量使INR 值達2～3），治療5 d。 每日測量患肢徑圍，查看皮膚顏色溫度、感覺運動狀況有無改善。抗凝治療期間監(jiān)測患者血常規(guī)及凝血功能，觀察有無活動性出血表現(xiàn)。 應警惕并發(fā)肺動脈栓塞，如突然出現(xiàn)呼吸困難、氣促、面色發(fā)紺、胸痛、心率加快、血壓下降、氧飽和度下降，應立即就地進行搶救。

3 討 論

VTE 在急性白血病患者中具有較高發(fā)生率，觸發(fā)機制除VCAD 外，主要為血流量異常、血管完整性破壞和血液成分的改變而致。 發(fā)病時原始細胞和幼稚細胞增多，刺激黏附因子分泌增加，白細胞瘀滯，血流緩慢；此外，患者在診治過程常需多次外周靜脈采血或進行中心靜脈置管，使血管完整性受損，某些化療藥物也可直接損傷血管內(nèi)皮細胞，刺激促凝血因子釋放［3］。

急性白血病治療需要CVAD 置管，為防范CRT，應嚴格遵守置管注意事項為提高一次性置管成功率，評估操作者的能力，置管過程中運用可視化技術、腔內(nèi)心電圖定位確保一次穿刺成功［4］。