李 松 蘇云杉 倉 宇 毛崇文

(云南大學(xué)附屬醫(yī)院1 泌尿外科,2 放射科，云南省昆明市 650021)

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，部分患者經(jīng)保守治療后可排出結(jié)石，但是目前臨床上對患者是否需要先進行藥物排石治療尚無定論[1]。既往研究表明，輸尿管結(jié)石直徑可用于預(yù)測輸尿管結(jié)石患者是否可以保守排石[2]，但由于臨床數(shù)據(jù)有限且測量方法不統(tǒng)一結(jié)論仍有待證實。而過度保守治療可能會導(dǎo)致尿路感染、腎功能惡化等并發(fā)癥的發(fā)生。研究顯示，輸尿管的蠕動及擴張能力是促進輸尿管排石的主要因素[3]。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，上尿路泵功能可以客觀反映上尿路的排尿功能[4]。本研究探討上尿路泵功能指標(biāo)對輸尿管結(jié)石患者經(jīng)保守治療后排石情況的影響及預(yù)測價值，以為輸尿管結(jié)石的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年9月至2020年9月在我院泌尿外科門診就診的88例輸尿管結(jié)石患者作為研究對象，其中男性60例、女性28例，年齡21～64(46.09±12.73)歲，病程2～11(7.22±1.71)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均經(jīng)CT檢查明確診斷為輸尿管結(jié)石，結(jié)石直徑為4～7 mm；(2)均為單側(cè)、單發(fā)輸尿管結(jié)石，并伴有不同程度的肉眼血尿及腰部疼痛表現(xiàn)；(3)愿意采用保守排石治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未滿18歲、孤立腎、多發(fā)結(jié)石的患者；(2)存在腎功能異?；蚰蚵犯腥镜幕颊?；(3)既往有輸尿管結(jié)石病史的患者；(4)由于劇烈疼痛，要求手術(shù)治療的患者。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理管理小組批準(zhǔn)，所有研究對象均對本研究知情同意。

1.2 治療及檢查方法 所有患者均口服坦索羅新膠囊(杭州民生濱江制藥有限公司，批號：9118C181H)排石治療，0.2 mg/次，1次/d，療程為4周。治療前所有患者采用Toshiba 640 層Aquilion One CT掃描機進行腎臟排泄期動態(tài)容積CT掃描，要求患者檢查前2 d內(nèi)無腎絞痛發(fā)作，檢查時無須憋尿，取仰臥位，在屏氣狀態(tài)下進行掃描。完成腹部CT平掃后，經(jīng)肘正中靜脈以3.0 mL/s的速率注射0.5 mL/kg非離子型對比劑碘帕醇[博萊科醫(yī)藥科技(上海)有限公司，批號：1807013F；規(guī)格：370 mg/mL]，然后以2 mL/s的速率注入生理鹽水30 mL，于腎臟排泄期(一般為注射對比劑后15 min)進行動態(tài)容積掃描及圖像采集；若患者腎臟排泄差(表現(xiàn)為腎臟集合系統(tǒng)造影劑少，顯影不均勻)，則適當(dāng)延遲掃描時間，最長延遲掃描時間為2 h。采集間隔時間為3 s，連續(xù)采集6組容積圖像，圖像重建層厚為0.5 mm，層間距為0.25 mm， CT劑量指數(shù)為15.1 mGy，劑量長度乘積為240.8 mGy·cm，有效劑量為3.6 mSv,符合國際輻射防護委員會要求[4]。

1.3 圖像后處理 將原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入Vitrea FX工作站，對圖像進行多平面重組和容積再現(xiàn)等處理后獲得上尿路泵功能參數(shù)，并對腎盂蠕動情況進行動態(tài)觀察，見圖1～2。

圖1 左側(cè)輸尿管結(jié)石患者經(jīng)工作站處理后的雙側(cè)腎臟CT圖像

圖2 腎盂蠕動的動態(tài)顯示

1.4 觀察指標(biāo) 分別計算掃描野內(nèi)每一側(cè)腎下極平面以上集合系統(tǒng)(包括每一側(cè)腎盂、腎盞及部分輸尿管上段)的對比劑容積平均值、容積差及對應(yīng)的時間差、容積變化率、容積變化速度。其中，容積平均值為連續(xù)多次采集的每側(cè)尿路排泄期容積的平均值；容積差為多次采集的每側(cè)尿路容積最大值與最小值的差值；時間差(即腎盂完成一次收縮時間)為多次采集的每側(cè)尿路容積最大值與最小值對應(yīng)的時間間隔；容積變化率為每側(cè)尿路容積差與容積平均值的比值；容積變化速度為每側(cè)尿路容積差與時間差的比值[4]。容積變化速度最大值是以3 s為時間間隔的容積變化的最大值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用 SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以 (x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料用[M(P25，P75)]表示，比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸模型分析影響輸尿管結(jié)石患者經(jīng)保守治療后排石情況的因素；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析上尿路泵功能指標(biāo)預(yù)測輸尿管結(jié)石患者經(jīng)保守治療后排石情況的效能。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的排石情況及一般資料的比較 經(jīng)4周保守治療后復(fù)查CT，有54例(61.4%)患者(納入排石組)輸尿管結(jié)石已排出，有34例(38.6%)患者(納入未排石組)輸尿管結(jié)石仍未排出。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、結(jié)石部位、結(jié)石直徑、病程、結(jié)石側(cè)的容積變化率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。而相比于未排石組，排石組結(jié)石側(cè)的容積平均值、容積差、容積變化速度、容積變化速度最大值更低，腎盂完成一次收縮時間更短(均P<0.05)。見表1。

表1 排石組和未排石組患者觀察指標(biāo)的比較

組別n容積平均值(x±s,mL)容積差(x±s,mL)容積變化率(x±s)容積變化速度(x±s,mL/s)容積變化速度最大值(x±s,μL/s)腎盂完成一次收縮時間(x±s,s)排石組548.79±3.010.37±0.110.047±0.0230.052±0.01895.31±24.259.40±3.38未排石組3422.69±8.461.12±0.370.054±0.0190.148±0.080442.45±90.8216.10±4.69 t/χ2/u值9.22011.5041.4846.88821.8047.231P值<0.001<0.0010.142<0.001<0.001<0.001

2.2 兩組患者兩側(cè)上尿路泵功能指標(biāo)的比較 排石組正常側(cè)的容積平均值低于結(jié)石側(cè)，而容積差、容積變化率、容積變化速度均大于結(jié)石側(cè)(均P<0.05)；未排石組正常側(cè)容積平均值、容積差、容積變化速度均低于結(jié)石側(cè)，容積變化率大于結(jié)石側(cè)(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者上尿路泵功能指標(biāo)的比較(x±s)

2.3 上尿路泵功能指標(biāo)對輸尿管結(jié)石患者保守排石的影響及其預(yù)測價值 將結(jié)石側(cè)的容積平均值、容積差、容積變化速度、容積變化速度最大值和腎盂完成一次收縮時間作為自變量(均以實測值納入)，將輸尿管結(jié)石是否排出作為因變量(是=1，否=0)，納入Logistic回歸模型進行分析。結(jié)果顯示，容積差是輸尿管結(jié)石患者經(jīng)保守治療后排石情況的獨立影響因素(P<0.05)，較小的容積差預(yù)示保守治療后輸尿管結(jié)石更易排出，見表3。進一步行ROC曲線分析，利用最大約登指數(shù)確定最佳臨界值，容積差預(yù)測輸尿管結(jié)石患者經(jīng)保守治療后排石情況的曲線下面積為0.924(95%CI：0.862,0.985；P<0.001)，容積差最佳臨界值為0.43 mL，對應(yīng)的敏感度、特異度為0.875、0.733，見圖3。

圖3 結(jié)石側(cè)的容積差預(yù)測輸尿管結(jié)石患者經(jīng)保守治療后排石情況的ROC曲線

3 討 論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見疾病，我國泌尿系統(tǒng)結(jié)石總體發(fā)病率為1%～5%，在我國南方地區(qū)則高達5%～10%[1]。近年來，輸尿管結(jié)石的發(fā)病率有增長趨勢[1-2]。該病的治療方法多樣，有口服藥物保守排石治療、體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管腎鏡取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、腹腔鏡取石術(shù)等，各種方法均存在各自的優(yōu)缺點。研究表明，大部分結(jié)石直徑≤4 mm的輸尿管結(jié)石可自行排石，而結(jié)石直徑>6.5 mm的輸尿管結(jié)石自行排出率則明顯降低[2,5-6]。結(jié)石直徑<4 mm的輸尿管結(jié)石患者排石平均需要1.6周，而結(jié)石直徑為 4～6 mm 的輸尿管結(jié)石患者排石平均需要2～8周，結(jié)石直徑6～7 mm的輸尿管結(jié)石患者排石可能性不確定、排石時間差異較大[7-8]。對于經(jīng)保守治療3～4周后排石不成功的輸尿管結(jié)石患者，建議進行手術(shù)干預(yù)，否則會增加腎臟損害的發(fā)生風(fēng)險[9]。

本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，采用640層動態(tài)容積CT掃描而獲得的上尿路泵功能指標(biāo)能反映上尿路梗阻的病理生理過程，量化評估腎盂的排泄泵功能、輸尿管蠕動功能的變化[4]。因此，本研究探討上尿路泵功能指標(biāo)對輸尿管結(jié)石患者經(jīng)保守治療后排石情況的影響，以及對輸尿管結(jié)石患者經(jīng)保守治療后結(jié)石排出的預(yù)測價值。本研究的Logistic回歸分析結(jié)果顯示，結(jié)石側(cè)的容積差是輸尿管結(jié)石患者經(jīng)保守治療后排石情況的獨立影響因素(P<0.05)，提示腎盂容積差較小的輸尿管結(jié)石患者，經(jīng)保守治療后更容易在較短時間內(nèi)自行排出結(jié)石。ROC曲線分析顯示，以腎盂容積差預(yù)測輸尿管結(jié)石患者經(jīng)保守治療后的排石情況，有較高敏感性及特異性。

本研究結(jié)果顯示，相比于排石組患者，未排石組患者結(jié)石側(cè)的容積差增加(即腎盂收縮幅度增加)，容積變化率增加，腎盂完成一次收縮的時間延長(均P<0.05)。通過容積三維動態(tài)回放發(fā)現(xiàn)在結(jié)石下方，未排石患者輸尿管內(nèi)尿液量減少，尿團傳輸減慢，雖然腎盂收縮增強，可使容積變化速度加快，然而，越過結(jié)石的尿液明顯減少，容積差增大，抵消容積變化速度加快作用，這可能是導(dǎo)致腎盂完成一次收縮時間延長的原因。既往研究表明，輸尿管結(jié)石梗阻初期，腎盂、輸尿管蠕動加強，輸尿管壓力升高，伴隨輸尿管擴張，輸尿管與結(jié)石的間隙增大，促進輸尿管結(jié)石排出[3]。隨著梗阻持續(xù)存在，輸尿管尿液輸送功能降低導(dǎo)致腎臟尿液分泌減少，使得尿量和尿的輸送能力形成新的平衡[10]。Najafi等[11]發(fā)現(xiàn)，隨著輸尿管結(jié)石梗阻的加重，結(jié)石近端局部會產(chǎn)生更多回流，在腎盂完成一次收縮所輸出的尿液中，越過結(jié)石的尿液比例降低，而殘留于腎盂及梗阻處以上輸尿管中的尿液比例升高，腎盂收縮后有效輸出尿液的效能降低，在有效輸送相同尿液的情況下，腎盂收縮幅度會更大。因此推測腎盂容積差增大提示輸尿管擴張能力較差，結(jié)石梗阻明顯，輸尿管結(jié)石不易排出，這或許是未排石組患者結(jié)石側(cè)容積差增加的原因。還有研究表明，經(jīng)保守治療后不排石的輸尿管結(jié)石患者結(jié)石側(cè)的輸尿管輸送尿液功能減弱，輸尿管擴張能力有限，輸尿管結(jié)石排出可能性降低，這提示在臨床工作中，對于CT檢查提示結(jié)石側(cè)輸尿管腎盂容積差增大明顯、輸尿管泵功能下降的輸尿管結(jié)石患者，如排石治療效果不佳，即使是較小的輸尿管結(jié)石，也應(yīng)盡早給予手術(shù)干預(yù)，避免腎功能損傷及嚴(yán)重感染等并發(fā)癥的發(fā)生[3，12-15]。

本研究結(jié)果還顯示，排石組正常側(cè)容積平均值低于結(jié)石側(cè)，而容積差、容積變化率、容積變化速度均大于結(jié)石側(cè)(均P<0.05)；未排石組正常側(cè)容積平均值、容積差、容積變化速度均低于結(jié)石側(cè)，容積變化率大于結(jié)石側(cè)(均P<0.05)。說明容積平均值和容積變化率對輸尿管結(jié)石患者在保守治療后是否排石無明顯影響，而在排石患者中，其結(jié)石側(cè)容積差、容積變化速度均較正常側(cè)降低，可能與結(jié)石梗阻后患側(cè)腎功能受損，分泌尿量減少等有關(guān)[10]。

綜上所述，腎盂容積差是輸尿管結(jié)石患者經(jīng)保守治療后排石情況的獨立影響因素，腎盂容積差較小的輸尿管結(jié)石患者，經(jīng)保守治療后更容易自行排出結(jié)石。但由于本研究未考慮放射劑量、治療方法等因素對排石情況評估或效果的影響，且樣本量較小，故上尿路泵功能指標(biāo)對輸尿管結(jié)石患者經(jīng)保守治療后排石情況的預(yù)測價值還需進一步研究以明確。