吳英寧 李岳勇 黃莉娜

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，廣西百色市 533000)

近年來(lái)，隨著頭頸部CT血管成像(CT angiography，CTA)技術(shù)的快速發(fā)展，其在顱內(nèi)血管病變?cè)\斷中的準(zhǔn)確率與數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)相當(dāng)[1]，已成為目前臨床上診斷顱內(nèi)血管病變較為可靠的影像學(xué)方法。研究表明，人體主動(dòng)脈弓分支變異并不少見(jiàn)，變異的種類很多，并且存在地區(qū)及民族差異，既往文獻(xiàn)主要是針對(duì)某種分支變異進(jìn)行報(bào)告[1-2]，缺乏固定人群的研究。廣西壯族自治區(qū)是壯族人群的主要居住地，而80%以上的壯族人群分布在百色、河池等地區(qū)，既往研究表明，不同區(qū)域、不同人群基因存在差異，血管的發(fā)育也可能存在差異[3-4]。因此，本研究分析在我院行頭頸部CTA檢查的廣西百色市壯族人群的臨床資料，觀察其主動(dòng)脈弓分支變異情況，探討廣西百色市壯族人群的主動(dòng)脈弓分支變異情況，為了解該地區(qū)主動(dòng)脈弓分支變異提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1月至2021年2月經(jīng)我院放射科檢查的8 865例檢查者的頭頸部CTA資料。其中，男性4 601例、女性4 264例，年齡22～83(52.5±8.32)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)戶籍地均為廣西百色市；(2)民族為壯族；(3)頭頸部CTA檢查圖像完整，圖像質(zhì)量滿意。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于各種原因影響主動(dòng)脈弓分支顯影者。

1.2 頭頸部CTA掃描技術(shù)及方法 采用美國(guó)GE公司的256排Revolution螺旋CT掃描儀進(jìn)行掃描。(1)掃描范圍：主動(dòng)脈弓至顱頂。(2)掃描參數(shù)：管電壓為100 KV，管電流為自動(dòng)控制，螺距為0.992，準(zhǔn)直為128 mm×0.6 mm，探測(cè)器寬度為80 mm，掃描層厚及層距均為5 mm。(3)小劑量監(jiān)測(cè)法：先在右肘靜脈推注15 mL造影劑碘普羅胺注射液(商品名：優(yōu)維顯)，推注流速為5 mL/s，隨后以同樣的流速注射20 mL生理鹽水。從開(kāi)始注射造影劑10 s起，于C4水平連續(xù)監(jiān)測(cè)掃描，每2 s掃描一次，當(dāng)發(fā)現(xiàn)C4水平頸總動(dòng)脈顯影達(dá)到肉眼所見(jiàn)的最亮層面，亮度開(kāi)始逐漸下降時(shí)停止掃描，利用設(shè)備自帶的測(cè)量軟件，測(cè)量C4水平頸總動(dòng)脈的峰值時(shí)間。(4)動(dòng)脈期掃描技術(shù)：先靜脈注射50 mL造影劑優(yōu)維顯，后連續(xù)注射40 mL生理鹽水，流速均為5 mL/s，根據(jù)小劑量監(jiān)測(cè)法測(cè)量的動(dòng)脈期峰值時(shí)間進(jìn)行動(dòng)脈期掃描。(5)圖像后處理：將動(dòng)脈期圖像、平掃圖像分別行0.625 mm薄層重建，并用薄層動(dòng)脈期圖像減去薄層平掃圖像，即可得出減影圖像，將減影圖像上傳至ADW4.6后處理工作站進(jìn)行圖像后處理，后處理技術(shù)主要包括容積再現(xiàn)、最大密度投影及多平面重建。

1.3 觀察指標(biāo) 采用Excel表格記錄研究對(duì)象主動(dòng)脈弓分支起源的位置及數(shù)量。

2 結(jié) 果

本研究的8 865例研究對(duì)象中，7 994例(90.17%)研究對(duì)象的主動(dòng)脈弓分支呈正常分支起源，主動(dòng)脈弓的正常分支起源從右向左分別為頭臂干(brachiocephalic trunk,BT)、左頸總動(dòng)脈(left common carotid artery, LCCA)、左鎖骨下動(dòng)脈(left subclavian artery,LSA)，見(jiàn)圖1-1。BT發(fā)出右頸總動(dòng)脈(right common carotid artery, RCCA)及右鎖骨下動(dòng)脈(right subclavian artery，RSA)，左側(cè)椎動(dòng)脈(left vertebral artery,LVA)及右側(cè)椎動(dòng)脈(right vertebral artery,RVA)分別起源于左鎖骨下動(dòng)脈、右鎖骨下動(dòng)脈。 871例(9.83%)研究對(duì)象的主動(dòng)脈弓分支起源異常，主要包括8種不同類型的起源異常，其中常見(jiàn)的3種變異是：(1)LVA、BT、LCCA、LSA均起源于主動(dòng)脈弓，共445例(5.02%)，見(jiàn)圖1-2；(2)BT和LCCA共干，且與LSA均起源于主動(dòng)脈弓，共263例(2.97%)，見(jiàn)圖1-3；(3)迷走右鎖骨下動(dòng)脈(aberrant right subclavian artery，ARSA)、RCCA、LCCA、LSA均起源于主動(dòng)脈弓，共126例(1.42%)，見(jiàn)圖1-4、圖1-5；其余少見(jiàn)分支起源異常具體見(jiàn)圖1-6至圖1-10，以及表1。

圖1 主動(dòng)脈弓分支正常及分支變異起源的CTA圖像

表1 8 865例研究對(duì)象的主動(dòng)脈分支情況

3 討 論

3.1 廣西百色市壯族人群主動(dòng)脈弓起源、發(fā)育異常特點(diǎn) 主動(dòng)脈是人體內(nèi)最重要的動(dòng)脈主干，起源于升主動(dòng)脈，然后向上由右向左弓狀形成主動(dòng)脈弓。主動(dòng)脈弓主要位于上縱隔內(nèi)，其有典型的分支模式，從右至左分別為BT、LCCA、LSA，這種分支模式普遍存在于80%～90%的個(gè)體中[5-6]。循環(huán)系統(tǒng)是在胚胎中最早建立的系統(tǒng)之一，主動(dòng)脈弓最初為腹側(cè)、背側(cè)兩對(duì)主動(dòng)脈，在發(fā)育過(guò)程中兩對(duì)主動(dòng)脈之間相互連接形成六對(duì)弓動(dòng)脈，第一、第二及第五對(duì)弓動(dòng)脈發(fā)育過(guò)程中逐漸萎縮，第三、第四及第六對(duì)弓動(dòng)脈得以保留，主動(dòng)脈第四個(gè)左弓將繼續(xù)發(fā)育成為主動(dòng)脈弓，但是其發(fā)展過(guò)程中經(jīng)歷許多變化，這可能是導(dǎo)致主動(dòng)脈弓血管多種解剖學(xué)變異的原因之一[7]。BT正常情況下發(fā)出RCCA及RSA，雙側(cè)椎動(dòng)脈分別起源于同側(cè)各自的鎖骨下動(dòng)脈。主動(dòng)脈弓分支變異并不少見(jiàn)，且在不同人群中的發(fā)生率不同(10%～20%)，變異類型種類較多，但其具體分型標(biāo)準(zhǔn)不一，目前普遍接受的分型標(biāo)準(zhǔn)為ABC分型，即A型為正常分支型，B型為BT與LCCA共干并共同起源于主動(dòng)脈弓，C型為L(zhǎng)VA直接起源于主動(dòng)脈弓[8-9]。本研究納入的8 865例廣西百色市壯族研究對(duì)象中，A型占90.17%，B型占2.97%，C型占5.02%。本研究結(jié)果顯示，C型是主動(dòng)脈弓分支變異中占比最多的類型，與其他文獻(xiàn)報(bào)告的結(jié)論不盡相同[3,5]，這可能與廣西百色市壯族人群及其基因表型差異有關(guān)。迷走鎖骨下動(dòng)脈在主動(dòng)脈弓分支變異中并不少見(jiàn)，主要包括ALSA和ARSA兩種，ALSA非常罕見(jiàn)，以往文獻(xiàn)[10]均為個(gè)例報(bào)告，多數(shù)合并右位主動(dòng)脈弓，本研究中也只有1例ALSA。ARSA是迷走鎖骨下動(dòng)脈最常見(jiàn)的類型，其在主動(dòng)脈起源異常中并不算多見(jiàn)，但本研究中發(fā)生ARSA 149例，占比1.68%，位居常見(jiàn)變異的第三位，發(fā)生率高于馮麗等[11]報(bào)告的結(jié)果，其變異是否與遺傳、民族、地區(qū)等因素有關(guān)還有待進(jìn)一步深入研究。

3.2 評(píng)估主動(dòng)脈弓分支變異的臨床價(jià)值 主動(dòng)脈弓分支起源異?？赡軙?huì)導(dǎo)致或出現(xiàn)不同的臨床癥狀。例如，LVA起源于主動(dòng)脈弓時(shí)，LVA近端缺乏頸椎橫突孔的保護(hù)，如遇撞擊則容易發(fā)生損傷，鄰近部位手術(shù)時(shí)易誤傷該血管。ARSA是主動(dòng)脈弓部的一種先天性血管畸形，一般無(wú)臨床癥狀，ARSA起源于T3、T4水平，走行在食管的后方，胃鏡檢查經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)食管近段后方外壓性壓跡，當(dāng)ARSA開(kāi)口部最大徑大于同層面主動(dòng)脈弓橫徑時(shí)定義為Kommerell憩室，Kommerell憩室臨床意義重大，隨著年齡的增長(zhǎng)或主動(dòng)脈粥樣硬化加重，Kommerell憩室逐漸增大后會(huì)對(duì)周圍食管產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致食管受壓變窄出現(xiàn)吞咽困難[12]。此外，有文獻(xiàn)報(bào)告ARSA與食管癌的發(fā)生有關(guān)[13]，其可能原因是ARSA走行在食管后方對(duì)食管造成壓迫，導(dǎo)致食管炎癥反應(yīng)，進(jìn)而引發(fā)食管惡變[14]。同時(shí)，ARSA起源異常常伴有右側(cè)喉返神經(jīng)位置的異常，手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量避免損傷。目前血管內(nèi)介入治療廣泛應(yīng)用于臨床，特別是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層等介入治療，主動(dòng)脈弓是上述介入手術(shù)的必經(jīng)之路，有研究表明，主動(dòng)脈分支變異時(shí)行介入治療的成功率低于主動(dòng)脈弓正常分支者[15]，如果手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前能掌握主動(dòng)脈弓分支的變異情況，就可以有針對(duì)性地選擇支架及造影導(dǎo)管，減少不必要的操作，增加手術(shù)成功率。

3.3 頭頸部CTA的優(yōu)勢(shì) 相比于DSA，頭頸部CTA診斷頭頸部血管病變具有無(wú)創(chuàng)性；256排Revolution螺旋CT的掃描速度快，3 s就能完成頭頸部CTA的聯(lián)合掃描，圖像減影效果好，能完全去除骨骼的干擾，還可以進(jìn)行多方位、多角度、多種后處理技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，可對(duì)主動(dòng)脈弓分支變異及周圍結(jié)構(gòu)改變清晰顯影，有助于疾病的診斷及臨床手術(shù)方式的選擇。

總之，廣西百色市壯族人群主動(dòng)脈弓分支變異具有獨(dú)特性，以LVA直接起源于主動(dòng)脈弓最常見(jiàn)，其次為BT與LCCA共干并起源于主動(dòng)脈弓。明確主動(dòng)脈弓分支變異情況對(duì)外科手術(shù)及血管內(nèi)介入治療具有較大的指導(dǎo)意義。